PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PANINGGARAN
Jln. Raya Paninggaran Telp. ( 0285 ) 521129

SURAT – KETERANGAN
No.800 / /X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CISWANTO
NIP. : 19641102 198703 1 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, ( III/d )
Jabatan : Kasubag Tata Usaha Puskesmas Perawatan
Paninggaran Kab. Pekalongan

Menerangkan bahwa :

Nama : Teguh Anggoro, S,Kep.

NIP : 19770803 200701 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Perawat Puskesmas Perawatan Paninggaran.

Saudara tersebut di atas tidak bisa mengikuti Praktek Kuliah di Rumah Sakit
Bendan. Dari tgl, 9 s/d 11 Oktober 2017. Dalam rangka Akreditasi Puskesmas tahun
2017.di Puskesmas Perawatan Paninggaran.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Paninggaran, 05 Oktober 2017

A.n.Kepala Puskesmas Perawatan Paninggaran
Kab. Pekalongan
Kasubag Tata Usaha

CISWANTO
NIP. 19641102 198703 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN

Jln. Rinjani No 2 Kajen

SURAT – DISPENSASI
No. 800 / 20 /X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Sumedi SKM

NIP. : 19610601199210 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, ( III/d )
Jabatan : Kasi Yankes
Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

Memberikan Dispensasi kepada :

Nama : Sudanisih
NIP : 19690718 19890301 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, ( III/d )
Jabatan : Bidan

Saudara tersebut di atas tidak bisa mengikuti Kuliah di UNIMUS ,

Pada tanggal 20 Oktober 2017. Dalam rangka Pendampingan Akreditasi Puskesmas
tahun 2017di Puskesmas Perawatan Paninggaran.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kajen , 20 Oktober 2017

A.n.Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pekalongan
Kepala Seksi Yankes

Bambang Sumedi SKM

NIP. 19610601199210 1 001