PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNG BINTANG
JL.BUDI SANTOSO NO. 1 JATIBARU TANJUNG BINTANG LAMPUNG SELATAN 35361
TELEPON 081271122122
E-mail : puskesmasritb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 008 / IV.03 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HABIL, SKM
NIP : 19711220 199203 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang
Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIYAN PERMATASARI, A.Md.KL
NIP : 19891122 201902 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Sanitarian Terampil

Terhitung mulai tanggal 01 April 2020 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Sanitarian UPT
Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten Lampung Selatan.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan seperlunya.

DITETAPKAN DI : TANJUNG BINTANG

PADA TANGGAL : 03 JANUARI 2022

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RI TANJUNG BINTANG

HABIL, SKM
Penata Tk I
NIP. 19711220 199203 1 004

Tembusan :
1. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Kab. Lam – Sel.
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNG BINTANG
JL.BUDI SANTOSO NO. 1 JATIBARU TANJUNG BINTANG LAMPUNG SELATAN 35361
TELEPON 081271122122
E-mail : puskesmasritb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 445 / 007 / IV.03 / I /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HABIL, SKM
NIP : 19711220 199203 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang
Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIYAN PERMATASARI, A.Md.KL
NIP : 19891122 201902 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Sanitarian Terampil

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821/215/V.05/2021 Tanggal 08

Maret 2021 telah menduduki jabatan Sanitarian Terampil UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung
Bintang Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten Lampung Selatan dan berhak menerima tunjangan
fungsional sebesar Rp. 240.000,- ( Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ) terhitung mulai tanggal 08
Maret 2021

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut

DITETAPKAN DI : TANJUNG BINTANG

PADA TANGGAL : 03 JANUARI 2022

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RI TANJUNG BINTANG

HABIL, SKM
Penata Tk I
NIP. 19711220 199203 1 004