NO PUSKESMAS

1 Bakauheni

2 Penengahan

3 Palas

4 Bumi Daya

5 Tanjung Bintang

6 Ketapang

7 Kesimpulan
I PEMENUHAN SUMBER DAYA

Bakauheni Penengahan

ELEMEN
NO KRITERIA SKORING

ASSESMENT

ASSESMENT
NILAI HASIL

NILAI HASIL
PENILAIAN

NILAI SELF

NILAI SELF

VALIDASI
VALIDASI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80%
standar bangunan standar bangunan 10
Puskesmas Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK 60 % s.d. < 80 %
dan sudah divalidasi pada 5
saat pembinaan
< 60%
0

2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80%

standar prasarana standar prasarana 10
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK 60 % s.d. < 80 %
dan sudah divalidasi pada 5
saat pembinaan
< 60%
0

3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80%

standar peralatan standar peralatan 10
Puskesmas Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK 60 % s.d. < 80 %
dan sudah divalidasi pada 5
saat pembinaan
< 60%
0

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat (100%) sesuai

Puskesmas sesuai dengan RKO tersedia di Puskesmas 10
RKO
80% - <100% obat di RKO
tersedia di Puskesmas 5

< 80 % obat di RKO tersedia di

Puskesmas 0

5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3 dokumen

Ketersediaan Obat dilakukan untuk 10
mencegah/mengatasi
kekosongan atau Tersedia dua dokumen
kekurangan obat di 5
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: 1. Hanya tersedia satu dokumen
SOP Pengendalian atau tidak ada dokumen
Ketersediaan 2. Dokumen tersedia
Perencanaan Kebutuhan
Obat 3. Dokumen mutasi 0
obat/distribusi obat

6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehatan Puskesmas 10

sumber daya kesehatan Puskesmas sesuai ABK
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis
beban kerja (Permenkes 33
tahun 2015 tentang SDM Kesehatan Puskesmas 5
Analisis Beban Kerja SDM sesuai standar minimal tetapi
Kesehatan) Standar tidak sesuai ABK
minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun 2019 SDM Kesehatan Puskesmas 0
tentang Puskesmas tidak sesuai ABK dan standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi Sisrute tersedia dan 10
Rujukan terintegrasi sudah dimanfaatkan secara rutin (>50
Terintegrasi diterapkan ditandai kasus pertahun)
(Sisrute) dengan: pemanfaatan
Aplikasi Sisrute dalam Aplikasi Sisrute telah tersedia 5
proses rujukan pasien ke tetapi frekuensi
FKRTL atau ke FKTP pemanfaatannya rendah (< 50
lainnya kasus per tahun)

Aplikasi Sisrute belum tersedia 0

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan dan pelaporan 10

Sistem Informasi Puskesmas telah dilakukan sesuai ketentuan dan
Puskesmas diterapkan dengan baik di tepat waktu
Puskesmas ditandai
dengan: adanya Pencatatan dan pelaporan 5
pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai ketentuan
Puskesmas dalam bentuk tetapi tidak tepat waktu
elektronik atau non
elektronik sesuai dengan Pencatatan dan pelaporan tidak 0
ketentuan yang berlaku. dilakukan sesuai dengan
(Permenkes 31 tahun 2019 ketentuan
tentang Sistem Informasi
Puskesmas)

SKOR MAKSIMAL 80 0 0 0 0
NILAI SELF
ASSESMENT

Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PERENCANAAN PUSKESMAS

Bakauheni Penengahan

ELEMEN

ASSESMENT

ASSESMENT
NILAI HASIL

NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING

NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI

VALIDASI
PENILAIAN

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK tahun 10

Puskesmas Rencana Pelaksanaan berjalan (N)
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun
analisis masalah berjalan. Tahun berjalan Tidak ada dokumen 0
kesehatan untuk akan disebut sebagai perencanaan
memenuhi tahun N.
kebutuhan &
harapan
masyarakat:
b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan penyesuaian 10

penyesuaian Rencana kegiatan secara keseluruhan
Usulan Kegiatan (RUK) dari RUK tahun N menjadi RPK
tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan
tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
ketersediaan sumber daya dialokasikan untuk Puskesmas
yang dialokasikan untuk (APBN, APBD, Dana Kapitasi,
Puskesmas (APBN, APBD, dana lain)
Dana Kapitasi, dana lain),
jika terdapat
ketidaksesuaian antara Tidak semua kegiatan di RUK 5
usulan anggaran dengan tahun N yang disesuaikan
anggaran yang diterima menjadi RPK tahun N
oleh Puskesmas

Tidak dilakukan penyesuaian 0

RUK tahun N menjadi RPK
tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada kaitan
antara RUK tahun N dengan
RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara RPK disusun secara rinci 10

rinci (Januari s.d (Januari s.d Desember),
Desember) berdasarkan berdasarkan usulan program
usulan pengelola program dengan memperhatikan kondisi
dengan memperhatikan dan situasi lokal (contoh: bulan
kondisi dan situasi lokal puasa, musim, dan lain-lain)
(contoh: bulan puasa,
musim, dll)

RPK disusun secara rinci 5

(Januari s.d Desember), tidak
berdasarkan usulan pengelola
program
Tidak disusun RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft RKA tahun (N) 10
tahun (N) diserahkan diserahkan Puskesmas ke
Puskesmas ke Dinkes Dinkes Kab/Kota untuk
Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan
mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA secara
rincian anggaran RKA tepat waktu

Hanya RPK, atau hanya draft 5

RKA tahun N, yang diserahkan
ke Dinkes Kab/Kota
 RPK dan draft RKA tahun (N) 0
tidak diserahkan Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota

c. Puskesmas mempunyai Puskesmas menyusun dokumen 10

RUK tahun mendatang. RUK tahun mendatang (N+1) 10
Tahun mendatang akan
dilambangkan dengan
N+1.
Puskesmas tidak menyusun 0
dokumen RUK tahun
mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK

d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis masalah 10

masalah kesehatan kesehatan masyarakat dari data
masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program
Puskesmas (profil, Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga,
dengan Pendekatan pencapaian program, SMD, dll),
Keluarga, pencapaian dengan memperhatikan hasil
program, SMD,dll), dengan Penilaian Kinerja Puskesmas
memperhatikan hasil tahun sebelumnya
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.

Ada hasil analisis masalah 5

kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD, dll),
tetapi tidak memperhatikan
hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya

Tidak ada hasil analisis 0

masalah kesehatan masyarakat
di Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
Ada umpan Survei
melakukan balik hasil
Mawas Ada umpan balik ke masyarakat 10
analisis
Diri, masalah berupa hasil analisis masalah;
kesehatan kepada masyarakat sadar pada
masyarakat, untuk masalah kesehatannya yang
menyadarkan masyarakat dibuktikan dengan adanya
tentang adanya masalah informasi penggerakkan sumber
di lingkungannya yang daya di masyarakat untuk
perlu diatasi, termasuk mengatasi masalah kesehatan
oleh masyarakat secara yang dibuktikan dengan
mandiri, dengan dokumen fisik (pemberitahuan,
memperhatikan laporan,foto, dll)
ketersediaan sumber daya
dan potensi sumber daya
di masyarakat yang dapat
digerakkan
 dan potensi sumber daya
di masyarakat yang dapat
digerakkan

Ada umpan balik ke masyarakat

berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
7 Tidak ada umpan balik ke 0
masyarakat
Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil wawancara, 10
wawancara yang sesuai dengan kriteria
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan
kuesioner yang disusun Ada tabulasi hasil wawancara, 5
masyarakat, untuk tetapi tidak sesuai dengan
mendapatkan umpan balik kriteria menggunakan
masyarakat tentang kuesioner yang disusun
pelayanan Puskesmas dan masyarakat dan atau tidak
hal yang perlu diperbaiki, mendapat umpan balik
termasuk harapan dan masyarakat
permintaan masyarakat
dalam hidup sehat

Tidak ada tabulasi hasil 0

wawancara

Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD yang dibahas 10

SMD dalam forum MMD, dalam forum MMD, dan hasil
sebagai bahan yg akan MMD yang membutuhkan
diusulkan dlm pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/ Musrenbang Desa/Kelurahan
Kelurahan;

Ada hasil SMD yang dibahas 5

dalam forum MMD, tetapi hasil
MMD yang membutuhkan
pembiayaan tidak diusulkan
dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak dibahas dalam 0

forum MMD atau forum MMD
tidak dilaksanakan

d.3 Ada penyelarasan Ada penyelarasan antara hasil 10

antara hasil MMD dengan MMD dengan perencanaan
perencanaan Puskesmas Puskesmas dibuktikan dengan
dibuktikan dengan draft draft RUK
RUK

Ada penyelarasan antara hasil 5

MMD dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi tidak
seluruhnya/ penyelerasan tidak
menyeluruh

Tidak ada penyelarasan antara 0

hasil MMD dengan perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita Acara/Laporan hasil 10
Acara/Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
Musrenbang yang dilaporkan ke Kepala
Desa/Kelurahan yang Puskesmas
dilaporkan ke Kepala
Puskesmas

Ada Berita Acara/Laporan hasil 5

Musrenbang Desa/Kelurahan,
tetapi belum dilaporkan ke
Kepala Puskesmas

Tidak ada Berita Acara/Laporan 0

hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan

d.5 Laporan penanggung Ada laporan penanggung jawab 10

jawab daerah binaan daerah binaan ke Kepala
dilaporkan ke kepala Puskesmas, dan diteruskan ke
Puskesmas dan penanggung jawab program
diteruskan ke penanggung untuk diolah dan dianalisis.
jawab program untuk Hasil analisis dibahas dalam
diolah dan dilakukan lokakarya mini bulanan rutin
analisis. Hasil analisis untuk keterpaduan lintas
dibahas dalam lokakarya program dalam usulan kegiatan
mini bulanan rutin untuk Puskesmas
keterpaduan lintas
program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab 5
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak
diteruskan ke penanggung
jawab program untuk diolah
dan dianalisis dan/atau tidak
dibahas dalam lokakarya mini
bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi 0

laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan lokakarya mini 10
mini bulanan kedua, yang bulanan kedua, yang menjadi
menjadi bahan masukan bahan masukan dalam
dalam melengkapi melengkapi rancangan RUK
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
Puskesmas tahun (N+1), kegiatan yang terpadu Lintas
dengan kegiatan yang Program , dan dijadikan bahan
terpadu lintas program, lokakarya mini lintas sektor
dan dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor pertama

Ada laporan lokakarya mini 5

bulanan kedua, tidak menjadi
bahan masukan dalam
melengkapi RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan
lintas program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada laporan lokakarya 0

mini bulanan kedua

d.7 Dalam lokakarya mini Ada pembahasan dengan lintas 10

lintas sektor pertama, ada sektor dan mendapatkan
pembahasan dengan lintas dukungan penyelesaian
sektor untuk masalah
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali
kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
 sektor untuk
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, Ada pembahasan dengan lintas 5
dibuktikan dengan sektor, tetapi tidak
dokumen hasil rapat dan mendapatkan dukungan
notulen. penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan 0
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil lokakarya mini lintas 10
lintas sektor pertama sektor pertama yang dibahas
dibahas dlm Musrenbang dalam Musrenbang Kecamatan
Kecamatan.

hasil lokakarya mini lintas 0

sektor pertama yang dibahas
dalam Musrenbang Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun (N+1) 10

hasil kesepakatan dalam diserahkan ke dinas kab/kota
Musrenbangmat sebelum musrenbangkab,
diserahkan ke Dinkes selengkapnya dengan kerangka
Kab/Kota sebelum acuan kegiatan
Musrenbangkab
selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan Draft RUK diserahkan ke 5
Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah
musrenbangkab dan atau
diserahkan tanpa adanya
Kerangka Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke 0

dinkes kab/kota

d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 10
disesuaikan dengan saran 1) setelah mendapat saran
Dinkes Kab/kota dan hasil Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang pembahasan Musrenbang
Kab/kota, sebagai Kab/Kota
perbaikan draft RUK.

Tidak seluruhnya direvisi 5

sekalipun ada saran dari
Dinkes Kab/kota

Tidak merevisi sama 0

sekali/Tidak mendapatkan
saran dari dinkes kab/kota

2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua rangkaian (a.1 s.d 10
RPK dan RUK untuk menunjang upaya a.5) terpenuhi dalam setiap
secara garis besar Puskesmas yang terdiri pelaksanaan upaya Puskesmas
mencakup dari:
kegiatan UKM,
UKP, dan
ditunjang dengan a.1 Terpenuhinya sarana, Bila salah satu dari 5 rangkaian 5
sumber daya yang prasarana, alat kesehatan, tidak terpenuhi
optimal tenaga (sumber daya
manusia), anggaran,
sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5 rangkaian tidak 0

sumber daya secara efisien terpenuhi lebih dari 1 (satu)
untuk mencapai target
kinerja & mutu
Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas

b. Ada upaya menuju Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d 10

tercapainya derajat b.7) terpenuhi dalam setiap
kesehatan masyarakat di pelaksanaan upaya Puskesmas
seluruh wilayah kerja yang
ditandai dengan:

Bila 1 atau 2 unsur tidak 5

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

Bila lebih dari 2 unsur tidak 0

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses

semua sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan

potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan

masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan

kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) 10

memenuhi semua unsur terpenuhi dalam setiap
kegiatan sebagai berikut pelaksanaan upaya Puskesmas,

Bila 1 atau 2 unsur tidak 5

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

Bila lebih dari 2 unsur tidak 0

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
 c.1 peningkatan kinerja &
mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko

c.3 pencegahan dan

penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan individu
untuk hidup sehat
mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi berdasarkan 10

Puskesmas berdasarkan ABK dan peta ABK dan peta jabatan
terdokumentasika jabatan
n dalam RUK dan Dibuat formasi, tetapi tidak 5
RPK juga berdasarkan ABK atau peta
mencakup jabatan
pengelolaan
Tidak dibuat formasi 0
sumber daya
b. Perencanaan Ada Perencanaan Kebutuhan 10
Kebutuhan SDM SDM Kesehatan sesuai dengan
Kesehatan sesuai dengan ABK
ABK dibuktikan dalam
bentuk dokumen Ada Perencanaan kebutuhan, 5
tidak sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana penambahan 0

tenaga kesehatan

c. Ada upaya penambahan

terkait sumber daya,
terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang Ada perencanaan kebutuhan 10

dilakukan Puskesmas peralatan Puskesmas, sesuai
terhadap hasil dokumen persyaratan
perencanaan kebutuhan Tidak ada perencanaan
SDM Kesehatan yang telah kebutuhan peralatan
disusun (baik usulan Puskesmas
penambahan atau
redistribusi tenaga)

Ada perencanaan kebutuhan 5

peralatan Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan

Tidak ada perencanaan 0

kebutuhan peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen tindak lanjut 10
dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan tidak ada dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut

c.4 Perencanaan Ada perencanaan kebutuhan 10

kebutuhan sarana sarana prasarana Puskesmas,
prasarana Puskesmas sesuai persyaratan
sesuai persyaratan di PMK
43 tahun 2019, PMK 31
tahun 2018 (memuat
penilaian kondisi sarana
prasarana)
 kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas
sesuai persyaratan di PMK
43 tahun 2019, PMK 31
tahun 2018 (memuat
Ada perencanaan kebutuhan 5
penilaian kondisi sarana
sarana prasarana Puskesmas,
prasarana)
tidak sesuai persyaratan

Tidak ada perencanaan 0

kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen tindak lanjut 10
dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada dokumen tindak 0
prasarana Puskesmas lanjut
sesuai rencana yang
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas 10
dapat membiayai semua terpenuhi anggarannya
kebutuhan Puskesmas

60% s.d. < 80% kebutuhan 5

Puskesmas terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas 0
terpenuhi anggarannya

c.7 usulan pengadaan, ada dokumen usulan 10

perbaikan atau pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem pengembangan perangkat
informasi kesehatan sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat dan/atau teknologi tepat guna
guna

tidak ada dokumen usulan 0

pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat
sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

NILAI SELF
ASSESMENT

Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
III PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN

1 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas

2 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai jadwal
yang jelas dan disosialisasikan
ke sasaran

3 Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan dukungan dari
lintas program, lintas sektor
dan masyarakat sasaran di
Puskesmas

4 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dimonitor oleh
Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab terkait

5 Terdapat upaya Puskesmas

untuk memperoleh masukan
dari pelanggan/sasaran
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
 6 Terdapat upaya perbaikan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas
terhadap masalah pelayanan yg
dianggap penting atau prioritas
untuk diperbaiki berdasarkan
masukan pengguna layanan/
pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota

SKOR MAKSIMAL

7
8
PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

KRITERIA SKORING

Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan Puskesmas: * Memenuhi semua kriteria nilai
• Kebijakan, 10
• Manual Mutu * Memenuhi sebagian kriteria
• RUK atau rencana strategis 5 Tahunan nilai 5
• PTP (RUK dan RPK) tahunan * Tidak ada memenuhi kriteria
• Pedoman/Panduan nilai 0
• KAK
• SOP
• Pengendalian Dokumen
• Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas apakah lengkap dan isinya
relevan.

1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas * Memenuhi semua kriteria nilai

2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: 10
* Memenuhi sebagian kriteria
• Lintas program dengan bukti adanya dokumen nilai 5
kesepakatan keterpaduan lintas program * Tidak ada memenuhi kriteria
• Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan pemecahan masalah nilai 0
yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas
• Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: * Memenuhi semua kriteria nilai
10
• Lintas program dengan bukti adanya * Memenuhi sebagian kriteria
kesepakatan keterpaduan lintas program nilai 5
• Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan pemecahan masalah yang * Tidak ada memenuhi kriteria
penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas nilai 0
• Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas * Memenuhi semua kriteria nilai
dan penanggung jawab terkait. 10
2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan rumusan rencana tindak * Memenuhi sebagian kriteria
lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung jawab terkait, yang dilihat dari laporan nilai 5
lokakarya mini * Tidak ada memenuhi kriteria
nilai 0

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan balik dari * Memenuhi semua kriteria nilai
masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu 10
1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll * Memenuhi sebagian kriteria
2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang nilai 5
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan * Tidak ada memenuhi kriteria
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk nilai 0
menampung keluhan, masukan, harapan dan permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan kepuasan pelayanan.
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh * Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas untuk memperbaiki/meningkatkan kinerja/kualitas dan mengurangi 10
risiko/potensi risiko akibat kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan * Memenuhi sebagian kriteria
memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen acuan, nilai 5
perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi. * Tidak ada memenuhi kriteria
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan relevan dengan urutan prioritas nilai 0
perma-salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan hasil pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab program sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL

Bakauheni
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Penengahan

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT
Palas

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
IV PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Bakauheni

ELEMEN

ASSESMENT
NO KRITERIA SKORING

NILAI SELF
PENILAIAN

1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas * Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91%
penilaian kinerja terdiri dari hasil pencapaian pelaksanaan dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 nilai
Puskesmas Pelayanan Kesehatan dan Manajemen 10
Puskesmas * Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%,
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk hasil manajemen ≥ 8,5 atau aspek
kategori baik bila tingkat pencapaian pelayanan kesehatan ≥ 91% dan hasil
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan manajemen < 8,5 nilai 5
> 91% dan cakupan hasil manajemen ≥ * Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%,
8,5 hasil manajemen < 8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota
Puskesmas melakukan verifikasi dan memberikan
diverifikasi dan umpan balik terhadap penilaian kinerja
diberikan umpan Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap
balik (feedback) akhir tahun berjalan atau pada awal
tahun berikutnya
* Bila terdapat umpan balik secara tertulis
dan tepat waktu, nilai 10
* Bila terdapat umpan balik secara tertulis
tetapi tidak tepat waktu, nilai 5
* Bila tidak terdapat umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20
6

8
NILAI HASIL

kauheni
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Penengahan
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT
Palas

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Bakauheni Penengahan

ASSESMENT
ASSESMENT

NILAI HASIL
NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI

VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran * Memenuhi semua kriteria nilai
pengukuran indikator mutu secara 10
indikator mutu periodik sesuai dengan * Memenuhi sebagian kriteria
ketentuan yang ditetapkan nilai 5
oleh kepala Puskesmas. * Tidak ada memenuhi kriteria
nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana * Memenuhi semua kriteria nilai

internal audit (audit plan) 10
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit * Memenuhi sebagian kriteria
memantau mutu dan internal sesuai rencana nilai 5
kinerja puskesmas 3. Dilaksanakan tindak * Tidak ada memenuhi kriteria
lanjut audit internal nilai 0
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit internal

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal * Memenuhi semua kriteria nilai

(pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan 10
manajemen), sebagai manajemen * Memenuhi sebagian kriteria
wadah untuk 2. Dilaksanakan nilai 5
evaluasi minimal pertemuan tinjauan * Tidak ada memenuhi kriteria
setiap semester manajemen nilai 0
3. Dilakukan tindak lanjut
pertemuan tinjauan
manajemen

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS * Memenuhi semua kriteria nilai

(Perencanaan berdasarkan rekomendasi 10
Program Strategi) survey akreditasi * Memenuhi sebagian kriteria
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
upaya perbaikan dan lanjut PPS yang sudah * Tidak ada memenuhi kriteria
peningkatan mutu disusun nilai 0
secara 3. Dilakukan evaluasi
berkesinambungan tindak lanjut PPS

5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat * Memenuhi semua kriteria nilai

Insiden Keselamatan waktu 10
Pasien 2. Semua kasus * Laporan tepat waktu tetapi
dilaporkan kasus yang dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
* Tidak ada pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50
6

8
NILAI SELF
ASSESMENT

Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Bakauheni Penengahan

ASSESMENT
ASSESMENT

NILAI HASIL
NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI

VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,
cuci tangan dan melaksanakan sesuai nilai 10
tersedia sarana dengan SOP. * Dilaksanakan tidak sesuai
prasarana cuci Minta petugas SOP, nilai 5
tangan simulasikan: * Tidak ada SOP, nilai 0
• Memenuhi standar
• Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,
(sarung tangan, melaksanakan sesuai nilai 10
masker, sepatu boot, dengan SOP. * Dilaksanakan tidak sesuai
apron, kaca Lihat pelaksanaan SOP, nilai 5
mata/google, dll) terutama: * Tidak ada SOP, nilai 0
ketika melakukan • di unit Laboratorium,
tindakan/kegiatan • Ruang Persalinan,
tertentu • Ruang Tindakan,
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai nilai 10
kesehatan dengan SOP. * Dilaksanakan tidak sesuai
Lihat proses sterilisasi alat SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi * Ada laporan IKL dan

kesehatan Kesehatan Lingkungan rekomendasi ditindaklanjuti,
lingkungan (IKL) Puskesmas nilai 10
(dilakukan minimal * Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
-* Tidak ada laporan, nilai 0

5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana * Memenuhi semua kriteria,

Medis (termasuk pengelolaan limbah medis nilai 10
dalam IKL) di Puskesmas * Memenuhi sebagian kriteria
1. Ada pemilahan limbah (1,3,5) nilai 5
medis dan non medis * Tidak memenuhi semua
kriteria, nilai 0

2. Limbah dimasukkan ke
warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3
berizin
 6 Perlindungan Lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada nilai 10
a. Tata laksana kebijakan dan SOP dan * Dilaksanakan tidak sesuai
pajanan lainnya SOP, nilai 5
b. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau * Tidak ada SOP, nilai 0
pajanan bahan tidak
infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,

1. Ada Kebijakan, SOP, nilai 10
lainnya, untuk * Dilaksanakan tidak sesuai
memisahkan pasien SOP, nilai 5
infeksius dengan pasien * Tidak ada SOP, nilai 0
non infeksius, misal ruang
TB, ruang isolasi untuk
rawat inap
2. Dilaksanakan atau
tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,

• Ada kebijakan, SOP nilai 10
edukasi etika batuk * Dilaksanakan tidak sesuai
• Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan * Dilaksanakan sesuai SOP,

yang aman melaksanakan sesuai nilai 10
dengan SOP * Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,

transmisi melalui melaksanakan sesuai nilai 10
kontak dengan SOP * Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,

transmisi melalui melaksanakan sesuai nilai 10
droplet dengan SOP * Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan * Dilaksanakan sesuai SOP,

transmisi melalui melaksanakan sesuai nilai 10
udara (air-borne dengan SOP * Dilaksanakan tidak sesuai
precautions) SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30

SKOR TOTAL 120

6

8
NILAI SELF
ASSESMENT

Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
VII PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

Bakauheni Penengahan

ASSESMENT
ASSESMENT

NILAI HASIL
NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI

VALIDASI
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan * Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10
SKDR SKDR kumulatif dari * Kelengkapan antara 60% s.d.
minggu ke-1 sampai < 80%, nilai 5
dengan minggu berjalan. * Kelengkapan < 60%, nilai 0
Koordinasi dengan tenaga
surveilans
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan * Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10

SKDR SKDR kumulatif dari * Kelengkapan antara 60% s.d.
minggu ke-1 sampai < 80%, nilai 5
dengan minggu berjalan. * Kelengkapan < 60%, nilai 0
Koordinasi dengan tenaga
surveilans
kabupaten/kota untuk
3 Analisa trend melihat ke sistem
Grafik trend SKDR
mingguan * Ada, nilai 10
mingguan penyakit beberapa penyakit * Tidak ada, nilai 0
potensial KLB potensial KLB di
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30
6

8
NILAI SELF
ASSESMENT

Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Bumi Daya
PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
VIII CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

Bakauheni Penengahan Palas

ASSESMENT

ASSESMENT

ASSESMENT
NILAI HASIL

NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

NILAI SELF
NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI
VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai a. Tersedia regulasi internal program pelayanan antenatal Ya=25% Penjumlahan
standar. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
yang mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 nilainya 10
selama kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu 1 evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai 60% s.d.
kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan < 80% nilainya 5
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan % ibu hamil - Tercapai < 60%
2 kali pada trimester ke-3
sesuai standar. mendapat-kan nilainya 0
(Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal pelayanan
sesuai standar dibagi dengan jumlah ibu hamil yang ada di antenatal
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) sesuai standar
dikali 50%

2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru Ya=25% Penjumlahan
esensial. lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 nilainya 10
pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi evaluasi-tindaklanjut) - Tercapai 60% s.d.
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 < 80% nilainya 5
hari) terdiri dari: - Tercapai < 60%
● Saat lahir (0-6 jam) nilainya 0
1) Perawatan neonatal 0-30 detik
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit 3) Perawatan
neonatal 90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari)
 esensial. kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan nilainya 10
pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi - Tercapai 60% s.d.
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 < 80% nilainya 5
hari) terdiri dari: c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru - Tercapai < 60%
● Saat lahir (0-6 jam) neonatal esensial sesuai standar. lahir nilainya 0
1) Perawatan neonatal 0-30 detik (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan mendapatkan
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit 3) Perawatan neonatal esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi pelayanan
neonatal 90 menit – 6 jam baru lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali neonatal
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) 100%) esensial sesuai
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam) standar dikali
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari) 50%
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai standar. a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru Ya=25% Penjumlahan
DO: lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai - Tercapai ≥ 80%
standar meliputi: nilainya 10
1) Menjaga bayi tetap hangat - Tercapai 60% s.d.
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika perlu) < 80% nilainya 5
3) Keringkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai < 60%
4) Memantau tanda bahaya (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 nilainya 0
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi evaluasi-tindak lanjut)
apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah Inisiasi c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru
Menyusu Dini sesuai standar. lahir
8) Memberikan salep mata antibiotika pada kedua mata (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan mendapatkan
9) Melakukan pemeriksaan fisis sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang pelayanan
10) Memberi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) neonatal
esensial sesuai
standar dikali
50%

B. IMUNSASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap. a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar Ya=25% Penjumlahan
DO: lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
• Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi dasar - Tercapai ≥ 80%
lengkap adalah jumlah bayi yang telah berusia 9-11 nilainya 10
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun - Tercapai 60% s.d.
telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap meliputi: < 80% nilainya 5
1) Hb0 1 kali b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai < 60%
2) BCG 1 kali (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 nilainya 0
3) Polio tetes 4 kali 4) DPT-HB-HIB 3 kali evaluasi-tindak lanjut)
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi
berdasarkan jenis antigen pada kohort bayi dan atau c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi dasar % bayi
buku KIA di setiap tempat pelayanan imunisasi lengkap. mendapat-kan
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll) (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi dasar imunisasi dasar
lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1 lengkap dikali
tahun dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 50%

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai a. Tersedia regulasi internal program penanganan balita gizi Ya=25% Penjumlahan
standar di Puskesmas buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD dan nilainya 10
atau dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun - Tercapai 60% s.d.
rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan atau b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% < 80% nilainya 5
masyarakat sesuai dengan standar Tata Laksana Gizi (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 - Tercapai < 60%
Buruk (TAGB) evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0

c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan % balita gizi

penanganan sesuai standar. buruk yang
(Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan mendapatkan
penanganan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas penanganan
dibagi jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan sesuai standar
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) dikali 50%
 D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan kesehatan a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan
sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Orang terduga TBC adalah orang yang kontak erat nilainya 10
dengan penderita TBC dan atau yang menunjukkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60% s.d.
gejala batuk ≥ 2 minggu diserta dengan gejala lainnya. (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 < 80% nilainya 5
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar meliputi: evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan gejala dan nilainya 0
tanda
2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan % orang
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan kesehatan sesuai standar. terduga TBC
(Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan mendapatkan
penunjang dibagi jumlah orang terduga TBC dalam kurun pelayanan
waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) sesuai standar
dikali 50%

2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah nilainya 10
- Tercapai 60% s.d.
< 80% nilainya 5
• - Tercapai < 60%
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang nilainya 0
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0
1) Ibu hamil evaluasi-tindak lanjut)
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan

• Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV
 4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV % orang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dengan risiko
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang terinfeksi HIV
• Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi jumlah mendapatkan
orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 tahun di pelayanan
meliputi:
wilayah kerja kesehatan
1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
sesuai standar
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV
dikali 50%

3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Hepatitis Ya=25% Penjumlahan
DO: B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Hamil - Tercapai ≥ 80%
sesuai standar meliputi: nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan - Tercapai 60% s.d.
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0
Hepatitis B < 80% nilainya 5
evaluasi-tindaklanjut)
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat - Tercapai < 60%
HbSAg c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan % ibu hamil nilainya 0
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama Hepatitis B. yang dilakukan
kehamilan di fasilitas pelayanan kesehatan (Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan pemeriksaan
Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 Hepatitis B
tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) dikali 50%

4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan
kesehatan jiwa sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% nilainya 10
bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 - Tercapai 60% s.d.
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan evaluasi-tindak lanjut) < 80% nilainya 5
status mental dan wawancara c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan % ODGJ berat - Tercapai < 60%
2) Edukasi kepatuhan minum obat kesehatan jiwa sesuai standar. yang nilainya 0
3) Rujukan jika diperlukan (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang mendapatkan
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar pelayanan
dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah ODGJ berat kesehatan jiwa
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100) sesuai standar
dikali 50%
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM (SK, Ya=25% Penjumlahan
terpadu (PANDU) di Puskesmas. SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
• Skrining faktor resiko PTM adalah skrining yang b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% nilainya 10
dilakukan minimal 1 kali setahun meliputi: o (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 - Tercapai 60% s.d.
pengukuran TB, BB, Lingkar Perut evaluasi-tindaklanjut) < 80% nilainya 5
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah, anamnesa - Tercapai < 60%
perilaku beresiko (merokok) c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan % orang usia ≥ nilainya 0
o penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. 15 tahun, yang
• Membina Posbindu di wilayah kerjanya (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan mendapatkan
• Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi: pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah pelayanan
o Penanganan sesuai standard orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali terpadu
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM) 100%). (PANDU) di
o memberikan penyuLuhan Kesehatan Puskesmas
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika diperlukan sesuai standar
dikali 50%

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker Ya=25% Penjumlahan
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan Tidak=0 kriteria a, b dan c
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker payudara SADANIS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
dengan SADANIS. nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d.
• Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% < 80% nilainya 5
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 - Tercapai < 60%
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
dan kanker payudara dengan SADANIS
• Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
• Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP
atau merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP
 DO: - Tercapai 60% s.d.
• Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah < 80% nilainya 5
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan - Tercapai < 60%
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA nilainya 0
dan kanker payudara dengan SADANIS c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah % wanita usia
• Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih menikah atau berhubungan seksual yang melakukan 30 – 50 tahun
• Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker yang sudah
atau merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi payudara dengan SADANIS. menikah atau
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah berhubungan
ditangani di FKTP atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini seksual yang
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker payudara melakukan
dengan SADANIS dibagi jumlah wanita usia 30 – 50 tahun deteksi dini
di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%. kanker leher
rahim dengan
IVA dan kanker
payudara
dengan
SADANIS dikali
50%

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan
pelayanan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi: nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25%
1) Pengukuran gula darah minimal 1 - Tercapai 60% s.d.
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0
kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan < 80% nilainya 5
evaluasi-tindaklanjut)
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau mutrisi - Tercapai < 60%
3) Terapi farmakologi nilainya 0
4) Melakukan rujukan jika diperlukan c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang % penderita DM
mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah penderita usia 15 tahun
DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan ke atas yang
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah penderita DM usia mendapatkan
≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pelayanan
dikali 100%) sesuai standar
dikali 50%

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: nilainya 10
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di - Tercapai 60% s.d.
fasilitas pelayanan kesehatan < 80% nilainya 5
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan - Tercapai < 60%
minum obat nilainya 0
3) Terapi farmakologi
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang Penjumlahan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar. kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% nilainya 10
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 - Tercapai 60% s.d.
fasilitas pelayanan kesehatan evaluasi-tindak lanjut) < 80% nilainya 5
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan - Tercapai < 60%
minum obat c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang % penderita nilainya 0
3) Terapi farmakologi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Hipertensi ≥ 15
(Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang tahun yang
mendapakan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi mendapatkan
jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun di wilayah kerja pelayanan
Puskesmas, dikali 100% kesehatan
sesuai standar
dikali 50%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan Ya=25% Penjumlahan
DO: Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi keluarga dan intervensi awal (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
awal adalah keluarga yang telah mendapatkan - Tercapai ≥ 80%
kunjungan Tim Pembina Keluarga nilainya 10
yang memantau kondisi kesehatan keluarga b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60% s.d.
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan dilakukan (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 < 80% nilainya 5
intervensi awal evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
nilainya 0
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga
diintervensi awal yang telah
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi dikunjungi dan
awal dibagi jumlah seluruh keluarga di wilayah kerja intervensi awal
Puskesmas, dikali 100%) dikali 50%

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi lanjut Ya=25% Penjumlahan
lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal nilainya 10
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60% s.d.
lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 < 80% nilainya 5
di keluarga tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
sehat. nilainya 0
 direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi - Tercapai 60% s.d.
lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada < 80% nilainya 5
di keluarga tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga - Tercapai < 60%
sehat. nilainya 0
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga
dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang yang telah
dilakukan intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh keluarga dikunjungi dan
yang direncanakan untuk dilakukan intervensi lanjut di dilakukan
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100% Keluarga) intervensi
lanjut dikali
50%

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait peningkatan IKS Ya=25% Penjumlahan
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan c
• Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi - Tercapai ≥ 80%
dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada saat nilainya 10
dilakukan monitoring dan evaluasi lebih tinggi b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai 60% s.d.
dibandingkan dengan nilai IKS sebelumnya (dalam (dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- Tidak=0 < 80% nilainya 5
rentang waktu minimal 6 bulan) evaluasi-tindaklanjut) - Tercapai < 60%
nilainya 0
Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan tahun • IKS
• Penilaian peningkatan IKS sebelumnya atau periode evaluasi sebelumnya meningkat =
dilakukan jika cakupan kunjungan keluarga >50% 50%
• IKS tetap =
25%
• IKS turun = 0

SKOR MAKSIMAL 160

 Palas
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL Bumi Daya

PUSKESMAS

VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
VALIDASI
Tanjung Bintang

NILAI SELF
ASSESMENT
Ketapang

NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI SELF
ASSESMENT

NILAI HASIL
Kesimpulan

VALIDASI
REKAPITULASI SKOR

Bakauheni Penengahan

NO PAREMETER NILAI AKHIR

ASSESMENT

ASSESMENT
NILAI HASIL
NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI
Skor diperoleh dibagi 80
1 Pemenuhan Sumber Daya 0 0 0
dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290
2 Perencanaan Puskesmas 0 0 0
dikali 100%
Penggerakan dan
Skor diperoleh dibagi 60
3 Pelaksanaan Kegiatan 0 0 0
dikali 100%
Puskesmas
Pengawasan,
Pengendalian,dan Skor diperoleh dibagi 20
4 0 0 0
Penilaian Kinerja dikali 100%
Puskesmas
Peningkatan Mutu Skor diperoleh dibagi 50
5 0 0 0
Puskesmas dikali 100%

Pencegahan dan
Skor diperoleh dibagi 120
6 Pengendalian Infeksi dan 0 0 0
dikali 100%
Kesehatan Lingkungan

Pelaksanaan SKDR
terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30
7 0 0 0
Menular Potensial dikali 100%
KLB/Wabah
Cakupan Indikator Skor diperoleh dibagi 160
8 0 0 0
Program dikali 100%

BAIK / BAIK /
INTERPRETASI (Lingkari Salah Satu penilaian) CUKUP / CUKUP /
KURANG KURANG

1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan para
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 PUSKESMAS

Penengahan Palas
ASSESMENT Bumi Daya Tanjung Bintang Ketapang Kesimpulan

ASSESMENT

ASSESMENT

ASSESMENT

ASSESMENT
NILAI HASIL

NILAI HASIL

NILAI HASIL

NILAI HASIL

NILAI HASIL
NILAI SELF

NILAI SELF

NILAI SELF

NILAI SELF

NILAI SELF
VALIDASI

VALIDASI

VALIDASI
VALIDASI

VALIDASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BAIK / BAIK / BAIK / BAIK / BAIK / BAIK /

CUKUP / CUKUP / CUKUP / CUKUP / CUKUP / CUKUP /
KURANG KURANG KURANG KURANG KURANG KURANG

< 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%

Kesimpulan
NILAI HASIL
VALIDASI

BAIK /
CUKUP /
KURANG
PUSKESMAS : BAKAUHENI
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
PUSKESMAS : PENENGAHAN
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
PUSKESMAS : PALAS
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
PUSKESMAS : BUMI DAYA
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
PUSKESMAS : TANJUNG BINTANG
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN
PUSKESMAS : KETAPANG
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
PEMBINAAN
 RENCANA TINDAK LANJUT

REKOMENDASI
PKM DINKES KAB/KOTA
TARGET WAKTU
PENYELESAIAN