PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Pemenuhan standar bangunan Puskesmas

2 Pemenuhan standar prasarana

3 Pemenuhan standar peralatan Puskesmas

4 Ketersediaan obat

5 Pengendalian Ketersediaan Obat

6 Pemenuhan sumber daya manusia (SDM)

7 Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute)

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

SKOR MAKSIMAL
 KRITERIA SKORING NILAI SA
Persentase pemenuhan standar bangunan Puskesmas yang ≥ 80% 10 10
tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat 60 % s.d. < 80 % 5
pembinaan 100%
< 60% 0
Persentase pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang ≥ 80% 10 10
tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat 60 % s.d. < 80 % 5
pembinaan 100% < 60% 0
Persentase pemenuhan standar peralatan Puskesmas yang ≥ 80% 10 5
tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat 60 % s.d. < 80 % 5
pembinaan 73,89% < 60% 0
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan RKO Seluruh obat (100%) 10
sesuai RKO tersedia di 10
Puskesmas
80% - <100% obat di
RKO tersedia di 5
Puskesmas
< 80 % obat di RKO
0
tersedia di Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan untuk mencegah/mengatasi Tersedianya 3 10
10
kekosongan atau kekurangan obat di puskesmas, meliputi dokumen
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian Ketersediaan Tersedia dua dokumen 5
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Hanya tersedia satu
dokumen atau tidak 0
ada dokumen tersedia
Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas terpenuhi SDM Kesehatan 5
sesuai analisis beban kerja (Permenkes 33 tahun 2015 Puskesmas sesuai 10
tentang Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019 SDM Kesehatan
tentang Puskesmas Puskesmas sesuai
standar minimal tetapi 5
tidak sesuai ABK
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan 0
standar minimal
Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan ditandai dengan: Aplikasi Sisrute 5
pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan pasien ke tersedia dan
FKRTL atau ke FKTP lainnya dimanfaatkan secara 10
rutin (>50 kasus
pertahun)
Aplikasi Sisrute telah
tersedia tetapi
frekuensi
pemanfaatannya 5
rendah (< 50 kasus per
tahun)
Aplikasi Sisrute belum
0
tersedia
Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik di Pencatatan dan 10
Puskesmas ditandai dengan: adanya pencatatan dan pelaporan dilakukan
pelaporan Puskesmas dalam bentuk elektronik atau non sesuai ketentuan dan 10
elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (Permenkes tepat waktu
31 tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas) Pencatatan dan
pelaporan dilakukan
sesuai ketentuan tetapi 5
tidak tepat waktu
31 tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)

Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai 0
dengan ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80 65
VALIDASI
10 KMP

10 KMP

5 KMP

10

UKP

10
UKP

5
KMP

UKP

450000

KMP
50
PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis masalah
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan & harapan
masyarakat:
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis besar mencakup
kegiatan UKM, UKP, dan ditunjang dengan sumber daya yang
optimal
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis besar mencakup
kegiatan UKM, UKP, dan ditunjang dengan sumber daya yang
optimal

3 Perencanaan Puskesmas terdokumentasikan dalam RUK dan

RPK juga mencakup pengelolaan sumber daya
3 Perencanaan Puskesmas terdokumentasikan dalam RUK dan
RPK juga mencakup pengelolaan sumber daya
SKOR MAKSIMAL
 KRITERIA SKORING NILAI SA
a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen RPK 10
10
(RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan akan disebut sebagai tahun berjalan (N)
tahun N. Tidak ada dokumen
0
perencanaan
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Dilakukan penyesuaian 10
tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan kegiatan secara
sumber daya yang dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, keseluruhan dari RUK
APBD, Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat tahun N menjadi RPK
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan anggaran tahun N berdasarkan
yang diterima oleh Puskesmas ketersediaan sumber 10
daya yang dialokasikan
untuk Puskesmas
(APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)

Tidak semua kegiatan

di RUK tahun N yang
disesuaikan menjadi 5
RPK tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian RUK
tahun N menjadi RPK
tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan
0
untuk Puskesmas/
tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan
RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember) RPK disusun secara 10
berdasarkan usulan pengelola program dengan rinci (Januari s.d
memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, Desember),
musim, dll) berdasarkan usulan
program dengan
memperhatikan kondisi 10
dan situasi lokal
(contoh: bulan puasa,
musim, dan lain-lain)

RPK disusun secara

rinci (Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan usulan
pengelola program
Tidak disusun RPK
0
secara rinci (bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke RPK dan draft RKA 10
Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian tahun (N) diserahkan
anggaran RKA Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk
mendapatkan 10
persetujuan rincian
anggaran RKA secara
tepat waktu

Hanya RPK, atau

hanya draft RKA tahun
N, yang diserahkan ke 5
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA
tahun (N) tidak
diserahkan Puskesmas 0
ke Dinkes Kab/Kota

c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang. Tahun Puskesmas menyusun 10

mendatang akan dilambangkan dengan N+1. dokumen RUK tahun 10
mendatang (N+1)
Puskesmas tidak
menyusun dokumen
RUK tahun mendatang 0
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari Ada hasil analisis 10
data Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan masalah kesehatan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD,dll), dengan masyarakat dari data
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun Puskesmas (profil,
sebelumnya. Program Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, 10
SMD, dll), dengan
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya

Ada hasil analisis

masalah kesehatan
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
Program Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, 5
SMD, dll), tetapi tidak
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.

Tidak ada hasil analisis

masalah kesehatan
masyarakat di 0
Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi dan
membimbing masyarakat melakukan Survei Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah kesehatan kepada Ada umpan balik ke
masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat tentang adanya masyarakat berupa
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh hasil analisis masalah;
masyarakat secara mandiri, dengan memperhatikan masyarakat sadar pada
ketersediaan sumber daya dan potensi sumber daya di masalah kesehatannya
masyarakat yang dapat digerakkan yang dibuktikan
dengan adanya
informasi
penggerakkan sumber 10
daya di masyarakat
untuk mengatasi
masalah kesehatan
yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

Ada umpan balik ke

masyarakat berupa
hasil analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan sumber
daya di masyarakat
untuk mengatasi 5
masalah kesehatan
tetapi tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

Tidak ada umpan balik

0
ke masyarakat
- Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan oleh kader Ada tabulasi hasil 10
kesehatan masyarakat pelaksana SMD kepada masyarakat wawancara, sesuai 10
lainnya, dengan menggunakan kuesioner yang disusun dengan kriteria
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik masyarakat Ada tabulasi hasil
tentang pelayanan Puskesmas dan hal yang perlu diperbaiki, wawancara, tetapi tidak
termasuk harapan dan permintaan masyarakat dalam hidup sesuai dengan kriteria
sehat menggunakan
kuesioner yang disusun 5
masyarakat dan atau
tidak mendapat umpan
balik masyarakat

Tidak ada tabulasi hasil

0
wawancara
- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, sebagai Ada hasil SMD yang 10
bahan yg akan diusulkan dlm Musrenbang Desa/ Kelurahan; dibahas dalam forum
MMD, dan hasil MMD
yang membutuhkan 10
pembiayaan diusulkan
dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
 Ada hasil SMD yang
dibahas dalam forum
MMD, tetapi hasil MMD
yang membutuhkan
pembiayaan tidak 5
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak

dibahas dalam forum
MMD atau forum MMD 0
tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan Ada penyelarasan 10
Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK antara hasil MMD
dengan perencanaan 10
Puskesmas dibuktikan
dengan draft RUK
Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi 5
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan antara
hasil MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Ada Berita 10
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan yang 10
dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan, tetapi 5
belum dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan hasil
Musrenbang 0
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan dilaporkan ke Ada laporan 0
kepala Puskesmas dan diteruskan ke penanggung jawab penanggung jawab
program untuk diolah dan dilakukan analisis. Hasil analisis daerah binaan ke
dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin untuk Kepala Puskesmas,
keterpaduan lintas program dalam usulan kegiatan dan diteruskan ke
Puskesmas penanggung jawab
program untuk diolah
dan dianalisis. Hasil 10
analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan
rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak diteruskan
ke penanggung jawab 5
program untuk diolah
dan dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam
lokakarya mini bulanan

Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi Ada laporan lokakarya 10
bahan masukan dalam melengkapi rancangan RUK mini bulanan kedua,
Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang terpadu lintas yang menjadi bahan
program, dan dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor masukan dalam
pertama melengkapi rancangan
RUK Puskesmas tahun
(N+1), dengan kegiatan 10
yang terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor

Ada laporan lokakarya

mini bulanan kedua,
tidak menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK, tidak
menggambarkan
5
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor

Tidak ada laporan

lokakarya mini bulanan 0

d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, ada kedua

Ada pembahasan 10
pembahasan dengan lintas sektor untuk mendapatkan dengan lintas sektor
dukungan penyelesaian masalah yang berada diluar kendali dan mendapatkan 10
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan dokumen hasil dukungan
rapat dan notulen. penyelesaian masalah
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, ada 10
pembahasan dengan lintas sektor untuk mendapatkan
dukungan penyelesaian masalah yang berada diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan dokumen hasil
rapat dan notulen.
Ada pembahasan
dengan lintas sektor,
tetapi tidak
mendapatkan 5
dukungan
penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan
dengan lintas sektor 0

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama dibahas dlm Ada hasil lokakarya 0
Musrenbang Kecamatan. mini lintas sektor
pertama yang dibahas 10
dalam Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini lintas
sektor pertama yang
dibahas dalam 0
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan dalam Draft RUK tahun (N+1) 0
Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum diserahkan ke dinas
Musrenbangkab selengkapnya dengan Kerangka Acuan kab/kota sebelum
Kegiatan musrenbangkab, 10
selengkapnya dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK diserahkan
ke Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah
musrenbangkab dan 5
atau diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak

diserahkan ke dinkes 0
kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan saran Dinkes Ada revisi draft RUK 0
Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang Kab/kota, Tahun (N+ 1) setelah
sebagai perbaikan draft RUK. mendapat saran
Dinkes Kab/kota dan 10
hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya
direvisi sekalipun ada
saran dari Dinkes 5
Kab/kota
Tidak merevisi sama
sekali/Tidak
mendapatkan saran 0
dari dinkes kab/kota
a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya Bila semua rangkaian 5
Puskesmas yang terdiri dari: (a.1 s.d a.5) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas
 5

a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan, tenaga Bila salah satu dari 5
(sumber daya manusia), anggaran, sesuai standar rangkaian tidak 5
terpenuhi
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien untuk Bila dalam 5 rangkaian
mencapai target kinerja & mutu Puskesmas tidak terpenuhi lebih 0
dari 1 (satu)
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen untuk
kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKPdan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk pemenuhan
input, proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan Bila delapan (7) unsur 5
masyarakat di seluruh wilayah kerja yang ditandai dengan: (b.1 s.d b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 5
upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 Adanya intervensi lanjut terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur kegiatan Bila lima unsur (c.1 s.d 5
sebagai berikut: c.5) terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 5
upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized)
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan Dibuat formasi 10
berdasarkan ABK dan 10
peta jabatan
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan 10

Dibuat formasi, tetapi

tidak berdasarkan ABK 5
atau peta jabatan
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan Ada Perencanaan 10
ABK dibuktikan dalam bentuk dokumen Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai 10
dengan ABK
Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak sesuai 5
dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap Ada tindak lanjut yang 10
hasil dokumen perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang dilakukan sesuai 10
telah disusun (baik usulan penambahan atau redistribusi rencana yang disusun
tenaga) Ada tindak lanjut yang
dilakukan, tidak sesuai 5
rencana yang disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas (alat Ada perencanaan 10
kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai persyaratan di kebutuhan peralatan
PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun Puskesmas, sesuai 10
2015 (jenis lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, jenis persyaratan
lengkap tetapi jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih Ada perencanaan
kurang,dsb) kebutuhan peralatan
Puskesmas, tidak 5
sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebut0
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap Ada dokumen tindak 10
10
hasil dokumen perencanaan peralatan Puskesmas yang lanjut
disusun tidak ada dokumen
tindak lanjut 0

c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Puskesmas Ada perencanaan 10

sesuai persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun kebutuhan sarana
2018 (memuat penilaian kondisi sarana prasarana) prasarana Puskesmas, 10
sesuai persyaratan

Ada perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas, 5
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap ada dokumen tindak 10
10
hasil dokumen perencanaan sarana prasarana Puskesmas lanjut
sesuai rencana yang disusun tidak ada dokumen
0
tindak lanjut
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua kebutuhan ≥ 80 % kebutuhan 10
Puskesmas Puskesmas terpenuhi 10
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan Puskesmas 5
terpenuhi anggarannya
Puskesmas

< 60 % kebutuhan
Puskesmas terpenuhi 0
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan sistem ada dokumen usulan 10
informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat guna pengadaan, perbaikan
atau pengembangan
perangkat sistem 10
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
tidak ada dokumen
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem 0
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 225

VALIDASI
10
KMP

10

KMP

5
5

KMP

10
KMP

10

KMP
10

10
UKM

UKM
10

UKM

UKM
10

UKM

KMP

10

KMP
10

KMP

KMP

KMP

KMP
5

UKM

MUTU

5
UKP

MUTU

10
KMP
10

5
KMP

10
KMP

10
KMP

10
KMP

10

KMP

10
KMP

10
KMP
 0

KMP

200
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas mempunyai jadwal yang

jelas dan disosialisasikan ke sasaran

3 Pelaksanaan kegiatan mendapatkan dukungan dari lintas

program, lintas sektor dan masyarakat sasaran di Puskesmas

4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor oleh Kepala

Puskesmas dan penanggung jawab terkait.

5 Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan dari

pelanggan/sasaran mengenai kualitas dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan dari
pelanggan/sasaran mengenai kualitas dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan

6 Terdapat upaya perbaikan yang dilaksanakan oleh

Puskesmas terhadap masalah pelayanan yg dianggap penting
atau prioritas untuk diperbaiki berdasarkan masukan
pengguna layanan/ pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota

SKOR MAKSIMAL
 KRITERIA SKORING NILAI SA VALIDASI
Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang Memenuhi semua 10 10
diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
Bila salah satu kriteria
· Kebijakan, tidak terpenuhi nilai 5
· Manual Mutu Tidak memenuhi
· RUK atau rencana strategis 5 Tahunan semua kriteria, nilai 0
· PTP (RUK dan RPK) tahunan
· Pedoman/Panduan
· KAK
· SOP
· Pengendalian Dokumen
· Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya relevan.
· Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya relevan.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas Memenuhi semua 10 5
kriteria nilai 10
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: Bila salah satu kriteria
tidak terpenuhi nilai 5
· Lintas program dengan bukti adanya dokumen Tidak ada nilai 0
kesepakatan keterpaduan lintas program
· Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen
dukungan pemecahan masalah yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali Puskesmas
· Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta
aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: Memenuhi semua 5 5
kriteria nilai 10
· Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan Memenuhi sebagian
keterpaduan lintas program kriteria nilai 5
· Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan Tidak ada nilai 0
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas
· Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya secara
mandiri.
1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Memenuhi semua 10 5
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab kriteria nilai 10
terkait.

2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan Memenuhi sebagian

dan rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh kriteria nilai 5
penanggung jawab terkait, yang dilihat dari laporan lokakarya
mini
Tidak ada nilai 0
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk Memenuhi semua 10 10
mendapatkan umpan balik dari masyarakat tentang layanan kriteria nilai 10
yang diterimanya, yaitu
 10 10

1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Memenuhi sebagian
Media Sosial, FB, dll kriteria nilai 5
2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan Tidak ada nilai 0
pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik)
atau secara periodik untuk menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan kepuasan
pelayanan.

1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ Memenuhi semua 5 5

peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh Puskesmas kriteria nilai 10
untuk memperbaiki/meningkatkan kinerja/kualitas dan
mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan kinerja
dan mutu pelayanan misalnya dengan memperbaiki sarana
prasarana, perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen
acuan, perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan relevan Memenuhi sebagian

dengan urutan prioritas perma-salahan yang ada. kriteria nilai 5
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut Tidak ada nilai 0
dari umpan balik yang telah disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil
pembahasan Tim manajemen Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh
Tim Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 50 40
 hal 45

KMP

UKP

UKM

UKM

UKM

UKM

KMP
KMP
PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas

2 Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi dan diberikan umpan

balik (feedback)

SKOR MAKSIMAL
NERJA PUSKESMAS

KRITERIA SKORING NILAI SA VALIDASI

1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil - Bila aspek 5 5
pencapaian pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan pelayanan kesehatan ≥
Manajemen Puskesmas 91% dan cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5 nilai
10
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori baik bila - Bila aspek
tingkat pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan > pelayanan kesehatan <
91% dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 91%, hasil manajemen
≥ 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan ≥
91% dan hasil
manajemen < 8,5 nilai
5

- Bila aspek
pelayanan kesehatan <
91%, hasil manajemen
< 8,5 nilai 0
Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi dan Bila terdapat umpan 0 0
memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja balik secara tertulis dan
Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan tepat waktu, nilai 10
atau pada awal tahun berikutnya
Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat waktu,
nilai 5
Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 5 5
 hal 51

KMP

KMP
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Terlaksananya pengukuran indikator mutu

2 Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk memantau mutu

dan kinerja puskesmas

3 Pertemuan tim mutu (pertemuan tinjauan manajemen),

sebagai wadah untuk evaluasi minimal setiap semester

4 Melaksanakan PPS (Perencanaan Perbaikan Strategi)

sebagai bentuk upaya perbaikan dan peningkatan mutu
secara berkesinambungan

5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

SKOR MAKSIMAL
 KRITERIA SKORING NILAI SA VALIDASI
Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai Memenuhi semua 5 5
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. kriteria, nilai 10
Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) - Memenuhi semua 5 5
kriteria, nilai 10
2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana - Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal semua kriteria, nilai 0
1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen - Memenuhi semua 5 5
kriteria, nilai 10
2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen - Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen - Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0
1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey akreditasi - Memenuhi semua 0 0
kriteria, nilai 10
2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah disusun - Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS - Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0
1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua 10 10
kriteria, nilai 10
2. Semua kasus dilaporkan - Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 25 25
 hal 52

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN PENILAIAN
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya cuci tangan dan tersedia sarana
prasarana cuci tangan

2 Menggunakan APD (sarung tangan, masker, sepatu boot,

apron, kaca mata/google, dll) ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu

3 Penerapan dekontaminasi alat kesehatan

4 Pengendalian kesehatan lingkungan

5 Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dalam IKL)

6 Perlindungan kesehatan petugas

a. Tata laksana pajanan

b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di tempat kerja

c. Langkah dasar tata laksana klinis Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV pada kasus kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien
 7 Pemisahan pasien

8 Etika batuk

9 Praktik menyuntik yang aman

SKOR MAKSIMAL
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak

2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet

3 Kewaspadaan transmisi melalui udara (air-borne precautions)

SKOR MAKSIMAL
ESEHATAN LINGKUNGAN

KRITERIA SKORING NILAI SA VALIDASI

Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. - Dilaksanakan sesuai 5 5

SOP, nilai 10
Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
· Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai
· Tidak memenuhi standar 0
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. - Dilaksanakan sesuai 5 10
SOP, nilai 10
Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
· di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP, nilai
· Ruang Persalinan, 0
· Ruang Tindakan,
· Ruang Sterilisasi,
· Poli Gigi,
· Insersi IUD, dan lainnya
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. - Dilaksanakan sesuai 5 5
SOP, nilai 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) - Ada laporan IKL dan 5 5
Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali setahun) rekomendasi
ditindaklanjuti, nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di Puskesmas - Memenuhi semua 5 5
kriteria, nilai 10
1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis - Memenuhi sebagian
kriteria (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang sesuai - Tidak memenuhi
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam safety box semua kriteria, nilai 0
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak ketiga pengolah limbah B3 berizin
Lihat: - Dilaksanakan sesuai 5 5
SOP, nilai 10
1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
2. Dilaksanakan atau tidak - Tidak ada SOP, nilai
0

Lihat: - Dilaksanakan sesuai 0 10

SOP, nilai 10
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk memisahkan pasien - Dilaksanakan tidak
infeksius dengan pasien non infeksius, misal ruang TB, ruang sesuai SOP, nilai 5
isolasi untuk rawat inap
 0 10

2. Dilaksanakan atau tidak - Tidak ada SOP, nilai

0
Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai 5 5
SOP, nilai 10
· Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
· Dilaksanakan atau tidak - Tidak ada SOP, nilai
0
Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai dengan SOP - Dilaksanakan sesuai 10 10
SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 90 45 60

Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP - Dilaksanakan sesuai 5 5

SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP - Dilaksanakan sesuai 5 5
SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP - Dilaksanakan sesuai 5 5
SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 30 15 15
 hal 53

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU
MUTU

MUTU

MUTU

MUTU

MUTU
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN PENILAIAN
1 Kelengkapan laporan SKDR

2 Ketepatan laporan SKDR

3 Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB

SKOR MAKSIMAL
AR POTENSIAL KLB/WABAH

KRITERIA SKORING NILAI SA VALIDASI

Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 - Kelengkapan ≥ 10 10
sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga 80%, nilai 10
surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR - Kelengkapan antara
60% s.d. < 80%, nilai 5

- Kelengkapan <
60%, nilai 0
Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 - Ketepatan ≥ 80%, 10 10
sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga nilai 10
surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR - Ketepatan 60% s.d.
< 80%, nilai 5
- Ketepatan < 60%,
nilai 0
Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB di - Ada, nilai 10 10 10
Puskesmas - Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30 30
Hal 57
CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.

DO:

Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali selama
kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu 1 kali pada
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3

2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal esensial.

DO:

Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan pelayanan

neonatal esensial sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 –
6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari:

● Saat lahir (0-6 jam)

1) Perawatan neonatal 0-30 detik
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal 90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai standar.

DO:

Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai standar

meliputi:

1) Menjaga bayi tetap hangat

2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika perlu)

 3) Keringkan

4) Memantau tanda bahaya

5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha
B. Imunisasi
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
DO:
· Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap
adalah jumlah bayi yang telah berusia 9-11 bulan di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
· Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi berdasarkan
jenis antigen pada kohort bayi dan atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

DO:

· Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap

adalah jumlah bayi yang telah berusia 9-11 bulan di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap meliputi:

1) Hb0 1 kali

2) BCG 1 kali

3) Polio tetes 4 kali

4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
 Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi berdasarkan
jenis antigen pada kohort bayi dan atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai
standar di Puskesmas

DO:

Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD dan atau

dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai dengan
standar Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.

DO:

· Orang terduga TBC adalah orang yang kontak erat

dengan penderita TBC dan atau yang menunjukkan gejala
batuk ≥ 2 minggu diserta dengan gejala lainnya.

· Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar meliputi:

1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan gejala dan
tanda
2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.

DO:
 · Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah

1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
· Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B.

DO:

Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Hamil sesuai

standar meliputi:

1) Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan

Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat
HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama kehamilan di
fasilitas pelayanan kesehatan

4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan

kesehatan jiwa sesuai standar.

DO:
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:

1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan status

mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum obat
3) Rujukan jika diperlukan

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan pelayanan terpadu

(PANDU) di Puskesmas.

DO:
 · Skrining faktor resiko PTM adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali setahun meliputi:

o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut

o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah, anamnesa
perilaku beresiko (merokok)
o penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM

· Membina Posbindu di wilayah kerjanya

· Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
o memberikan penyuluhan Kesehatan
Melakukan rujukan ke Fasyankes jika diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS.
DO:

· Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah

atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS
· Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
· Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi
Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat ditangani di
FKTP

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan

pelayanan sesuai standar.

DO:

Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi:

1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas

pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan atau mutrisi
3) Terapi farmakologi
 4) Melakukan rujukan jika diperlukan

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.

DO:

Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:

1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di

fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
3) Terapi farmakologi

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal.

DO:

Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal adalah

keluarga yang telah mendapatkan kunjungan Tim Pembina
Keluarga yang memantau kondisi kesehatan keluarga
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan dilakukan
intervensi awal

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi lanjut

DO:

Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal

direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada di keluarga
tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
3 Peningkatan IKS di Puskesmas.

DO:

· Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi

dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada saat dilakukan
monitoring dan evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai
IKS sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 6 bulan)
· Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL
 KRITERIA SKORING NILAI SA

a. Tersedia regulasi internal program pelayanan antenatal Ya=25% Penjumlaha 10

(SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan % ibu hamil mendapat- < 60%
sesuai standar (Jumlah ibu hamil yang mendapatkan kan pelayanan nilainya 0
pelayanan antenatal sesuai standar dibagi dengan jumlah ibu antenatal sesuai
hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) standar dikali 50%
69,4%
a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru Ya=25% Penjumlaha 10
lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindaklanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru lahir < 60%
neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan nilainya 0
mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai standar pelayanan neonatal
dibagi dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja esensial sesuai standar
Puskesmas, dikali 100%) 78,8% dikali 50%

a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi baru Ya=25% Penjumlaha 10

lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c

Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai

(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5

Tidak=0 - Tercapai
< 60%
nilainya 0

c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru lahir
sesuai standar (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi baru pelayanan neonatal
lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) esensial sesuai standar
80,6% dikali 50%
 < 60%
nilainya 0

c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan % bayi baru lahir
sesuai standar (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi baru pelayanan neonatal
lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) esensial sesuai standar
80,6% dikali 50%

a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar Ya=25% Penjumlaha 10

lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai

(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5

Tidak=0 - Tercapai
< 60%
nilainya 0

c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi dasar % bayi mendapat-kan

lengkap (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi imunisasi dasar
dasar lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1 lengkap dikali 50%
tahun dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 100,6%
a. Tersedia regulasi internal program penanganan balita gizi Ya=25% Penjumlaha 10
buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
- Tercapai
≥ 80%
Tidak=0 nilainya 10

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai

(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5

Tidak=0 - Tercapai
< 60%
nilainya 0

c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan % balita gizi buruk

penanganan sesuai standar. (Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan
yang mendapatkan penanganan sesuai standar di wilayah penanganan sesuai
kerja Puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi buruk yang standar dikali 50%
ditemukan dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%) 100%

a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, SOP, Ya=25% Penjumlaha 10

Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c

Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai

(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan % orang terduga TBC < 60%
kesehatan sesuai standar 83,7% mendapatkan nilainya 0
pelayanan sesuai
standar dikali 50%

a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Ya=25% Penjumlaha 10

Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV % orang dengan risiko < 60%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar (Jumlah terinfeksi HIV nilainya 0
orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai standar dibagi jumlah orang dengan risiko pelayanan kesehatan
terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, sesuai standar dikali
dikali 100%) 86% 50%

a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Hepatitis Ya=25% Penjumlaha 5

B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindaklanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
< 60%
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan % ibu hamil yang nilainya 0
Hepatitis B. (Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hepatitis B dikali 50%
Hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
85,3%
a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25% Penjumlaha 5
Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% ≥
- 80%
Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- nilainya
60% s.d.10<
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
< 60%
c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan % ODGJ berat yang nilainya 0
kesehatan jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ berat di mendapatkan
wilayah kerja kab/kota yang mendapatkan pelayanan pelayanan kesehatan
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun jiwa sesuai standar
dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja dikali 50%
Puskesmas, dikali 100) 241,67%

a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM (SK, Ya=25% Penjumlaha 10

SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindaklanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan % orang usia ≥ 15 < 60%
pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang tahun, yang nilainya 0
usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan terpadu mendapatkan
(PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun pelayanan terpadu
di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 81,32% (PANDU) di
Puskesmas dikali 50%

a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini kanker Ya=25% Penjumlaha 5

leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan n kriteria a,
SADANIS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah % wanita usia 30 – 50 < 60%
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi tahun yang sudah nilainya 0
dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker payudara menikah atau
dengan SADANIS. (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang berhubungan seksual
sudah menikah atau berhubungan seksual yang melakukan yang melakukan
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker deteksi dini kanker
payudara dengan SADANIS dibagi jumlah wanita usia 30 – 50 leher rahim dengan IVA
tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100% 8,37% dan kanker payudara
dengan SADANIS
dikali 50%

a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Ya=25% Penjumlaha 10

Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai

(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindaklanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
< 60%
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang % penderita DM usia nilainya 0
mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah penderita 15 tahun ke atas yang
DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan
sesuai standar dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun pelayanan sesuai
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%) 98,8% standar dikali 50%
98,8%
 - Tercapai
< 60%
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas yang % penderita DM usia nilainya 0
mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah penderita 15 tahun ke atas yang
DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan
sesuai standar dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun pelayanan sesuai
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%) 98,8% standar dikali 50%
98,8%
a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi (SK, SOP, Ya=25% Penjumlaha 10
Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
< 60%
c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang % penderita Hipertensi nilainya 0
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar (Jumlah ≥ 15 tahun yang
penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang mendapakan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah penderita pelayanan kesehatan
hipertensi dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali sesuai standar dikali
100%) 90,76% 50%

a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait kunjungan Ya=25% Penjumlaha 5

keluarga dan intervensi awal (SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5

Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga yang telah < 60%
diintervensi awal (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan dikunjungi dan nilainya 0
diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di wilayah intervensi awal dikali
kerja Puskesmas, dikali 100%) 0 50% 100
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait intervensi lanjut Ya=25% Penjumlaha 5
(SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan % keluarga yang telah < 60%
intervensi lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan intervensi dikunjungi dan nilainya 0
lanjut dibagi jumlah seluruh keluarga yang direncanakan untuk dilakukan intervensi
dilakukan intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali lanjut dikali 50% 5
100% Keluarga) 0
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait peningkatan IKS Ya=25% Penjumlaha 5
(SK, SOP, Pedoman, Panduan) n kriteria a,
b dan c
Tidak=0 - Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Puskesmas Ya=25% - Tercapai
(dasar pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
evaluasi-tindaklanjut) 80%
nilainya 5
Tidak=0 - Tercapai
c. Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan tahun • IKS meningkat = < 60%
sebelumnya atau periode evaluasi sebelumnya 50% nilainya 0
• IKS tetap = 25%
• IKS turun = 0
SKOR MAKSIMAL 160 130

2021
2022
 hal 58

VALIDASI

10

25

25

34.7
10

25

25

39.4

10

25

25
 40.3

10

25

25

50.3
10

10

25

25

41.35

10

25
 25

43

10

25

25

42.65

10

25

25

120.835
10

25
 25

40.66

25

25

4.165

10

25

25

49.4
10

25

25

45.38

5
5

135
 REKAPITULASI SKOR
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN TERPADU OLEH TPCB CLUSTER D
UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN
TANGGAL 2 MARET 2022

NO PARAMETER SKOR MAKSIMAL NILAI HASIL NILAI AKHIR (%)

VALIDASI
1 Pemenuhan Sumber Daya 80 50 62.5
2 Perencanaan Puskesmas 290 200 69.0
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan 60 40 66.7
Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian 20 5 25.0
Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 50 25 50.0
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan 120 75 62.5
Kesehatan Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 30 30 100.0
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 160 135 84.4

Anggota TPCB Cluster D Tanda Tangan

1. dr Sri Hartati 1
2. Hartati, STr. Keb 2
3. M. Hamid, SKM 3
4. Masdiana, SE 4

Karimun, Maret 2023

Ketua TPCB Cluster C

SUGIANTO
NIP

Kesimpulan Nilai Akhir :

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi :
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 INSTRUMEN PEMANTAUA

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS NIUR PERMAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
ANGGOTA TPCB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN
1. Sugianto,
2. dr Sri Hartati
3. Hartati, STr. Keb
4. M. Hamid, SKM
5. Masdiana, SE

NO TANGGAL JENIS TEMUAN

PEMBINAAN
1 02/03/2023 Tidak langsung PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
1. Pemenuhan standar bangunan Puskesmas skor
10

2. Pemenuhan standar prasarana skor 10

3. Pemenuhan standar peralatan Puskesmas skor

5

4. Ketersediaan obat skor 5

5. Pengendalian Ketersediaan Obat skor 10

6. Pemenuhan sumber daya manusia (SDM) skor

5

4. Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi

(Sisrute) skor 0

5. Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas skor

0

PERENCANAAN PUSKESMAS
1. Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis masalah kesehatan untuk memen
a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai tahun N skor 10
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh Puskesmas skor 10
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember) berdasarkan usulan pengelola program
dengan memperhatikan kondisi dan situasi lokal
(contoh: bulan puasa, musim, dll) skor 0

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan

Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA
skor 5
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang.
Tahun mendatang akan dilambangkan dengan
N+1 skor 10

d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya skor 10
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi
dan membimbing masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah
kesehatan kepada masyarakat, untuk
menyadarkan masyarakat tentang adanya masalah
di lingkungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri, dengan
memperhatikan ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya yang dapat digerakkan skor
10

- Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan

oleh kader kesehatan masyarakat pelaksana SMD
kepada masyarakat lainnya, dengan menggunakan
kuesioner yang disusun masyarakat, untuk
mendapatkan umpan balik masyarakat tentang
pelayanan Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan permintaan
masyarakat dalam hidup sehat skor 10

- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD,

sebagai bahan yg akan diusulkan dlm Musrenbang
Desa/ Kelurahan skor 5

d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan

perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK skor 10
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas skor 0
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk diolah dan
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas
skor 10
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
yang menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
pertama, skor 5
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama,
ada pembahasan dengan lintas sektor untuk
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat dan
notulen skor 10.
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan skor 0

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan

dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya
dengan Kerangka Acuan Kegiatan skor 0

d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan

saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft
RUK.
2. Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis besar mencakup kegiatan UKM, UKP
a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya
Puskesmas skor 5
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja
skor 5

c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur

kegiatan skor 5

3. Perencanaan Puskesmas terdokumentasikan dalam RUK dan RPK juga mencaku

a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta
jabatan skor 10
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk
dokumen skor 5
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga) skor 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas
(alat kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi
jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih
kurang,dsb) , skor 10
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun, skor 10
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian
kondisi sarana prasarana) skor 10
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang
disusun 10
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua
kebutuhan Puskesmas skor 5
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna 0

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

1. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dipandu
dengan kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas skor 10
2. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
mempunyai jadwal yang jelas dan disosialisasikan
ke sasaran skor 5

3. Pelaksanaan kegiatan mendapatkan dukungan

dari lintas program, lintas sektor dan masyarakat
sasaran di Puskesmas skor 5

4. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor

oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
terkait skor 5

5. Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh

masukan dari pelanggan/sasaran mengenai
kualitas dan kepuasan terhadap pelaksanaan
kegiatan 10
6. Terdapat upaya perbaikan yang dilaksanakan
oleh Puskesmas terhadap masalah pelayanan yg
dianggap penting atau prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan pengguna layanan/
pelanggan/dinas kesehatan kabupaten/kota skor 5

PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas skor 5

2. Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi dan

diberikan umpan balik (feedback) skor 5

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1. Terlaksananya pengukuran indikator mutu skor 5

2. Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk

memantau mutu dan kinerja puskesmas skor 5

3. Pertemuan tim mutu (pertemuan tinjauan

manajemen), sebagai wadah untuk evaluasi
minimal setiap semester skor 5
4. Melaksanakan PPS (Perencanaan Perbaikan
Strategi) sebagai bentuk upaya perbaikan dan
peningkatan mutu secara berkesinambungan skor
0

5. Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien skor

10

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Membangun budaya cuci tangan dan tersedia
sarana prasarana cuci tangan skor 5

2. Menggunakan APD (sarung tangan, masker,

sepatu boot, apron, kaca mata/google, dll) ketika
melakukan tindakan/kegiatan tertentu skor 10
3. Penerapan dekontaminasi alat kesehatan skor 5

4. Pengendalian kesehatan lingkungan skor 5

5. Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dalam

IKL) skor 5

6. Perlindungan kesehatan petugas skor 5

7. Pemisahan pasien skor 10

8. Etika batuk skor 5

9. Praktik menyuntik yang aman skor 10

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1. Kewaspadaan transmisi melalui kontak skor 5

2. Kewaspadaan transmisi melalui droplet skor 5

3.Kewaspadaan transmisi melalui udara (air-borne
precautions) skor 5

PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WAB

Kelengkapan laporan SKDR skor 10

Ketepatan laporan SKDR skor 10

Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB

skor 10
CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
A. KIA
Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar skor 10

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal

esensial skor 10

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai

standar skor 10

B. Imunisasi
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap skor
10

C. Gizi
Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan
sesuai standar di Puskesmas skor 10

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar skor 10

Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar skor 10
Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B
skor 10

Persentase ODGJ berat yang mendapatkan

pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar skor 10

Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan

pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas skor 10

Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah

atau berhubungan seksual yang melakukan
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan
kanker payudara dengan SADANIS skor 5

Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar skor 10

Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
skor 10

E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal.

Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi lanjut

Peningkatan IKS di Puskesmas.

 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

FAKTA KESIMPULAN

Persentase pemenuhan standar bangunan Standar bangunan Puskesmas yang

Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK tercantum dalam ASPAK terpenuhi
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
100%
Persentase pemenuhan standar prasarana Standar prasarana Puskesmas yang
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK tercantum dalam ASPAK terpenuhi
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
100%
Persentase pemenuhan standar peralatan Peralatan Puskesmas belum lengkap atau
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK beberapa dalam kondisi rusak
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
73,89%

80% - <100% obat di RKO tersedia di Kekurangan obat-obatan

Puskesmas

Terdapat upaya yang dilakukan untuk Sudah ada dokumen untuk mencegah /
mencegah/mengatasi kekosongan atau mengatasi kekosongan
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen
SDM Kesehatan Puskesmas sesuai SDMK Puskesmas belum terpenuhi
standar minimal tetapi tidak sesuai ABK sebagaimana Permenkes 33 tahun 2015
tentang Analisis Beban Kerja SDM
Kesehatan dan standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43 tahun 2019
tentang Puskesmas
Aplikasi Sisrute sudah tersedia, tetapi saat Terjadi kendala pada pengoperasian
dioperasikan tidak bisa memilih rumah Sirute
sakit rujukan
Pencatatan dan pelaporan sudah Pencatatan dan pelaporan mengikuti
dijalankan , tetapi belum sesuai Permenkes 31 tahun 2019 tentang Sistem
Permenkes 31 tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
Informasi Puskesmas

n analisis masalah kesehatan untuk memenuhi kebutuhan & harapan masyarakat:

Ada dokumen RPK tahun berjalan RPK tahun berjalan sudah dibuat, tetapi
belum seluruh kegiatan KMP, UKP dan
mutu
RPK sudah disesuaikan dengan anggaran Sudah ada penyesuaian RUK menjadi
yang ada RPK

RPK disusun secara rinci (Januari s.d RPK disusun, tetapi belum ada bukti
Desember), tetapi belum ada bukti usulan usulan pengelola progam
pengelola program

Hanya draft RKA yang diserahkan ke RPK hanya dibuat mengikuti juknis BOK,
Dinas Kesehatan Kabupaten, RPK hanya draft RKA yang diserahkan
diserahkan hanya untuk persetujuan atas
kesesuaian dengan juknis DAK BOK
RUK tahun 2024 sudah dibuat tapi belum RUK 2024 sudah dibuat
lengkap untuk semua kegiatan

Ada hasil analisis masalah kesehatan Ada hasil analisis masalah kesehatan

Ada umpan balik ke masyarakat Ada umpan balik ke masyarakat

Ada tabulasi hasil SMD yang disajikan Tabulasi hasil SMD sudah dibuat
dalam laporan SMD

Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum Musrenbangdes tidak digunakan sebagai
MMD, tetapi hasil MMD yang wadah untuk menyalurkan hasil SMD
membutuhkan pembiayaan tidak diusulkan
dalam Musrenbang Desa/Kelurahan
Ada penyelarasan antara hasil MMD Ada penyelarasan antara hasil MMD
dengan perencanaan Puskesmas dengan perencanaan Puskesmas
 Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil Harus dibuat laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan Musrenbangdes ke Kepala Puskesmas

Ada laporan penanggung jawab daerah Laporan dari desa sudah dianalisis dan
binaan ke Kepala Puskesmas, dianalisis dibahas dalamlokmin
dan dibahas dalam lokmin

Ada lokmin bulanan kedua, tetapi belum Lokmin bulanan kedua harus dilengkapi
ada bukti keterpaduan lintas program, dengan bukti keterpaduanlintas program
tetapi sudah dijadikan bahan lokmin lintas dan untuk melengkapi RUK
sektor

Ada pembahasan dengan lintas sektor Lokmin LS pertama mendapat dukungan

untuk mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
penyelesaian masalah

Tidak ada pembahasan hasil lokmin lintas Tidak ada kesempatan bagi Puskesmas
sektor di Musrenbang untuk menyampaikan kegiatan non fisik di
Musrenbang

Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes Draft RUK hasil musrenbangmat tidak
kab/kota diserahkan ke Dinkes kabupaten sehingga
tidak bisa menjadi bahan masukan bagi
Dinkes untuk Musrenbangkab

Belum menyerahkan revisi draft RUK Revisi draft RUK belum diserahkan ke
Dinkes, sehingga belum ada saran dari
Dinkes, dan selanjutnya belum bisa
dilakukan perbaikan
a garis besar mencakup kegiatan UKM, UKP, dan ditunjang dengan sumber daya yang optimal
Terpenuhinya sarana, prasarana, alat Sebagian besar rangkaian kegiatan untuk
kesehatan, tenaga (sumber daya menunjang upaya Puskesmas, kecuali
manusia), anggaran, sesuai standar, kerjasama & koordinasi untuk
Dimanfaatkannya sumber daya secara keterpaduan/sinergitas kinerja UKP dan
efisien untuk mencapai target kinerja & UKM yang berkualitas belum dibuktikan
mutu Puskesmas, Ada dukungan dengan notulen pertemuan yang
administrasi & manajemen untuk menunjukkan kesepakatan untuk
kelancaran kinerja Puskesmas , Adanya keterpaduan kinerja UKP dan UKM, belum
kerjasama & koordinasi untuk dilaksanakannya sistem monitoring
keterpaduan/sinergitas kinerja UKPdan evaluasi untuk pemenuhan input, proses,
UKM yang berkualitas dan output Puskesmas,
 Puskesmas mengakses semua sasaran Sebagian besar upaya untuk tercapainya
dengan pelayanan yang berkualitas, derajat kesehataan masyarat sudah
Pencegahan resiko dan potensi resiko dilaksanakaaan, kecuali adanya hasil
kesehatan masyarakat, adanya analisis kesenjangan program,dan adanya
keterpaduan layanan Puskesmas, adanya peningkatan kepuasan masyarakat
Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan
dalam mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas kewenangan, dan ,
adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

Pelaksanaan UKP hanya memenuhi unsur Pelaksanaan UKP belum memenuhi unsur
: peningkatan kinerja & mutu Yankes berikut ini : peningkatan kepuasan
Individu, peningkatan Keselamatan pelanggan
Pasien/Patient Safety, pencegahan risiko,
pencegahan dan penanggulangan infeksi
(PPI), Pemberdayaan individu untuk hidup
sehat mandiri
ntasikan dalam RUK dan RPK juga mencakup pengelolaan sumber daya
Formasi sudah dibuat berdasarkan ABK Formasi sudah dibuat berdasarkan ABK
dan Peta Jabatan dan Peta Jabatan
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai Ada perencanaan kebutuhan yang belum
dengan ABK terpenuhi

Ada tindak lanjut dengan membuat usulan Perencanaan kebutuhan tenaga yang
tertulis ke Dinas Kesehatan belum ada di ABK sudah diakukan tindak
lanjut

Ada perencanaan kebutuhan peralatan Perencanaan kebutuhan peralatan

Puskesmas, sesuai persyaratan Puskesmas sudah sesuai dengan
persyaratan di di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun
2015

Ada tindak lanjut dengan pengadaan Dokumenperencanaan peralatan sudah

sendiri dan membuat usulan tertulis ke ditindaklanjuti
Dinas Kesehatan
Ada perencanaan kebutuhan sarana Ada perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas, sesuai
persyaratan

Sarana prasarana sudah terpenuhi Sarana prasarana sudah terpenuhi

≥ 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi Alokasi anggaran dapat ≥ 80% kebutuhan

anggarannya Puskesmas dengan anggaran BLUD
Tidak ada dokumen usulan pengadaan, Belum ada usulan pengadaan sistem
perbaikan atau pengembangan perangkat informasi kesehatan
sistem informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
KEGIATAN PUSKESMAS
Semua dokumen dan rekaman sudah ada Semua dokumen dan rekaman sudah ada
 Tersedia jadwal Puskesmas dan bukti
sosialisasi lintas program dan lintas sektor, belum ada, lengkapi notulen lokmin yang
tetapi belum ada bukti sosialisasi ke
sasaran/masyarakat dengan bukti
dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri
Bukti dukungan lintas program, lintas
sektor, berupa notulen lokmin bulanan dan
lokmin tribulan harus berisi dukungan jika
dilakukan. Tidak ada bukti adanya peran
serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
Hasil monitoring belum dianalisis
Bukti sosialisasi ke sasaran / masyarakat
menyatakan ada bukti sosialisasi jadwal
Kegiatan lokmin bulanan dan tribulanan
yang merupakan dukungan LP/LS dalam
penggerakan dan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas belum didokumentasikan
dengan baik
Sudah ada monitoring tapi belum
dianalisis

Sudah ada upaya aktif dan pasif untuk Sudah ada upaya aktif dan pasif untuk
memperoleh umpan balik memperoleh umpan balik

Sudah ada upaya perbaikan atas PDSA belum dilakukan dengan baik
kesenjangan kinerja dan mutu, belum ada
prioritas upaya perbaikan, belum ada
tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas
Kesehatan, sudah ada pembahasan
upaya perbaikan, sudah ada pelaksanaan
upaya perbaikan yang diawasi oleh tim
audit internal

N PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penilaian kinerja puskesmas hasil
pelayanan kesehatan <91 dan hasil
manajemen ≥81, tetapi cakupan
pelayanan tidak menggunakan indikator
kinerja yang telah ditetapkan Kepala
Puskesmas
Masih ada cakupan pelayanan kesehatan
yang rendah, sehingga harus dianalisis
dan ditindaklanjuti pada rencana kegiatan
tahun berikutnya

Dinas Kesehatan dalam tahap Dinas Kesehatan memberikan umpan

memberikan umpan balik atas Penilaian balik atas Penilaian Kinerja tidak tepat
Kinerja Puskesmas waktu karena pengiriman penilaian kinerja
juga terlambat
 Tahun 2023 sudah ada pengukuran
indikator mutu untuk beberapa indikator
INM
Audit internal sudah dilaksanakan sesuai
rencana
Pengukuran indikator belum dilakukan
untuk seluruh indikator INM yang ada,
IMPP dan indikator mutu unit belum
ditetapkan
Belum ada tindak lanjut dan laporan hasil
audit

Ada pertemuan tinjauan manajemen tapi Ada pertemuan tinjauan manajemen tapi
belum membahas hasil pengukuran belum membahas hasil pengukuran
indikator mutu indikator mutu
Belum dilakukan Perencanaan Perbaikan Belum dilaksanakan Perencanaan
Strategi Perbaikan Strategi

Sudah ada pelaporan insiden, termasuk Sudah ada pelaporan insiden, tetapi
KTD masih sedikit

INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

SOP sudah dibuat, Sarana prasarana cuci Belum semua melaksanakan SOP cuci
tangan sudah tersedia, belum semua tangan dengan benar
petugas melaksanakan cuci tangan sesuai
dengan SOP
SOP sudah dibuat dan semua petugas SOP sudah dibuat dan semua petugas
melaksanakan dengan baik di unit terkait melaksanakan dengan baik di unit terkait

SOP belum dibuat dan belum Penerapan dekontaminasi alat kesehatan

dilaksanakan dengan baik belum dilaksanakan sesuai Pedoman PPI

Laporan IKL ada, tetapi rekomendasi
belum ditindaklanjuti
Ada pemilahan limbah medis dan non
medis limbah padat dimasukkan ke dalam
safety box, sudah ada kerjasama
pengolahan limbah B3, warna kantong
limbah sudah sesuai, TPS B3 belum
berizin
Sudah ada SOP tapi belum dilaksanakan
dengan baik
Ada kebijakan, SOP maupun pelaksanaan
pemisahan pasisen
Sudah ada kebijakan, SOP dan
pelaksanaan etika batuk, tapi belum
dilaksanakan dengan baik
SOP sudah dibuat dan dilaksanakan
DASARKAN TRANSMISI
SOP sudah dibuat tetapi belum
dilaksanakan dengan baik
Belum ada tindak lanjut hasil rekomendasi
laporan IKL
Pengelolaan limbah medis belum baik
Sudah ada SOP tapi belum dilaksanakan
dengan baik
Sudah ada pemisahan pasien, ruang
pemeriksaan pasien TB dipisahkan
Sudah ada kebijakan, SOP dan
pelaksanaan etika batuk, tapi belum
dilaksanakan dengan baik
Praktik menyuntik aman sudah
dilaksanakan
SOP sudah dibuat tetapi belum
dilaksanakan dengan baik

SOP sudah dibuat tetapi belum SOP sudah dibuat tetapi belum
dilaksanakan dengan baik dilaksanakan dengan baik
 SOP sudah dibuat tetapi belum SOP sudah dibuat tetapi belum
dilaksanakan dengan baik dilaksanakan dengan baik

NYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

Kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari Kelengkapan laporan SKDR ≥80%
minggu ke-1 sampai dengan minggu
berjalan ≥80% dibuktikan dengan bukti
chat di grup WA SKDR

Ketepatan laporan SKDR kumulatif dari Ketepatan laporan SKDR ≥80%

minggu ke-1 sampai dengan minggu
berjalan ≥80% dibuktikan dengan bukti
chat di grup WA SKDR

Grafik trend mingguan beberapa penyakit Grafik trend mingguan beberapa penyakit
potensial KLB di Puskesmas sudah ada potensial KLB di Puskesmas sudah ada

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase ibu hamil yang mendapatkan cakupan pelayanan 69,4%
pelayanan sesuai standar 69,4%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase bayi baru lahir yang cakupan pelayanan 78,8%
mendapatkan pelayanan neonatal esensial
sesuai standar 78,8%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase bayi baru lahir yang cakupan pelayanan 80,6%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
80,6%

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase bayi mendapatkan imunisasi cakupan pelayanan 100,6%
dasar lengkap 100,6%

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase balita gizi buruk yang cakupan pelayanan 100%
mendapatkan penanganan sesuai standar
100%

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase orang terduga TBC cakupan pelayanan 83,7%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar 83,7%

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase orang dengan risiko terinfeksi cakupan pelayanan 86%
HIV mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 86%
 Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase Ibu Hamil yang dilakukan cakupan pelayanan 85,3%
pemeriksaan Hepatitis B 85,3%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase ODGJ berat yang cakupan pelayanan 241,67%
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar 241,67%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang cakupan pelayanan 81,32%
mendapatkan pelayanan terpadu
(PANDU) di Puskesmas 81,32%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase Wanita usia 30 – 50 tahun cakupan pelayanan 8,37%
yang sudah menikah atau berhubungan
seksual yang melakukan deteksi dini
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS 8,37%

Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan

program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase Penderita DM usia 15 tahun ke cakupan pelayanan 98,8%
atas yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar 98,8%
Tersedia regulasi internal, pelaksanaan Regulasi internal sudah ada, pelaksanaan
program sesuai manajemen Puskesmas, program sesuai manajemen Puskesmas,
persentase penderita Hipertensi ≥ 15 cakupan pelayanan 90,76%
tahun yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 90,76%

ndekatan Keluarga (PIS-PK)

Pelaksanaan program belum sesuai Pelaksanaan program belum sesuai
manajemen Puskesmas manajemen Puskesmas

Pelaksanaan program belum sesuai Pelaksanaan program belum sesuai

manajemen Puskesmas manajemen Puskesmas

Pelaksanaan program belum sesuai Ada peningkatan IKS tetapi pelaksanaan

manajemen Puskesmas dan ada program belum sesuai manajemen
peningkatan IKS dibandingkan dengan Puskesmas
tahun sebelumnya
 TAHUN 2022

REKOMENDASI RTL TARGET WAKTU

DINKES PKM PENYELESAIAN

Tidak mengubah peruntukan

ruangan - ruangan yang ada

Memelihara prasarana yang

ada

Melakukan pemenuhan alat √ Maret

kesehatan sesuai dengan
standar peralatan Puskesmas
yang tercantum dalam ASPAK
melalui pengadaan atau
pengusulan ke Dinas
Kesehatan
Melakukan pemenuhan obat √ Maret
sesuai dengan RKO melalui
pengadaan atau pengusulan ke
Dinas Kesehatan
Lanjutkan

Mengajukan usulan pemenuhan √ Maret

SDMK sesuai ABK ke Dinas
Kesehatan

Berkonsultasi dengan Dinkes √ √ April

untuk penyelesaian kendala

Melaksanakan pencatatan dan √ April

pelaporan mengikuti
Permenkes 31 tahun 2019
tentang Sistem Informasi
Puskesmas

Lengkapi RPK untuk seluruh √ Mei

kegiatan Puskesmas
Lanjutkan √ Mei

RPK harus dibuat sesuai √ Mei

dengan usulan pengelola
program dibuktikan dengan
usulan kegiatan dari masing -
masing pengelola program dan
notulen rapat yang membahas
perencanaan Puskesmas
RPKA dan draft RKA harus √ September
diserahkan ke Dinkes
Kabupaten untuk mendapat
persetujuan anggaran
Lengkapi RUK yang ada, √ Mei
tambahkan analisis sehingga
terpilih kegiatan tahun yang
akan datan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan √

Buat usulan musrenbangdes √

sesuai dengan MMD dan draft
RUK

Lanjutkan
Buat laporan hasil √ Mei
Musrenbangdes

Lanjutkan

Lengkapi notulen lokmin, hasil √

lokmin bisa untuk melengkapi
RUK

Lanjutkan pada lokmin LS √

berikutnya

Mengadvokasi camat agar √

memasukkan hasil lokmin lintas
sektor pertama pada
Musrenbang kecamatan
Seharusnya draft RUK tahun √ Maret
2024 hasil kesepakatan
Musrenbangmat diserahkan ke
Dinkes sebelum
Musrenbangkab
Segera menyerahkan draft RUK √ √ Maret
2024 dan Dinkes memberi
saran, selanjutnya Puskesmas
melakukan perbaikan

buat bukti kesepakatan √ April

keterpaduan UKP dan UKM dan
lakukan monitoring evaluasi
untuk pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Buat analisis kesenjangan √ Agustus
program dan lakukan serta buat
laporan hasil survey kepuasan
masyarakat

Lakukan peningkatan kinerja & √ Maret

mutu Yankes Individu dengan
melaksanakan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahu
kepuasan msyarakat terhadap
pelayanan Puskesmas

Lanjutkan

Buat usulan tertulis √ Agustus

penambahan tenaga ke Dinas
Kesehatan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan

Buat usulan pengadaan sistem √ Maret

nomor antrian, Rekam Medic
Electronic

Lanjutkan dan lengkapi

Lengkapi bukti sosialisasi dan √ Agustus
dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri

Lengkapi bukti lokmin bulanan, √ Agustus

lokmin tribulan, dan dukungan
LP/LS/masyarakat

Lakukan monitoring √ Juli

pelaksanaan kegiatan baik oleh
Kepala Puskesmas maupun PJ.
Hasil monitoring selanjutnya
dianalisis dan dibuat RTL nya
Lanjutkan

Lakukan upaya perbaikan √ Juli

berdasarkan masukan dari
Dinas Kesehatan, kesenjangan
kinerja, masukan dari
masyarakat, dari hasil
manajemen risiko, dll, masukan
dan kesenjangan dianalisis
bersama untuk mencari akar
masalah, selanjutnya alternatif
rencana tindak lanjut untuk
perbaikan dibahas bersama
oleh Tim Manajemen dan PJ,
upaya perbaikan yang akan
dilaksanakan dibuat prioritas
untuk rencana pelaksanaannya,
selanjutnya Kepala Puskesmas
menelaah dan menetapkan
kegiatan pilot project sebagai
upaya perbaikan. Selanjutnya
upaya perbaikan dilaksankan
dan dipantau oleh Tim Audit
Internal.

Lakukan penilaian kinerja √ Maret

puskesmas dan upaya
perbaikan atas kesenjangan
hasil cakupan pelayanan
kesehatan, sehingga terjadi
peningkatan penilaian kinerja
tahun berikutnya
Kirimkan Penilaian Kinerja
Puskesmas disertai surat
pengantar tepat waktu
Segera tetapkan indikator mutu √ Maret
Puskesmas dan lakukan
pengukuran secara periodik

Buat rencana audit, laksanakan, √ April

lakukan tindak lanjut atas hasil
audit, buat laporan hasil audit

PTM membahas hasil audit dan √ Mei

hasil pengukuran indikator mutu

Buat perencanaan perbaikan √ Juni

strategi, lakukan tindak lanjut,
evaluasi, sebagai upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Buat laporan Insiden √ Maret
Keselamatan Pasien untuk
semua kasus insiden

Lakukan sosialisasi KKT, ukur √ Maret

indikatornya, tindaklanjuti

Laksanakan dekontaminasi alat √ April

kesehatan sesuai Pedoman PPI
dan SOP di ruang sterilisasi

Lakukan tindak lanjut atas √ April

rekomendasi laporan IKL
Pilah limbah non medis √ Mei
menggunakan warna kantong
sesuai ketentuan, urus izin TPS
B3

Lakukan tatalaksana pasca √ Mei

pajanan dengan baik
Lanjutkan

Lanjutkan sosialisasi agar √ Mei

semua pasien menerapkan
etika batuk
Lanjutkan

Buat SOP dan lakukan audit √ April

compliance rate terhadap SOP
kewaspadaan transmisi kontak
Buat SOP dan lakukan audit √ April
compliance rate terhadap SOP
kewaspadaan transmisi melalui
droplet
Buat SOP dan lakukan audit √ April
compliance rate terhadap SOP
kewaspadaan transmisi melalui
udara

Lanjutkan

Lanjutkan

Lanjutkan

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan
Lakukan validasi data cakupan √ Maret
pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Lakukan validasi data √ Maret

Lakukan validasi data √ Maret

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan
Lakukan validasi data cakupan √ Maret
pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan
Lakukan validasi data √ Maret

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Lakukan validasi data √ Maret

Lakukan validasi data cakupan √ Maret

pelayanan, buat rencana
perbaikan untuk meningkatkan
cakupan

Laksanakan program sesuai √ Maret

manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindaklanjut), lakukan
validasi data cakupan
pelayanan

Laksanakan program sesuai √ Maret

manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindaklanjut), lakukan
validasi data cakupan
pelayanan

Laksanakan program sesuai √ Maret

manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindaklanjut), lakukan
validasi data cakupan
pelayanan

Karimun, Maret 2023

KETUA TPCB CLUSTER C
SUGIANTO,
NIP