HSSE | Resubmission - Oiltanking Travel Declaration Form

Instructions
1. Please complete the form in full.
Silakan lengkapi formulir secara lengkap

2. Information will be kept strictly confidential.

The travel details will only be used for contact tracing and reporting to
Oiltanking Karimun
Authorities, e.g. in the event when there is an emergency/crisis/disaster or Reporting
purposes.
Informasi akan dijaga kerahasiaannya.
Detail perjalanan hanya akan digunakan untuk melacak kontak dan melaporkan ke
Oiltanking Karimun
Otoritas, mis. dalam hal terjadi keadaan darurat / krisis / bencana atau tujuan
pelaporan

3. Should there be any changes in your declaration, please email OTK- HSSEQ

Department to request for a new submission.
Jika ada perubahan dalam deklarasi Anda, silakan kirim email ke OTK- HSSEQ
(samsul.siddiq@oiltanking.com)
Departemen untuk meminta pengiriman baru

All employees, and personnel entering Oiltanking  Terminal, included Jakarta

office are required to furnish duly filled self- declaration form. 
Semua karyawan, dan personel yang memasuki Oiltanking Terminal, termasuk kantor di
Jakarta diwajibkan untuk melengkapi formulir pernyataan diri yang telah diisi.

All Oiltanking staff are kindly requested to submit your declaration LATEST by
30 March  2020.  
Semua staf Oiltanking diminta untuk mengirimkan deklarasi Anda paling lambat pada
tanggal 30 Maret 2020.
Question Title
*1. Personal Particulars 
Data pribadi

Name 
Nama

Company  
Perusahaan

Email Address :
Alamat email :

Mobile Number :
No Telp :

Question Title
*2. For Oiltanking employees, please state your department. (Enter N.A if not
applicable)
Untuk karyawan Oiltanking, sebutkan departemen Anda. (Masukkan N.A
jika
tidak berlaku)

Question Title
*3. For visitors or 3rd party contractors and vendors, please state the sponsor
and department for your visit. (Enter N.A. if not applicable)
Untuk pengunjung atau kontraktor dan vendor pihak ketiga, harap
sebutkan sponsor dan departemen untuk kunjungan Anda. (Masukkan N.A.
jika tidak berlaku)

N/A
Sponsor Name:
Nama Sponsor

N/A
Department:
Departemen
Question Title
*4. Did you travel to these countries or City in the last 14 calendar days?
Apakah Anda bepergian ke negara-negara or kota ini dalam 14 hari
terakhir?

1. Mainland China 
2. France
3. Germany
4. Italy
5. Iran
6. South Korea
7. Spain
8. ASEAN countries 
- Indonesia (including Batam, Bintan, , and the other Riau island
Jakarata , Surabaya, Semarang, Medan, etc )
9. Japan
10. Switzerland
11. UK
12. Singapore
13. Malaysia etc

No
If Yes, please state Country /Cities / Province / Period / Any other
relevant information
Jika Ya, sebutkan Negara / Kota-kota/ Provinsi / Periode / Informasi lain
yang relevan

Question Title
*5. Have you come into contact with anyone who was back from the
following countries / cities mentioned in Q4, in the last 14 calendar days ?
Sudahkah Anda berhubungan dengan siapa saja yang kembali dari negara-
Negara/ kota kota berikut yang disebutkan di Q4, dalam 14 hari kalender
terakhir ?
 No
If Yes

(Please state detailed information of the person in contact as follows):

(Harap sebutkan informasi terperinci dari orang yang dihubungi sebagai berikut):

1. Relationship:
Hubungan:

2. Country / Province / City (if any) & : 

Negara / Provinsi / Kota (jika ada) &:

3. Reason for contact:

Alasan menghubungi:

4. Date of arrival:
Tanggal kedatangan:

5. Date of return (if applicable):

Tanggal kembali (jika berlaku):

Any other information:

Informasi lain :

Question Title

*6. Have you attended any of the religious facilities where cluster

infections have been confirmed, as stated below:
Sudahkah Anda menghadiri salah satu fasilitas keagamaan di mana infeksi
kluster telah dikonfirmasi, sebagaimana dinyatakan di bawah ini:

1. Mosque
2. Church
3. Pura
4. Kong Hu Chu
5. Wihara
 No
If Yes (please state Name of facility / facilities and Date of visit)
Jika Ya (sebutkan nama fasilitas / fasilitas dan Tanggal kunjungan)

Question Title

*7. Have you come into contact with anyone who has been to any of the
religious facilities as mentioned in Q6?
Sudahkah Anda melakukan kontak dengan siapa saja yang pernah ke salah
satu fasilitas keagamaan seperti yang disebutkan dalam Q6?

No
If Yes

(Please state detailed information of the person in contact as follows):

(Harap sebutkan informasi terperinci dari orang yang dihubungi sebagai berikut):

1. Relationship:
Hubungan:

2. Reason for contact:

Alasan menghubungi:

3. Date of contact:
Tanggal kontak:

Any other information:

Informasi lain:
 Question Title

*8. Please select one

Silahkan pilih satu

NO: I declare that I DO NOT have any household member or overseas visitor
who stayed in my home, or who has been a confirmed case, placed on Leave of
Absence order or Home Stay Notice

TIDAK: Saya menyatakan bahwa saya TIDAK memiliki anggota rumah tangga
atau pengunjung dari luar negeri yang tinggal di rumah saya, atau yang telah
dikonfirmasi kasusnya, perintah diliburkan atau tinggal dirumah.

YES: I declare that I DO have a household member or overseas visitor who

stayed in my home, or who has been a confirmed case, placed on Leave of
Absence order or Home Stay Notice ; details as stated in Answer 4

YA: Saya menyatakan bahwa SAYA LAKUKAN memiliki anggota rumah tangga
atau pengunjung luar negeri yang tinggal di rumah saya, atau yang telah
dikonfirmasi kasusnya, perintah diliburkan atau tinggal dirumah; perincian
sebagaimana dinyatakan dalam Jawaban 4

Question Title

*9. Declaration
Pernyataan

I hereby declare that the above information provided by me is true at the point
of submission. I will resubmit the form should there be any changes to the travel
declaration. By submitting this form, I acknowledge and agree that the Company
may collect, use and disclose all information and personal data provided by me
for the purposes of the Travel Declaration.

Saya dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas yang diberikan oleh saya
benar pada saat penyerahan. Saya akan mengirimkan kembali formulir jika ada
perubahan pada pernyataan perjalanan. Dengan mengirimkan formulir ini, saya
mengakui dan menyetujui bahwa Perusahaan dapat mengumpulkan,
menggunakan, dan mengungkapkan semua informasi dan data pribadi yang saya
berikan untuk keperluan Deklarasi Perjalanan.

DONE