Diagnosis dan Tatalaksana

Batu Saluran Kemih

dr. Jefri Sukmagara Sp.U
 UROLOGI
• Definisi :
Cabang ilmu kedokteran yang mempelajari
kelainan pada saluran kemih dan kelamin pada
pria dan saluran kemih pada wanita
• Urologi menangani penyakit dan kelainan
pada traktus urinarius dan genitalia pria serta
traktus urinarius wanita dan glandula adrenal.
UROLOGI
UROLOGI
 Pendahuluan
• Di Indonesia penyakit batu saluran kemih
merupakan posisi pertama terbesar kasus
urologi
• Risiko pembentukan batu sepanjang hidup
(life time risk) 5-10%
• Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita
(3:1)
• Puncak insidensi di dekade keempat dan
kelima
Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI
 Faktor Risiko
• Diet
– Konsumsi suplemen kalsium dan vitamin D yang
berlebih
– Diet tinggi natrium  peningkatan ekskresi kalsium
dan natrium di urin  batu kalsium
– Diet tinggi protein hewani  batu asam urat dan
batu kalsium
• Obesitas
• Diabetes
• Faktor geografis  suhu
• Hormonal : hiperparatiroidisme
• Kelainan anatomi traktus urinarius
Penn Clinical Manual of Urology, 2nd Edition, 2014
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2017
 Klasifikasi Batu
• Batu non-infeksi: • Karakteristik X-ray :
1. Kalsium oksalat 1. Radioopaq
2. Kalsium fosfat 2. Poor radiopacity
3. Asam urat 3. Radiolucent (lusen)
• Batu infeksi:
1. Magnesium amonium
fosfat
2. Karbonat apatit
3. Ammonium urat
• Faktor genetik :
1. Cystine
2. Xanthine
3. 2,8- Dihydroxyadenine
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2017
 Epidemiologi

An Atlas of Investigation and Diagnosis, Urology, 2009

 Lokasi Batu
• Ginjal :
– Kalik : superior, media,
inferior
– Pelvis
• Ureter
– Proksimal
– Media
– Distal
• Vesika urinaria/ Buli/
kandung kemih
• Uretra
 Patofisiologi

The Kelalis Clinical Pediatric Urology, 5th ed,2007

Patofisiologi
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
– Simptomatik / asimptomatik
– Nyeri pinggang, nyeri kolik, disuria, hematuria,
retensi urin, anuria, demam, mual, muntah
– Riwayat infeksi saluran kemih (ISK) berulang
– Riwayat gagal ginjal
– Riwayat batu ginjal / operasi batu ginjal
– Sifat penjalaran nyeri (referred pain)

Common Urologic Problems in Daily Primary Practice 2014

 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan fisik
– Pasien akan berusaha mengurangi nyeri dengan
berbagai posisi
– Gejala otonom : takikardi, berkeringat, mual,
muntah
– Tanda-tanda sepsis/urosepsis: demam, hipotensi
– Nyeri tekan pada sudut costovertebra, nyeri ketok
– Pemeriksaan suprasimfisis (retensi urin), genitalia
eksterna (batu di fossa navicularis)
Common Urologic Problems in Daily Primary Practice 2014
 Manifestasi Klinis
• 8-10% populasi yang dilakukan CT Scan mengalami
batu ginjal asimptomatik
• Gejala utama yang dialami oleh mayoritas pasien
adalah NYERI
• Batu menyebabkan spasme ureter dan obstruksi di
ureter  kapsul ginjal meregang
• Kolik renal/kolik ureter bersifat nyeri akut, pasien
gelisah dan sangat tidak nyaman
• Nyeri dapat disertai mual, muntah, demam dan
menggigil (bila disertai infeksi saluran kemih)
• Disuria, urgency, frequency, straining dan small voided
volume  batu di ureterovesical junction
Penn Clinical Manual of Urology 2014
 Gejala
Kolik Renal, nyeri di Regio
Flank

Kolik ureter, nyeri menjalar

dari pinggang hingga ke
perut bagian depan/bawah

Kolik ureter, disertai gejala

sulit kencing, disuria,
frekuensi, nyeri di ujung
penis

No more kidney stones , 2007

Skandalakis' Surgical Anatomy 2006
 Pemeriksaan LABORATORIUM
• Urinalisis / urin rutin
– Eritrosit, leukosit, pH, Bakteri, Nitrit, Leukosit
Esterase, Kristal urin
• Kultur urin (bila ada indikasi)
• Darah (ureum, creatinin, Asam urat, Calsium
serum)
• Pemeriksaan komposisi BATU

Common Urologic Problems in Daily Primary Practice 2014

 Pemeriksaan Penunjang
• Foto polos abdomen / KUB/ BNO
• Sensitivitas 44-77% / spesifitas 80-87%

Radiology Illustrated, Uroradiology, 2nd Edition, Springer. 2012

 Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi (USG)
• Sensitivitas 78%
• Spesifitas 31%

Radiology Illustrated, Uroradiology, 2nd Edition, Springer. 2012

 Pemeriksaan Penunjang
• IVP (intravenous pyelography)/IVU
(intravenous urography)  sensitivitas 51-
87% / spesifitas 92-100%

Radiology Illustrated, Uroradiology, 2nd Edition, Springer. 2012

 Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan Non Kontras (NCCT)
• Sensitivitas 94-100% spesifitas 92-100%

Radiology Illustrated, Uroradiology, 2nd Edition, Springer. 2012

 Terapi (fase AKUT)
( Nyeri kolik renal / kolik ureter )
• Tujuan utama  mengurangi NYERI
• Berikan analgetik / pain relief:
– Terapi pertama pada episode akut
– berikan NSAIDs (OBAT UTAMA)
– Pemberian tambahan antispasmodik tidak
memberikan efek perbaikan nyeri
• Pilihan pertama : Diklofenak, Indometasin,
Ibuprofen
• Obat injeksi : Ketorolac 30-60 mg IV/IM
• Hati-hati pemberian pada Gangguan Ginjal
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2017
 Terapi Non-Operatif
Medikamentosa
• METs (Medical Expulsive Therapies)
membantu mengeluarkan batu ureter secara
spontan tanpa intervensi/ pembedahan
• METs : obat analgetik + α-blocker
• α-blocker : tamsulosin, terazosin, doxazosin

EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology

 Terapi Non-Operatif
• Batu dapat keluar spontan bila Ø < 5 mm
• Rata-rata waktu yang dibutuhkan :
 <2mm : 31 hari
 2-4mm : 40 hari
 4-6mm : 39 hari
METs dilakukan selama 1 bulan
METs : tidak relevan pada pasien kolik
persisten, urosepsis, gangguan fungsi ginjal
harus mendapat penanganan DEFINITIF
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology
 Terapi Operatif
Jenis tindakan :

1.Operasi terbuka
2.Minimal invasif
3.Non - Invasif

EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology

 Terapi Operatif
Indikasi penanganan BATU GINJAL :
1. Obstruksi/sumbatan oleh batu
2. Infeksi
3. Nyeri
4. Hematuria
5. Batu ukuran >15mm
6. Batu < 15 mm (disertai gejala)
7. Komorbiditas
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2017
 Terapi Operatif
Indikasi penanganan BATU URETER :
1. Obstruksi persisten
2. Nyeri persisten dengan
analgetik adekuat
3. Batu dengan kemungkinan
keluar spontan kecil
4. Insufisiensi ginjal (gagal ginjal
obstruksi bilateral, single kidney
EAU Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2017
 Modalitas Terapi Operatif
Batu ginjal :

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 12555

• Batu ginjal non-staghorn
– Ukuran < 20 mm :
ESWL (Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy)
PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) untuk kaliks inferior
ukuran 10-20 mm
Operasi terbuka
Kemolisis oral untuk batu asam urat murni
– Ukuran batu > 20mm :
PCNL atau ESWL (dengan atau tanpa DJ stent)
Operasi terbuka

Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI

PCNL
ESWL
 Modalitas Terapi Operatif
• Batu ginjal staghorn/ batu cetak ginjal
• Definisi : Batu yang mengisi pyelum dan
minimal satu kaliks ginjal
– PCNL (dengan atau tanpa kombinasi ESWL)
– Operasi terbuka (dengan atau tanpa kombinasi
ESWL)

Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI

 Modalitas Terapi Operatif
Batu Ureter
• Batu ureter proksimal (di proksimal Pelvic
Brim)
– Ukuran ≤ 10 mm :
ESWL
URS (Ureteroscopy) + litotripsi
Ureterolitotomi
– Ukuran batu > 10mm :
Ureterolitotomi
ESWL, PCNL dan URS + Litotripsi
Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI
 Modalitas Terapi Operatif
Batu Ureter
• Batu ureter distal (di distal Pelvic Brim)
– Ukuran ≤ 10 mm :
ESWL atau URS (Ureteroscopy)
+ litotripsi
Ureterolitotomi
– Ukuran batu > 10mm :
URS + Litotripsi
Ureterolitotomi
ESWL
Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI
URS
 Modalitas Terapi Operatif
Batu Kandung Kemih / Batu Buli
– Ukuran < 20 mm :
Litotripsi endoskopik
Operasi terbuka / vesikolitotomi
– Ukuran batu > 20mm :
Operasi terbuka
Litotripsi endoskopik

Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI

LITOTRIPSI BATU BULI
 Modalitas Terapi Operatif
Batu Uretra
• Uretra posterior
Push-back, lalu diterapi seperti
batu kandung kemih
• Uretra anterior
Lubrikasi anterior  push-back,
lalu diterapi seperti batu
kandung kemih
Uretrotomi terbuka
• Fossa navikularis / meatus eksterna
Uretrotomi terbuka / meatotomi

Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI

 Operasi Terbuka

Nefrolitotomi
Vesikolitotomi

Ureterolitotomi
 Minimal Invasif

PCNL (PerCutaneous
URS (Ureteroscopy)
Nephrolithotomy)
 Minimal Invasif

Sistoskopi Litotripsi Batu Buli

Laparoskopi
 Non-Invasif

ESWL
(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
 Non-Invasif

ESWL
(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
 Non-Invasif

ESWL
(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Batu Calcium Oxalate Monohidrat

Batu Calcium Hydroxyposfat

 Batu Asam Urat

Batu Magnesium
Ammonium
Fosfat / Batu Infeksi

Batu Cystine
 Pencegahan
• Minum air : 2,5-3 Liter /hari
• Minum air dengan pH netral
• Diuresis : 2 – 2,5 Liter / hari
• Diet seimbang
• Diet Natrium 3-5 gram / hari
• Protein hewani : 0,8 – 1 g / KgBB/ hari

Common Urologic Problems in Daily Primary Practice 2014

 Kesimpulan
• Batu saluran kemih merupakan kasus terbanyak
di bidang Urologi
• Dibutuhkan diagnosis dan tatalaksana yang tepat
agar penanganan dapat optimal
• Peran Dokter umum sangat vital dalam
mendiagnosis, memberikan terapi awal dan
melakukan rujukan pasien untuk mendapat
penanganan definitif
• Paradigma penanganan batu saluran kemih sudah
bergeser dari operasi terbuka ke minimal
invasive surgery / non invasive procedure
Tindakan ESWL di RS Bakti Timah
Tindakan Endourologi
Tindakan Litotripsi Batu Buli
TERIMA KASIH
 DOORPRIZE
1. Pada pasien dengan kolik ureter kiri, dari
hasil BNO-IVP didapatkan diagnosis Batu
ureter distal kiri dengan ukuran 10 mm dan
disertai hidroureteronefrosis kiri. Apa
modalitas terbaik untuk penanganan kasus
tersebut?
Jawab :
URS (Ureteroscopy + Litotripsi batu ureter kiri)
 DOORPRIZE
2. Pada pasien dengan keluhan kolik renal
kanan, dari hasil CT Scan abdomen tanpa
kontras, didapatkan diagnosis Batu pyelum
ginjal kanan dengan ukuran 15 mm dan
disertai hidronefrosis kanan ringan. Apa
modalitas terbaik untuk penanganan kasus
tersebut?
Jawab :
ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
 STONE FREE RATE
• ESWL :
– Batu 10mm : 84% (64-92%)
– Batu 10-20 mm : 77% (59-81%)
– Batu cetak ginjal : 54%
– Dipengaruhi oleh komposisi batu, hidronefrosis,
infeksi, lokasi batu di ginjal
• PCNL :
– Batu 20-30mm : 90%
– Kombinasi ESWL dan PCNL pada batu >40x30mm : 71-
96%
– Batu cetak ginjal : 78%
Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007 , IAUI