Nephrolithiasis

dr. Egi Edward Manuputty, Sp.U

Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UKRIDA
 Pendahuluan
• Batu ginjal / Nephrolithiasis merupakan
kelainan saluran kemih terbanyak ke – 3
setelah ISK dan kelainan patologis prostat
• Penanganan batu ginjal semakin berkembang
selama 2 dekade terakhir dimulai dari
pembedahan terbuka sampai minimal invasif
Anatomi
 Epidemiologi
• Prevalensi Batu Ginjal di dunia: 1 – 20%1
• Di Amerika  9%2
• Indonesia RISKESDAS 2013 : 0.6%3
• Rasio perbandingan pria dan wanita = 1.49 : 1

1. EAU Guidelines on Urolithiasis 2018

2. American Journal of Kidney Disease. Update on Nephrolithiasis 2016.
3. Riset Kesehatan Dasar 2013.
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%2020
13.pdf
 Epidemiologi
• Angka kejadian penyakit batu terkait dengan :
– Jenis Kelamin
– Geografis
– Iklim
– Ras / Suku
– Jenis makanan yang dikonsumsi
– Genetik
– Pekerjaan
– Penyakit komorbid
Faktor Risiko
Faktor Risiko
 Klasifikasi
• Berdasarkan Etiologi
 Klasifikasi
• Berdasarkan Komposisi Batu
 Klasifikasi
• Berdasarkan ukuran
– <10 mm
– 10 – 20 mm
– >20 mm
• Berdasarkan karakteristik x – ray
 Patogenesis

Supersaturasi
Presipitasi Kristal
Urin

Terbentuk Homogen /
Nukleasi
Batu Heterogen
 Manifestasi Klinis
• Pada batu ginjal seringkali pasien datang
tanpa keluhan dan terdiagnosa saat menjalani
pemeriksaan radiologi
• Nyeri Pinggang
• Hematuria
• Tanda – tanda infeksi (Batu Struvite)
• Mual / Muntah
 Diagnosis Banding
• Kolik bilier akibat obstruksi saluran empedu
• Pyonephrosis
• Glomerulonephritis
• Emboli arteri renal
• Cholecystitis
• Diverticulitis
• Pankreatitis
• Ulkus peptikum
• Abses hati
• Keganasan ginjal
• Obstruksi usus halus / besar
• Inflammatory Bowel Disease (IBD)
 Evaluasi
• Anamnesis
– Identifikasi nyeri
(SOCRATES)
– Riwayat batu atau
operasi sebelumnya
– Keluhan lain selain
nyeri (hematuria,
demam)
• Pemeriksaan fisik
– Nyeri ketok CVA +
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
– Pemeriksaan darah (CBC, Ureum, Kreatinin, CRP)
– Urinalisis
– Fungsi pembekuan darah (Apabila akan dilakukan
tindakan)
– Kadar kalsium dan asam urat darah
– Analisa batu
 Pemeriksaan Penunjang
• Radiologi
– USG abdomen
– CT scan non kontras
– Intravenous pyelography (IVP)
– Foto KUB
– Retrograde pyelography
– MRI
– Renal scintigraphy
 USG Abdomen
• Gambaran hyperechoic + posterior accoustic
shadow
CT Scan non kontras
Foto KUB
Intravenous Pyelography
Retrograde Pyelography
 Tatalaksana
• Apabila batu menyebabkan obstruksi (pasien
anuria atau oliguria)  merupakan suatu
keadaan emergensi
• Dilakukan pengaliran urin untuk mencegah
kerusakan ginjal lebih lanjut dengan pemasangan
Double J Stent atau Nephrostomi
• Simptomatik
– Nyeri : Analgetik (NSAID, Opioid)
– Demam : Antipiretik (Paracetamol, Ibuprofen)
– Mual / muntah : Antiemetik (Ondansetron IV)
• Rencanakan tindakan pengambilan batu
Double J Stent
Nephrostomi
 Indikasi Pengambilan Batu
– Batu bertambah besar
– Batu pada pasien dengan risiko tinggi mengalami
pembentukan batu
– Obstruksi akibat batu
– Infeksi
– Batu menyebabkan gejala (nyeri, hematuria)
– Batu berukuran > 15 mm
– Batu berukuran < 15 mm bila tidak mau diobservasi
– Permintaan pasien
– Indikasi sosial
Modalitas Penanganan Batu Ginjal
• Pembedahan Terbuka INVASIVE

• Percutaneous
Nephrolithotomy / PCNL
• URS + Lithotripsy / RIRS
• Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy / ESWL
NON INVASIVE
 Pembedahan Terbuka

• Le Dentu in 1881 • Lurz in 1956

First nephrolithotomy Posterior lumbotomy
• Vincenz Czerny in • Gil Vernet in 1964
1880 Extended pyelolithotomy
Pyelolithotomy
 Akses Ginjal
• Anterior approaches • Posterior approaches
Subcostal Dorsal lumbotomy
Midline abdominal
Chevron
• Lateral approaches
Flank
Thoracoabdominal
Prosedur
Prosedur
 Indikasi
• Batu Kompleks
• Penanganan dengan metode non invasif mengalami kegagalan
• Abnormalitas anatomi intrarenal
• Obesitas morbid
• Deformitas tulang
• Penyakit komorbid
• Operasi berbarengan dengan operasi terbuka lainnya
• Ginjal yang tidak berfungsi dan direncanakan untuk nephrektomi
• Batu besar pada ginjal ektopik dimana akses PCNL dan ESWL sulit
dilakukan
 Stone free rate
• Beberapa penelitian yang membandingkan angka
bebas batu pada modalitas terapi batu ginjal :
– Pembedahan Terbuka 91.6% vs. PCNL 81.9% 1
– Pembedahan Terbuka 82 % vs. PCNL 74% 2
– Meta analisis American Urological Association3 :
• Pembedahan Terbuka 81,6%,
• Kombinasi PCNL and ESWL 80.8%,
• PCNL 73.3%
• Monoterapi ESWL 50%

1. Falahatkar S. Percutaneous Nephrolithotomy Versus Open Surgery for Patients with Renal Staghorn
Stones. Uro Today Int J. 2009;2
2. Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, et al. Treatment of Complete Staghorn Stones: A Prospective
Randomized Comparison of Open Surgery versus Percutaneous Nephrolithotomy. J Urol. 2005;173:469-
73p.
3. Campbell Urology 11th edition.
 Komplikasi
• Perdarahan intraoperasi
• Batu residual
• Infeksi luka operasi disertai keterlambatan
penyembuhan luka
• Kebocoran urin
• Pneumothorax
• Abses sekitar ginjal
 PCNL
• Metode pemecahan
batu dengan
memasukkan
lithotriptor (alat
pemecah batu)
melalui akses
perkutan
 PCNL
• Pilihan utama pada batu berukuran > 2 cm
• Memiliki keuntungan dibanding ESWL / RIRS
karena pada batu berukuran besar, kedua prosedur
tersebut terkadang memerlukan prosedur
berulang
• Angka bebas batu mencapai 87 – 95 %
• Kontraindikasi :
– Koagulopati yang tidak terkoreksi
– ISK
– Tumor daerah akses perkutan
– Tumor ginjal
– Kehamilan
 RIRS / Retrograde Intrarenal Surgery
• Metode pemecahan
batu dengan
memasukkan alat
ureterorenoskopi
fleksibel melalui
uretra sampai ke
ginjal, diikuti tindakan
pemecahan batu
dengan lithotripter
 Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)
• RIRS dapat menjadi pertimbangan pada batu
berukuran > 2 cm apabila PCNL sulit dilakukan
• Merupakan salah satu pilihan utama pada batu
berukuran 1 – 2 cm atau < 1 cm
• Pilihan utama pada pasien dengan obesitas
morbid yang sulit diterapi dengan ESWL
• Risiko perdarahan lebih rendah dibanding PCNL
• Pada batu ginjal bawah, angka bebas batu lebih
tinggi dibanding ESWL  91.7% vs. 54.5%
 Komplikasi
• ISK
• Sepsis
• Steinstrasse (Terbentuk
kumpulan sisa batu
pada ureter)
• Striktur ureter
• Cedera ureter
 ESWL
• Metode pemecahan batu dengan menggunakan
gelombang kejut dari luar tubuh pasien
 Stone free rate
• Pada batu ginjal berukuran kurang dari 20 mm,
ESWL memiliki angka bebas batu 80 – 90 %
• Angka bebas batu menurun pada batu daerah
bawah ginjal (25 – 95 %)
 Kontraindikasi ESWL
• Aneurisma aorta masif
• Kelainan pembekuan darah
• Gangguan fungsi ginjal
• Obstruksi ureter yang belum tertangani
Edukasi
 Referensi
• Wein AJ, et al. Campbell-Walsh Urology, 11 th
ed. Philadelphia : Elsevier Saunders;2016.
Chap 12; 237 – 260p.
• Smith et al. Smith & Tanagho’s General
Urology 18th ed. New York : McGraw-
Hill Medical; 2013. Chap 14; 197 – 204p.
• EAU Guidelines on Urolithiasis 2018