Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN
Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal,
disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel
mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum di
kulit perianal.3
Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter,
mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau
mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel
dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang
berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena
radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang
perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai Hukum Hoodsall.3
Penatalaksanaan fistula ani bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Terapi konservatif
medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka
panjang untuk mencegah fistula rekuren.3

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari
kulit perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani
merupakan bentuk kronis dari abses anorektal. Dalam muara interna (primer) hampir selalu
berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter;
fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang
lazim ditemukan. 1,2
Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum,
sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan
lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh colitis disertai proktitis
seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn. Bila gejala diare menyertai fistula anorektal yang
berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 % penderita penyakit Crohn mengalami
fistula anus.3
Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter.
Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok,
atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.3
B. EMBRIOLOGI
Embriologi saluran gastrointestinal terbentuk pada minggu ke-4 fase embrio, dimana
periode pertumbuhan mulai dari embrio sepanjang 4 mm sampai dengan 200 mm. Usus
terbentuk pada awal kehidupan disebut primitive gut, yang terdiri atas 3 bagian yaitu forgut,
midgut, dan hidgut. Forgut akan berdiferensiasi menjadi esofagus, trakea dan tunas paru,
lambung, duodenum di sebelah proksimal muara saluran empedu. Midgut akan menjadi
duodenum di sebelah distal muara saluran empedu, persambungan 2/3 bagian proksimal kolon
transversum dan 1/3 bagian distalnya sedangkan hindgut akan menjadi 1/3 distal kolon
transversum, kolon desendens, sigmoid, rektum, bagian atas kanalis analis, kandung kemih dan
uretra. Hindgut merupakan kelanjutan midgut sampai membrane kloaka, dimana membrane ini
terdiri dari endoderm kloaka dan ectoderm anal pit.5
Pada periode usia gestasi 6 minggu, bagian akhir paling distal dari hindgut yaitu cloaca,
suatu rongga yang dilapisi endoderm dan ectoderm membentuk membrana kloaka.

2
Perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum urorektal, pada sudut
allantois dan usus belakang. Sekat ini tumbuh ke arah kaudal, karena itu membagi kloaka
menjadi bagian depan (sinus urogenitalis primitive) dan bagian posterior (kanalis anorektalis).
Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorektal mencapai membrane kloaka dan daerah ini
terbentuk korpus perinealis. Membrana kloakalis kemudian terbagi menjadi membrane analis di
belakang dan membrane urogenitalis di depan.5
Sementara itu, membran analis dikelilingi oleh tonjol-tonjol mesenkim, dan pada minggu
ke-8 selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah anus atau
proktoderm. Pada minggu ke-9, membran analis koyak, dan terbukalah jalan antara rektum dan
dunia luar. Bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh nadi
usus belakang, yaitu arteri mesentrika inferior. Akan tetapi, sepertiga bagian bawah kanalis analis
berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh aa. Rektales, yang merupakan cabang dari arteri
pudenda interna. Tempat persambungan antara bagian endoderm dan ektoderm dibentuk oleh
linea pektinata, yang terdapat tepat di bawah kolumna analis. Pada garis ini, epitel berubah dari
epitel torak menjadi epitel berlapis gepeng.5

Gambar 1. Mudigah

3
C. ANATOMI

Gambar 2. Anatomi Canalis Analis


( Sobotta, Atlas Anatomi Manusia )

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan
rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan,
persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang
menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh
anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut
mukosa anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak
peka terhadap nyeri.5
Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm sampai 4 cm, mulai dari flexura perinealis recti.
Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu defekasi. Selaput
lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan vertikal yang tetap dan dinamakan
columnae rectales (columna anales) Morgagni. Biasanya columna anales Morgagni berukuran
panjang 8 mm 12 mm, lebar 3 mm 6 mm dan membentang sampai 12 mm 20 mm di dalam

4
orifisium analis. Diantara columna anales morgagni terdapat lekukan-lekukan yang menyerupai
kantong-kantong kecil yang dinamakan sinus rectalis (sinus analis, crypta analis). Lipatan yang
terdapat pada ujung columna analis dan membatasi sinus rectalis membentuk suatu katup yang
dinamakan valvula analis Morgagni. Columna anales mempunya puncak yang sering kali
menjulang ke atas tepi bawah columna rectalis dan berbentuk seperti tonjolan kecil yang
dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas valvula anales membentuk suatu garis
bergerigi yang dinamakan linea pectinea (linea dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea
mempunyai epitel silindris sedangkan dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta
anus dan kelenjar muara anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat
menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler
dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas
antara sfingter interna dan sfingter eksterna ( garis Hilton )
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan
eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal,
bagian tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m. sfingter eksternus. Muskulus
sfingter ani internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan muskulus sfingter ani eksternus
terdiri atas serabut otot lurik.

Gambar 3. Anatomi Kanalis Analis

5
Keterangan (1). Rektum dilapisi mukosa usus (2). Lapisan otot sirkuler dinding rectum (3). Lapisan otot
longitudinal dinding rektum( 4). Tulang panggul (5). m.obturator internus (6). m.levator anus (7). m.pubo-rektal
(8). m.sfingter internus (9). m.sfingter externus (10). Garis atas-sfingter (dari hilton ) merupakan perbatasan antara
sfingter intern dan ekstern yang dapat diraba (11). Tonjolan rektum atau kolumna morgagni dengan muara
kelenjar rektum diantaranya di dalam kripta (12). Garis mokokuktan atau linea pektinata merupakan perbatasan
antara selaput lendir (=mukosa) rektum dan kutis (=kulit) anus (13). Kanalis analis dengan epitel gepeng
C.1 Pendarahan Arteri
Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :
1. Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika inferior.
2. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna.
3. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna.
Arteri hemoroidales superior merupakan nadi utama untuk rectum. Anastomasis tersebut
kepembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas
bawah.Pendarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah.

Gambar 4. Pendarahan Arteri-arteri rektum


Keterangan :(1). a.hemoroidalis inferior (2). a. pudenda (3). a.hemoroidalis media (4). a. iliaka interna(5).
a. hemoroidalis superior (6). Cabang arteri sigmoidea (7). a. iliaka komunis dextra (8). a.mesenterika inferior (9).
Aorta (10). v.kava inferior (11). a.sakralis

6
C.2 Pendarahan Vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke
arah cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena
porta. Vena ini tidak terkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan didalamnya.
Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena
iliaka interna dan sistem kava.
C.3 Aliran Limfe
Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju
ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelenjar
limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal.
Pembuluh limfe dari rectum diatas garis anorektum berjalan seirung dengan v.hemoroidalis
superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk
eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini.5

Gambar 5. Aliran Limfe


Keterangan :(1). Ke kelenjar inguinal (2). Kelenjar iliaka interna (3). Kelenjar parakolik (4). Kelenjar dimesenterium
(5). Kelenjar para aorta
C.4 Persarafan
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal
dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion
simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini menuju ke arah
struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi.
Persarafan parasimpatis (nervi ergentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat dan

7
kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi
dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini mempertajam sudut
tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.5
D. FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen
usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/
lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa
masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman
dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke
dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan
membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu
pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena
berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.5
E. INSIDEN & EPIDEMIOLOGI
Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus
tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses
menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.2
F. ETIOLOGI
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-
kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar
7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering
penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses
adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada
penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun
rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat
bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat
x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.3

G. PATOFISIOLOGI

8
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada linea
dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan abses
anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan pelvirectal
space.5
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan
berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan granulasi
berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.5

H. KLASIFIKASI
Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter
sebagai berikut:3
Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

9
Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna,
kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang inchi di luar lubang
anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005


Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M. Levator ani
lalu muncul inchi di luar anus.

10
Colon and Rectal Surgery, 2005
Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke bawah,
,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari trauma,
Chrons Disease, PID, dan abses supralevator.

Colon and Rectal Surgery, 2005

11
Schwartzs Principles of Surgery, 2004

Hukum Goodsall
Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang externa
dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls rule. Secara
umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka salurannya

12
berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di sebelah
posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior midline.7

Goodsall Rule (emedicine.medscape.com) edition) Goodsall Rule (Sabiston Textbook of


Surgery, 17th edition)
I. DIAGNOSA1,3,5
1. Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu
diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel
dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum
sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat
disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan
gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna
menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan
nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses
anorektal.
Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)

13
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise
Fistula kompleks adalah sebagai berikut:
Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV
2. Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan
fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau
lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit.
Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak
sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat
dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas
dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
3. Pemeriksaan Penunjang8,9,10
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
b. Pemeriksaan Radiologi
1. Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur
fistula.
a) Posisi AP

Posisi pasien supine di atas meja periksaan, kedua tangan diletakkan di


atas dada dan kedua kaki lurus. Pelvis simetris terhadap meja
pemeriksaan.

14
Kedua kaki endorotasi 15-20 derajat, kecuali jika terjadi fraktur atau
dislokasi pada hip joint.

Sinar vertikal tegak lurus kaset, central point pada pertengahan kedua
krista iliaka dengan FFD 100 cm.

Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

b) Posisi Lateral

Penderita diatur miring di salah satu sisi yang akan difoto dengan kedua
lengan ditekuk ke atas sebagai bantalan kepala.

Mid Sagital Plane sejajar meja pemeriksaan, dan bidang axial


ditempatkan pada pertengahan meja pemeriksaan.

Spina iliaka pada posisi AP sesuai dengan garis vertikal sehingga tidak
ada rotasi dari pelvis.

Central Point pada daerah perianal kira-kira Mid Axila Line setinggi 2-3
inchi di atas simfisis pubis, sinar vertikal tegak lurus terhadap kaset dan
FFD 100 cm. Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

15
c) Posisi obliq

Posisi pasien prone di atas meja pemeriksaan, tubuh dirotasikan ke


salah satu sisi yang diperiksa yang menunjukan letak fistula kurang
lebih 45 derajat terhadap meja pemeriksaan.

Lengan yang dekat kaset diatur di bawah kepala untuk bantalan kepala
sedangkan lengan yang lain diatur menyilang di depan tubuh. Kaki
yang dekat kaset menempel meja pemeriksaan, kaki yang lain ditekuk
sebagai penopang tubuh.

Pelvis diatur kurang lebih 45 derajat terhadap meja pemeriksaan. Untuk


fiksasi, sisi pinggang yang jauh dari kaset diberi penganjal.

Sinar diatur vertikal tegak lurus terhadap kaset dan central point pada
daerah perianal kurang lebih 2-3 inchi di atas simfisis pubis, tarik garis
1 inchi tegak lurus ke arah lateral. FFD diatur 100 cm. Eksposi pada
saat pasien tahan nafas.

Tujuan dari tiap posisi


1. Proyeksi Antero Posterior (AP)

16
Proyeksi AP pre pemasukan media kontras bertujuan untuk melihat
struktur anatomi, persiapan pasien & penentuan faktor eksposi yang
tepat. Sedangkan Proyeksi AP post pemasukan media kontras bertujuan
untuk mengetahui arah fistula apakah mengarah ke kanan atau ke kiri
serta untuk melihat penampang fistula dari depan.
2. Proyeksi Lateral
Bertujuan untuk memperlihatkan arah fistula apakah mengarah ke
depan atau ke belakang.
3. Proyeksi Oblik
Bertujuan untuk melihat hubungan antara fistula yang satu dengan
fistula yang lain jika kemungkinan terdapat beberapa fistula. Proyeksi
ini juga dapat memperlihatkan kedalaman fistula yang mengarah ke
samping.

Foto polos pelvis yang disuntikkan kontras

17
Foto polos pelvis yang disuntikkan kontras
2. Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10
MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus
intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon
membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.

Normal anatomy canalis anal dalam gambaran usg

18
Terdapat gambaran fistula pada daerah ventral

Pada gambaran usg transversal terlihat adanya fistula d daerah


jam 6

19
Pada gambaran usg transversal terlihat adanya fistula d daerah
jam 6

3. MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk


memperbaiki rekurensi dan ini merupakan modalitas yang menjadi gold
standar dalam mendiagnosis fistula perianal.

On axial and coronal MR-images the different layers of the anal


sphincter and the surrounding structures can be displayed perfectly.

20
T2W images without fatsat better display the anatomy, while the
fatsat images better depict the fistulas.

Reporting
When you describe a fistula, it is important to mention the following
characteristics:
Position of the mucosal opening on axial images (using the anal clock).

Distance of the mucosal defect to the perianal skin on coronal images.

Secondary fistulas or abscesses.

21
The drawing on the left illustrates the anal clock, which is the surgeon's view of the perianal
region when the patient is in the supine lithotomy position (2).
This scheme corresponds to the orientation of axial MR images of the perianal region.

Intersphincteric fistula
On the left axial T2W images with and without fat saturation.
An intersphincteric fistula is located at 6 o'clock.
Continue with coronal images.

On the coronal image the fistula runs caudally towards the skin.
There is no connection with the external sphincter.

22
On the left coronal images of another patient with an intersphincteric fistula.
Use the arrows to scroll through the images.

Transsphincteric fistula
On the left an axial T2WI and T2WI + fatsat of a transsphincteric
fistula.
The defect through the internal and external sphincter at 6 o'clock is
clearly visible and more apparent on the fat sat images.

23
On the left axial T2W-fatsat images of a transsphincteric fistula with
the mucosal opening at 11 o'clock.

On the left an example of a suprasphincteric fistula.


There are two tracts in the ischioanal region.
The right sided tract runs over the puborectal muscle (asterisk) and the
mucosal opening lies at the level of the linea dentata (black arrow).

24
Extrasphincteric fistula
On the left coronal T2W-images of a small abscess in the left
ischioanal fossa, the fistula runs through the levator ani.
It is therefore above the sphincter complex and extrasphincteric.

4. CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit


crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan
daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral
dan rektal.

25
CT Barium enema (transverse plane) showing contrast
both in the rectum and vagina indicating a rectovaginal
fistula.

CT Barium enema (saggital plane) showing contrast both in the


rectum and vagina indicating a rectovaginal fistula.

J. DIAGNOSIS BANDING7
Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang
rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum.

26
Gambar 18. Sinus Pilonidalis

Sinus pilonidalis
On the left an example of a sinus pilonidalis.
There is a small abscess just above the nates.
There is no relation with the sphincter complex.
Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan
divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma.

27
Proctitis
On the left images of a patient who presented with anal complaints.
No fistula was seen.
There is, however, a diffuse thickening of the rectal mucosa due to a proctitis.

K. PENATALAKSANAAN1,3,6
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia.
Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract fistula),
kuretase, dan penyembuhan sekunder.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang terkena.
Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa

28
menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan
dengan pemasangan seton.
Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.
Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila
fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya
fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak
pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan
sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada di
kamar operasi:
Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan
memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.
Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat
berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta
profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan:
- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.
- Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan
fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
- Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton,
cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot
sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya
terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah
beberapa bulan.
- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak
terlalu besar.

29
- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran
fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue
memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan
jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.
Pasca Operasi 7
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi
mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, ter-
utama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam
daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang
diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari
umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat
kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka
sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
L. KOMPLIKASI3,11
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
Retensi urin
Pendarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir
Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :
Kambuh
Inkontinensia
stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang anus. Bulking
agen untuk membantu mencegah bangku sempit.
M. PROGNOSIS1,3,11
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel
tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel
permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan
tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, melaporkan
tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%.

30
Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari
setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994.

31
2. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta
:EGC.2000.
3. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748
4. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.
5. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.
6. Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
7. Henry MM. Thompson JN . Principles of Surgery 2nd edition. Elsevier Saunders. 2005.
8. Halligan, Stoker et al. Radiology. 2006; 239: 18-33
9. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient
Management by John Morris Radiographics. 2000;20:623-635
10. MRI of Perianal Crohn's Disease by Karin Horsthuis and Jaap Stoker
11. MarkH. Beers et al. The Merck Manual. Edisi ke-18. Noida : Merck &Co., Inc. 2009.

32