Tanjung Balai Karimun, …….………………….

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Kepala Klinik : …………………………………………...………………………………

No. Telp/HP : …………………………………………...………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Klinik, pada:

Nama Klinik : …………………………………………...………………………………

Alamat Klinik : …………………………………………...………………………………
Jenis Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Pratama Rawat Inap / Klinik
Utama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Inap )*
Email : …………………………………………...………………………………
No.Telp/HP : …………………………………………...………………………………
sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :

No. Persyaratan Ada Tidak

1. KTP Elektronik Pemilik (KTP-El)
2. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik dilengkapi
dengan identitas penanggung jawab (KTP-El)
3. Izin Lingkungan
a. Rawat Jalan
 SPPL yang
 Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg
telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah
b. Rawat Inap
 Dokumen UKL-UPL
 Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg
telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah
4. Proposal teknis
a. Struktur organisasi klinik
b. Daftar ketenagaan (tenaga kesehatan dan nonkesehatan), dilengkapi dengan STR untuk
tenaga Medis dan Ijazah untuk tenaga nonmedis
c. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah ruangan klinik
d. Data kelengkapan bangunan atau ruangan
e. Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
f. Daftar obat yang tersedia
g. Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab
pelayanan

F2.3-BPPNP-R0
 No. Persyaratan Ada Tidak
5. Surat-surat pernyataan
a. Surat pernyataan bermaterai dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia mentaati dan
tunduk pada peraturan yang berlaku
b. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab
klinik
c. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau
POLRI atau BUMN atau BUMD)
6. Surat Pernyataan Penggantian Nama/ Alamat/Jenis Badan Usaha Klinik yang di
tandatangani oleh Pemilik (Untuk Perubahan Klinik)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
10000

(……………………………………)

F2.3-BPPNP-R0
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNGJAWAB KLINIK

Nama Dokter Penanggungjawab : ……………………………………………………………..

Nomor SIP : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Nomor KTP Elektronik : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi penanggung jawab pada klinik:
Nama Klinik Pratama : ……………………………………………………………..
Alamat Klinik : ……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

dan dalam menjalankan tugas saya sebagai penanggung jawab klinik maka saya menyatakan bersedia mentaati dan tunduk pada
peraturan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………20…
Yang Menyatakan
Dokter Penanggungjawab Klinik Pratama

Matera i
10000

………………………………..
SIP ……………………………

F2.4-BPPNP-R0