Instrumen Self Assesment

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10 ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman
disediakan berdasarkan prioritas penyusunan dokumen akreditasi
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 10 Jenis pelayanan yg tercantum dalam SK Ka Pukesmas telah diinformasikan kepada
dan jadwal pelayanan. masyarakat melalui Neon box, balibo dan leaflet
Puskesmas telah menjain komunikasi dengan masyarakat melalui pertemuan
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi lokakarya mini lintas sektor, kegiatan penyuluhan baik dalam gedung maupun luar
EP 3 10 gedung,pertemuan MMD dan komunikasi tidak langsung melalui media komunikasi,
dengan masyarakat. seperti lefalet, dll
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 10
survei atau kegiatan lainnya. Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat melalaui
kotak saran( ada analisis hasil), survei IKM dan survei mawas diri
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Puskesmas sudah menyusun RUK dan RPK namun belum akomodir kebutuhan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. masyarakat secara optimal, sudah melibatkan lintas program namun belum
melibatkan lintas sektor dan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Pertemuan perencanaan puskesmas melibatkan semua lintas program (ada daftar
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas hadir dan notulen pertemuan), ada keselarasan RUK dan RPK dengan visi dan msi
Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang 10
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Puskesmas belum mengoptimalkan umpan balik ttg mutu dan kinerja puskesmas
pelayanan Puskesmas (hanya melalui pertemuan lokmin lintas sektor yg hanya dilaksanakan 2 kali/tahun
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan/tanggapan
EP 2 10 masyarakat ttg mutu pelayanan melalaui kotak saran (ada anaisis), survei IKM dan
masyarakat tentang mutu pelayanan
survei mawas diri
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka 10 Puskesmas telah respon terhadap umpan balik masyarakat dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna meningkatkan mutu pelayanan dalam rangka meningkatkan kepuasan masyarakat
pelayanan. namun belum optimal
Jumlah 0 30 0.00%

1. Peluang pengembangan dalam
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan Ada hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan
2. Didorong adanya inovasi dalam
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 Ada inovasi dalam kegiatan pelayanan maupun inovasi upaya puskesmas misalnya
pemenuhan kebutuhan sumber daya pelayanan akuppresur namun belum optimal
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu 10
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Ada kejelsan mekanisme kerja sesuai dengan alur pelayanan namun belum belum
kepada pengguna pelayanan. didukung dengan teknologi yg memadai untuk mempercepat pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 10 Puskesmas sudah menyusun RUK dengan melibatkan semua lintas program
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan memperhatikan hasil analsis identifikasi kebutuhan masyarakat melalui kotak saran,
masyarakat. survei IKM dan survei mawas diri
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Puskesmas sudah menyusun RPK sesuai Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10

lintas program dan lintas sektoral. RUK dan RPK sudah melibatkan seluruh staf puskesmas (ada daftar hadir dan
notulen pertemuan) tetapi belum melibatkan lintas sektor dan masyarakat
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 10 RUK dan RPK yang tersusun merupakan rencana terintegrasi dari semua upaya yg
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dilaksanakan di Puskesmas Kediri
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 10
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. Ada keselarasan RUK, RPK dan Rencana Kinerja Lima tahuanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional. Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan monitoring sesuai dengan SOP
2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Ka Pusk ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 10 kinerja yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 10
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan Monitoring sesuai dengan SOP serta
belum ada laporan hasil monitoring
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
Ada SOP revisi rencana tetapi prosedur belum sempurna dan belum dilakukan revisi
kebijakan pemerintah. rencana sesuai dengan SOP revisi rencana yang baik
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 10
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman
kebutuhan dan harapan masyarakat penyusunan dokumen akreditasi
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas karena
EP 2 10 puskesmas sudah publikasikan/informasikan kepada masyarakat melalui :Neon box,
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang leaflet dan balibo yang telah ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh
disediakan tersebut. masyarakat
Jumlah 0 20 0.00%

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas sudah menginformasikan secara lintas program melalui pertemuan lintas
program (ada daftar hadir dan notulen) maupun secara lintas sektor terkait tugas
Puskesmas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak Pukesmas belum melakukan evaluasi terkait penyampaian informasi ttg tugas pokok,
fungsi dan kegiatan pusksmas yang telah dilakukan terhadap lintas program dan
terkait. lintas sektor
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10

pelayanan Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg akses masyarakat terhadap petugas dan
puskesmas melalui survey kepuasan masyarakat (ada laporan hasil survey)
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 10 Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan
pelayanan yang dibutuhkan masyarakat (ada laporan hasil survey)
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10 Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan dan melaksanakan pelyanan sesuai
ditentukan. dengan jadual tersebut
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Puskesmas telah mengembangkan mekanisme kerja untuk mempermudah akses
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 10 masyarakat terhadap pelayanan dengan sistem nomor antrian walaupun dengan
terhadap masyarakat. manual dan pelaksanaan pelayanan sesuai dengan alur pelayanan yang
dipublikasikan dengan papan informasi alur pelayanan
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap 10 akses masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan, dan penulisan nama unit
pelayanan. pelayanan serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian
pendaftaran)
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna 10 Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai akses masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan, dan penulisan nama unit
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian
pendaftaran)
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10

Puskesmas. Ada jaual pelaksanaan kegiatan puskesmas yg disepakati bersama
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 10

bersama. Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan bersama
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10

dan rencana yang disusun Belum ada evaluasi terhadap jadual pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan pelayanan dan telah
pelayanan. melaksanakan koordinasi dan integrasi sesuai SOOP.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10 Pendokumentasian kegitan dilaksanakan dalam bentuk laporan kegiatan pada
kegiatan didokumentasikan. masing-masing upaya puskesmas tetapi belum lengap
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah
dan pencegahan agar tidak terulang kembali spesifik dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses 10 Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah potensial dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah
upaya pencegahan. potensial dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan 10
dilakukan dengan tertib dan akurat agar Puskesmas telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan namun belum optimal
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. (masih terbatas pada monitoring hasil setiap lokakarya mini puskesmas)
6. Informasi yang akurat dan konsisten

EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan 10 Puskesmas telah melakukan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat ttg
pihak terkait. upaya puskesmas dan kegiatan pelaanan di puskesmas namun belum dilakukan
evaluasi terhadap hasil penyampaian informasi tersebut
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi 10 Puskesmas sudah melaksanakan perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas melalui : Dena Puskesmas, alur pelayanan,
nomor antrian walaupun sitem manual
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 10 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas selalu membuka ruang
membutuhkan bagi pelaksana dan /atau penangung jawab untuk berkonsultasi secara berjenjang
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 10
Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan namun belum sempurna pada bagian Prosedur (belum rinci sesuai dengan bentuk
koordinasi).
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 10
tidak terjadi penyimpangan maupun Ada SK Ka Puskesmas ttg manajemen resiko , ada SOP ttg tertib administrasi tetapi
belum sempurna, belum ada pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
keterlambatan. pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil wawancara kepada beberapa staf menunjukan bahwa Ka puskesmas sangat
EP 11 10 mendukung staf dalam melaksanakan kegiatan peayanan, berupa : pemberian
pimpinan Puskesmas
motivasi dan dorongan
Jumlah 0 110 0.00%

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang 10
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Ada SOP identifikasi dan keluhan masyarakat yang melalui kotak saran, survei
Puskesmas. keluhan dn survei mawas diri (masing-masing dengan SOP yg berbeda)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Ada analisis hasil identifikasi keluhan melalui kotak saran, survei IKM dan SMD
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 10 Ada tindaklanjut hasil identifikasi keluhan, misalnya Penambahan kursi di ruang
keluhan dan umpan balik. tunggu, pelayanan akuppresur (belum semua terlaksana)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10 Belum ada evaluasi terhadap hasil pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat,
keluhan/umpan balik. misanya evaluasi pelayanan akuppresur
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 10
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Ada SOP penilaian kinerja sesuai pedoman penyusunan dokumen
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 10 Penilaian kinerja telah dilakukan untuk setiap uapaya puskesmas yang dilakukan pada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas akhir tahun dan pada setiap bulan yang dibahas dalam lokmin bulanan puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10 Ada SK Ka Pusk ttg indikator penilaian kinerja beserta lampirannya yang disusun
penilaian kinerja sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Ada pentahapan pencapaian kinerja puskesmas dalam 5 tahun ke depan dalam
Kesehatan Kabupaten/Kota rencana kinerja lima tahunan pusesmas
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan 10 Puskesmas sudah melaksanakan monitoring penilaian kinerja yang dilakukan secara
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tetap dan teratur setiap bulan dalam lokmin bulaan puskesmas (ada daftar hadir dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas notuelen pertemuan bulanan : setiap bulan)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 10
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Ada hasil pennilaian kinerja puskesmas yang dilaksanakan pada akhir tahun
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 10
dilakukan juga kajibanding Ada hasil penilaian kinerja walaupun belum ada hasil perbandingan dengan kinerja
(benchmarking)dengan Puskesmas lain puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Adatindak lanjut hasil penilaian kinerja, yaitu : hasil penilaian kinerja bulanan dalam
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10 bentuk rencana kegiatan bulanan berikutnya dan hasil penilaian kinerja tahunan
Puskesmas dalam bentuk RUK
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10

perencanaan periode berikutnya RUK dan RPK yang disusun oleh puskesmas berdasatkan data hasil penilaian kinerja
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 10 Ada laporan hasil penilaian kinerja oleh Puskesmas ke Dinas kesehatan kaupaten (ada
Kabupaten/Kota surat pengantar dan tercatat dalam buku agenda))
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin
yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai

dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan

pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan
yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang
ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait

dengan struktur organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
EP 2 karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara

periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan

struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan

sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan
EP 2 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
EP 3 Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
EP 1 menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan

Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta
EP 3 menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan

EP 1 dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai

tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang

efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
EP 2 masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

EP 1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari

EP 2 Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana
EP 3 kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja

Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
EP 4 pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua

tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas
EP 3 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku

dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di

Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-

pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait
tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan

EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian

Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai

dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
EP 3 masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan

terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

EP 2 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0 100 0.00%
0
1210
0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ketersediaan pelayanan di Puskesmas memenuhi ketentuan persyaratan PermenKes 75/2014 dan mudah diakses oleh ma
puskesmas memiliki dena ruangan, tata ruangan mempermudah akses bagi masyarakat, ada tangga dan Ram utk mobiisas
keterbatasan fisik, banguanan puskesmas ada pagar untuk keamanan puskesmas namun belum selesai
Belum ada pegangan dan Ram utk mobiisasi orang dengan keterbatasan fisik, dan usia lanjut
Prasarana puskesmas cukup memadai : Ada listrik, air bersih, pemadam kebakaran (tersedia hanya 1 ), kendaraan puskes
dinas utk tenaga kesehatan dan IPAL juga ada. (saluran pembuangan akhir perlu buat peresapan)
Ada jadual pemeliharaan prasarana puskesmas

Puskesmas sudah melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan prasarana puskesmas
Puskesmas melakukan monitoring terhadap fungsi prasarana puskesmas namun belum sempurna
Puskesmas sudah melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring namun belum optimal
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis puskesmas
Ada jadual pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas
Puskesmas telah melaksanakan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskesmas
Puskesmas telah melaksanakan monitoring peralatan medis dan non medis Puskesmas
ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitring peralatan medis dan non medis puskesmas berupa usulan perbaikan pera
Kesehatan Kabupaten
Ada daftar peralatan medis yang perlu dikalibrasi namun belum ada bukti pelaksanan kalibrasi
Puskesmas tidak ada peralatan medis yang membutuhkan ijin oerasional khusus, seperti : incenerator
Kepala Puskesmas merupaka tenaga kesehatan (Dokter Gigi, Magister Kesehatan)

Ada persyaratan komeptensi kepala puskesmas sesuai dengan Permenkes 75/2014
Ada uraian tugas kepala puskesmas
Kepala Puskesmas seorang sarjana Kesehatan (SKM, MPH), penglaman kerja di puskesmas lebih dari 2 tahun dan sudah m
manajemen puskesmas
Puskesmas sudah melakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan berdasarkan anaiisis beban kerja
Semua jenis tenaga ada standar kompetensi.

Ada usulan pemenuhan jumlah tenaga Puskesmas kepada Dinkes kabupaten, belum ada rencana pemenuhan kebutuhan t
kompetensi
Semua staf puskesmas ada uraian tugas masing-masing
semua staf puskesmas ada SIP (dokter), SIKP (perawat), SIKB (bidan), SIA (Apoteker) dll
Ada struktur organisasi puskesmas yg ditetapkan oleh Ka Dinkes kabuaten
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab upaya puskesmas
Ada SOP Komunikasi dan koordinasi dalam bentuk pertemuan
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang penanggung jawab Upaya Puskesmas
Belum semua staf memahami uraian tugas masing-masing

Sebagaian staf puskesmas(staf fungsional) sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas sesuai dengan has
sedangkan staf non fungsioanal dan tenaga kontrak belum dilakukan evaluasi
Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34, angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan K
memperhatikan kategori puskesmas, upaya puskesmas dan beban kerja. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa
dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas), sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibu
Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan)
Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34, angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan K
memperhatikan kategori puskesmas, upaya puskesmas dan beban kerja. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa
dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas), sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibu
Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan)
Ada standar kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya puskesmas dan staf puskesmas
Belum ada rencana pengembangan tenaga dan tindak lanjutnya
Belum ada pola ketenagaan

semua staf puskesmas ada file kepegawaian masing-masing yang tertata rapih dan dismpan dalam lemari khusus dengan ti
80%
Belum ada staf yang telah mengikuti pelatihan sesuai dengan analisis kompetensi utk dapat memenuh standar kompeten
Puskesmas belum melakukan evalluasi pasca pelatihan karena belum ada staf yang mengikuti pelatihan dari hasil analisis k
rencana pengembangan tenaga
Ada SK Kepala Pusk ttg kewajiban mengikuti orientasi bagi staf pusesmas baru yang disusun sesuai dengan pedoman peny
akreditasi
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi tetapi belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi berupa laporan pelaksanaan
Ada SOP mengikuti seminar dan Diklat
Ada SK Ka Pusk ttg vsi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyusunan dokumen akredita
Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas namun masih belum sempurna (belum spesifik sesu
visi, misi tujuan dan tata nilai Puskesmas, misalnya : melalui sosialisasi, media masa, dll)
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas namun masih belum sempurna, belum ada upaya p
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas sesuai dengan SOP
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan Puskesm
penilaian kinerja sesuai SOP
Ada SOP pengarahan secara berjenjang dari pimpinan, penanggung jawab terhadap pelaksana tetapi belum sempurna pad
dan prosedur namun pengarahan sudah dilakukan secara berjenjang pada saat apel dan pertemuan
Ada SOP tentang penilaian kinerja puskesmas dan puskesmas telah melakukan penilaian kinerja yang dibuktikan adanya la
kinerja tahunan dan data hasil penilaian kinerja bulanan yg dilakukan selalu dibahas saat lokmin bulanan di puskesmas
ada struktur organisasi pada setiap unit pelayanan yang mengacu pada Struktur organisasi Puskesmas namun belum dipu
unit pelayanan
Ada SOP tentang pencatatan dan pelaporan tetapi belum sempurna pada bagian pengertian,dan prosedur walapun penca
sudah dilaksanakan secara manual
Tidak semua staf ada uraian tugas yang berkaitan dengan pelaksnaan pembangunan berwawasan kesehatan dan pembe
Ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat namun belum sempurna dan ada penggabungan beberapa bentuk kegiatan p
masyarakat dalam satu langkah kegiatan
Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat melalui Lokmin lintas sektor, MMD, penyuluhan dan komunikasi secara tidak lang
komunikasi (ada SOP masing-masing)
Ada SOP penilaian akuntabilitas penanggungjawab program , ada kerangka acuan penilaian akuntabilitas penanggung jaw
penilaian akuntabilitas penanggung jawab program
Ada SK Ka Pusk ttg pendelegasian wewenang yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Pusk
Ada SOP umpan balik dari bawahan kepada atasan secara berjenjang namun belum sempurna pada bagian prosedur wala
balik tersebut sudah terlaksana (dalam bentuk laporan)
Puskesmas sudah mengidentifikasi pihak-pihak terkait secara lintas program dan lintas sektor) yang dibuktikan dengan keh
tersebut(ada daftar hadir pertemuan lintas program dan lintas sektor)
Ada hasil identifikasi peran dari masing-masing sektor yg hadir dalam pertemuan
Ada SOP Komunikasi dan koordinasi tetapi sebaiknya dipisahkan karena langkah-langkah dari setiap bentuk komunikasi da
berbeda
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait namun belum sempurna dan puskesmas belum melaksanakan evaluasi peran pihak t
SOP
Puskesmas telah menyusun manual mutu puskesmas sebagai panduan secara garis besar penyelenggaraan pelayanan pus
sempurna
Belum ada satupun pedoman dan panduan pelayanan upaya puskesmas yang diselenggarakan di Puskesmas
sebagian SOP yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan pada setiap jenis upaya puskesmas sudah disusun namun belu
Ada SK dan SOP pengendalian dokumen , ada pedoman pengendalian dokumen dan rekam implementasi pengendalian d
Ada panduan menyusun pedoman, panduan, SOP dan kerangka acuan namun belum sempurna
Ada SK ka Pusk ttg komunikasi internal yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas
Ada SOP Komunikasi internal puskesmas dalam bentuk pertemuan dan apel pagi (Ada SOP masing-masing)
proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan dan apel pagi
proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan, surat dan melalui media
Bentuk tindak lanjut hasil pertemuan internal puskemas berupa rencana kerja dan komitmen bersama dalam bentuk tand
seluruh staf untuk melaksnakan pelayanan yang mengacu pada standar akreditasi puskesmas
Ada SOP kajian dampk negatif kegiatan puskesmas
Ada SK Ka Pusk ttg manajemen resiko, ada panduan ttg manajemen resiko, ada identifikasi resiko dan analisis risiko.
ada kajian dampak negatif penyelenggaraan upaya dan pelayanan puskesmas terhadap lingkungan namun belum lengkap
Puskesmas telah melakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pada wilah kerja puskesmas ya
Puskesmas Kediri
Ada rencana kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas
Puskesmas telah melaksanakan program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
Hanya sebagian hasil pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan ada rencana tindak lanjut
laporan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasiitas kesehatan belum dibuat semuanya (hanya ada beberapa saja)
Ka Pusk melibatkan semua penangung jawab upaya puskesmas dalam rencana kegiatan dan alokasi anggaran untuk setiap
Puskesmas dalam bentuk pertemuan
Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan sesuai tata naskah pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas
Ada panduan pengelolaan anggaran belum disusun

Ada panduan pembukuan belum disusun
Ada SOP Audit penilaian kinerja keuangan namun belum sempurna

Ada hasil audit kinerja keuangan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan
Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Ada panduan pengelolaan keuangan dan puskesmas telah melaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan juknis
Puskesmas telah membuat lapora keuangan secara reguler yaitu setiap bulan
Audit kinerja keuangan telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan
Ada SK Ka Puskesmas ttg pengelolaan data dan informasi di Puskesmas serta SK tentang pengelola data dan informasi bes
sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data namun belum semprna pada bagian prosedur, kegiata
peyimpanan dan pencarian kembali data sudah dilakukan namun tanpa SOP
Ada SOP analisis data namun belum sempurna pada bagian prosedur, kegiatan analisis data sudah dilaksanakan namun ta
SOP
Ada SOP pelaporan dan distribusi data namun belum sempurna pada bagian prosedur, Kegiatan pelaporan dan distribus
dilaksanakan namun tanpa mengacu pada SOP
Belum ada kegiatan evalluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
Ada SK Ka Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna layanan puskesmassesuai pedoman penyusunan dokumen akr
Puskesmas telah melaksnakan sosialiasi hak dan kewajiban pengguna layanan di Puskesmas baik melalui pertemuan maup
brosur
Ada SK Ka Puskesmas dan SOP tentang upaya puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna jasa layanan Pus
sempurna
ada SK Ka Pusk tentang peraturan internal puskesmas
Peraturan internal dalam SK tersebut di atas mencerminkan visi, misi dan tata nilai puskesmas.
Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Pusk
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
barang dan jasa
barang dan jasa
barang dan jasa
barang dan jasa
barang dan jasa
barang dan jasa
Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola barang beserta uraian tugas yang disusun sesuai pedoman penyusunan akreditas
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas

Ada Program pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas serta implentasi dari program tersebut
Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas, misalnya : nota belanja, buku service kendaraan
Ada gudang yang untuk penyimpanan sarana dan peralatan puskesmas

Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyus
akreditasi Puskesmas
Puskesmas sudah melaksanakan kebersihan lingkungan puskesmas namun belum optimal

Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kendaraan puskesmas yang dsusun sesuai pedoman penyusunan dokum
Puskesmas
Penanggung jawab kendaraan sudah melaksanakan kegiatan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program kerja yang
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.2. SKOR
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan

EP 2 sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

EP 1 dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
EP 5 hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan

secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Ka Pusk ttg penanggung jawab manajemen mutu di Puskesmas

10 dengan tata naskah sesui dengan pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas
10 Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu yang tercantum dalam SK tersebut di atas
10
Ada pedoman peningkatan mutu puskesmas yang disusun namun belum
sempurna
10
Ada SK Ka Pusk ttg Kebijakan mutu di Puskesmas dengan tata naskah
sesui dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
10 Ada kommitmen bersama seluruh staf puskesmas untuk meningkatkan

mutu dan kinerja puskesmas melalui akreditasi puskesmas dalam bentuk
pernyataan dan tanda tangan bersama
50 0.00%
SKOR Maksimal
Ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas namun

10 kegatan dalam rencana tahunan tersebut belum menggambarkan
kegatan perbaikan mutu secara optimal
10
Puskesmas sudah melaksanakan beberapa kegatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas walaupun ada beberapa kegiatan tidak tercantum
dalam rencana tahunan perbaikan mutu
10
Ada SOP RTM sesuai dengan pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi ,

RTM sudah terlaksana sesuai SOP dan ada rekomendasi hasil RTM
10
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut RTM
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
Belum semua staf memahami peran masing-masing dalam peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas
10 Belum ada identifikasi peran-peran pihak terait dalam peningkatan mutu

dan kinerja puskesmas
Dalam dokumen/notulen pertemuan llintas sektor tidak terlihat adanya

10 pembahasan yang berkaitan dengan upaya penngkatan mutu dan kinerja
puskesmas
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
Ada data dan analisis hasil penilaian kinerja pusesmas
Ada SOP audit mutu internal sesuai dengan pedoman penyusunan

10 dokumen akreditasi, ada SK Kepala puskesmas tentang tim audit mutu ,
belum ada rencana kerja tim audit, Audit internal belum dilaksanakan di
Puskesmas
10
Audit mutu sudah dilaksanakan di Puskesmas tetapi belum optimal
10
ada tindak lanjut hasil audit mutu namun belum sempurna
10 Ada SOP rujukan masalah hasil rekomendasi audit internal tetapi perlu
perbakan pada prosedur
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Puskesmas telah melaksanakan kegiatan utk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas melalui : kotak saran, Survei IKM,
Survei mawas diri dan pertemuan lokmin lintas sektor.
Puskesmas telah melaksanakan identifikasi kebutuhan masyarakat

10 melalui : kotak saran, Survei IKM, Survei mawas diri dan lokmin lintas
sektor.
10 Ada Analisis hasil Identifikasi kebutuhan masyarakat namun belum

semprna
30 0.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Ka Pusk ttg Penetapan indikator mutu klinis dan indikator kinerja
10 Puskesmas beserta lampiran SK masing-masing yg sesuai dengan
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas, ada data hasil
pengumpulan data kinerja puskesmas
10 Puskesmas sudah melaksanakan beberapa keiatan upaya peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas walaupun tidak terencana
10 Ada SOP tindakan korektif tetapi pengertian, tujuan dan prosedur belum
sempurna
10 Ada SOP tindakan preventif tetapi pengertian, tujuan dan prosedur

belum sempurna
10 Puskesmas telah mengidentifikasi hasil ketidaksesuaian dan ada rencana

tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian namun belum ada bukti
pelaksanaan rencana tindak lanjut atas hasil ketidaksesuaian tersebut
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding
10
Tidak ada instrumen kaji banding
10
Belum dilakukan kaji banding yang sesungguhnya
10
Belum ada analsis hasil kaji banding
10 Belum ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding
10
Belum ada pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
10
Belum ada evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
70 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
5 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
10 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Bu 10 10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
10 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
0 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10 10
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. 5 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
5 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
10 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran. 5 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait. 10 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait. 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi. 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
10 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi. 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR Maksimal
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
5 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan. 5 10
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. 5 10
melaksanakan tindak lanjut. 5 10
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
5 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan. 10 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan. 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
5 10
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. 5 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
5 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 375

Total EP 530
CAPAIAN 70.75%
tasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS 5
ada tapi kurang lengkapi
kurang aplikati perbaiki
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis dan

masukan untuk penyusunan rencana kegiatan
hasil analisi ada
Dikomunikasikan kepada sasaran dalam MMD

kelurahan dengan bukti undangan, daftar hadir
dan notulen
tidak ada buat
Kegiatan2 tersebut telah disusun dalam rencana
kegiatan sesuai hasil SMD
KAK untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat sudah dibuat, namun isi kurang tepat
Hasil identifikasi umpan balik belum lengkap perbaiki
Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi

pelaksanaan pembahasan umpan balik, hasil
pembahsan dan tindaklanjut pembahasan
tidaak ada dokumen buat
Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencanan maupun pelaksanaan kegiatan tidak
dilakukan
Telah dilakukan identifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan namun bersifat rutin belum
terkait dengan perkembangan teknologi
ada identifikasi peluang identifikasi, arisan

jamban, pemanfaatan toga, dan pojok ramah
anak, pembuatan ruang tunggu ruang bersalin
bukti pertemuan inovatif ada, tapi belum lengkap lengkapi
ada bukti keg ukm namun belum di evaluasi lengkapi
belum di tindaklanjuti lengkapi
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

rencana
Pelaksana kegiatan dilakukan tenaga sesuai
kompetensi (dari analisi kompetiensi)
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah
diinformasikan ke sasaran/masyarakat/lintas
sektor denganpengiriman surat,
ada
ada bukti
tidak ada sk sop ada lengkapi
sop ada
sop ada
belum dilaksanakan lengakpi
belum dilaksanakan lengkapi
Sudah dilakukan kepastian tentang waktu dan

tempat pelaksana
Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode
teknologi yang dikenal oleh masyarakat
Telah dilakukan sosialisasi tentang alur dan
tahapan kegiatan UKM.
hilang buat ulang
hilang buat ulang
Sudah dilakukan ikepastian tentang waktu dan

tempay pelaksanaan kegiatan UKM termasukbila
terjadi perubahan
Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan bukti pernyataan kesepakatan
dan SOP
ada sop
SOP monitoring ada

SOP evaluasi dan hasil evaluasi dan diterapkan
hilang buat ulang

%
ada bukti tapi hasil belum sesuai perbaiki
Ada hasil analisis masalah dan hambatan serta

rencana tindak lanjut hanya masih sederhana
Ada hasil rencana tindak lanjut untuk mengatasi

masalah, hanya masih sederhana perbaiki
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut tapi belum
sesuai perbaiki
belum sesuia perbaiki
Ada SK tentang media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat melalui kotak
saran dan diterapkan sesuai SK perbaiki
Ada SK tentang media komunikasi untuk
memberikan umpan balik atas keluhan
masyarakat melalui papan informasi di Puskesmas
dan diterapkan sesuai SK perbaiki cara penulisan
Ada bukti analisis keluhan masyarakat
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan

masyarakat
Ada bukti pemberian informasi umpan balik

kepada masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut
atas tanggapn keluhan masyarakat pada media
papan informasi
Ada SK tentang indikator dan target pencapaian

kinerja UKM (mengacu dari Dinkes Kab/Kota) perbaiki
Ada bukti hasil pengumpulan data berdasrkan

indikator dan target yang ditetapkan
Ada bukti analisis pencapaian

indikator/pencapaian kegiatan UKM belum berupa analisis sederhana
belum semua ditindak lanjuit perbaiki 5

Ada bukti dokumentasi hasil analisis dan tindk
lanjut tapi belum lengkap perbaiki
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman
Ada SK persyaratan kompetensi
penyelenggaraan UKM penanggung jawab UKM sesuai
Puskesmas. pedoman penyelenggaraan
10 UKM
menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan Ada SK penetapan Penanggung
kompetensi. Jawab UKM sesuai persyaratan
10 kompetensi
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Ada bukti tertulis analisis
10 kompetensi
menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi Kepala Puskesmas telah
tersebut untuk peningkatan melakukan tindak lanjut
kompetensi Penanggung analisis komptensi dengan buat
jawab UKM Puskesmas. rencana usulan pelatiha atau
10 mengikuti workshop
Jumlah 0 40 ###

SKOR Maksimal
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk
Ada SK tentang kewajiban
mengikuti kegiatan mengikuti orientasi bagi tenaga
orientasi. yang baru ditugaskan di PKM
10 Salo
menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab Ada KAK tentang kewajiban
maupun Pelaksana yang mengikuti orientasi bagi tenaga
baru ditugaskan. yang baru ditugaskan di PKM
10 Salo, namun isi belum tepat
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan Ada SOP tentang kewajiban
sesuai dengan kerangka mengikuti orientasi bagi tenaga
acuan. yang baru ditugaskan di PKM
10 Salo, namun isi belum tepat
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
Tidak dilakukan evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana pelaksanaan kegiatan orientasi
yang baru ditugaskan. karena sudah 1 tahun tidak ada
10 tenaga baru
Jumlah 0 40 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan,
sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Ada SK dan KAK tentang
Kepala Puskesmas. Tujuan, Sasaran , Tata Nilai
10 PKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata
Bukti sosialisasi dalam
nilai tersebut pelaksanaan komunikasi
dikomunikasikan kepada tentang tujuan, sasaran dan
pelaksana, sasaran, lintas tata Nilai PKM hanya pada
program dan lintas sektor 10 pelaksana/lintas program
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terkait.
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan Tidak ada bukti tertulis evaluasi
baik. terhadap penyampaian
informasi tentang tujuan,
10 sasaran dan Tata Nilai
Jumlah 0 30 ###
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan
pembinaan kepada
pelaksana dalam Ada SOP tentang bukti
melaksanakan kegiatan. pelaksanaan pembinaan,
10 namun isi kurang tepat
EP 2 2. Pembinaan meliputi
penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan
Ada bukti tertulis tentang
berdasarkan pedoman yang pembinaan, hanya fokus pada
berlaku. hasil capaian program bukan
10 pada prosesnya
EP 3 3. Pembinaan dilakukan
secara periodik sesuai Tidak ada bukti jadwal periodik
dengan jadwal yang pembinaan yang disepakati dan
disepakati dan pada waktu- waktu2 tertentu sesuai
waktu tertentu sesuai 10 kebutuhan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
kebutuhan.
Puskesmas
mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan Tidak ada bukti tertulis
kepada lintas program dan pertemuan komunikasi antara
lintas sektor terkait. PJ UKM lintas sektor tentang
tujuan,tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kegiatan
10 (hanya lintas program saja)
Puskesmas melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan
PJ UKM hanya melakukan
lintas sektor terkait. koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan hanya pada lintas
10 program saja
EP 6 6. Ada kejelasan peran
sektor terkait yang
disepakati bersama dan
sesuai pedoman Ada bukti tertulis identifikasi
peran lintas program dan lintas
penyelenggaraan UKM sektor terkait yang disepakati,
Puskesmas. namun tidak diterapkan dalam
10 pelaksanaan
Puskesmas melakukan
evaluasi dan tindak lanjut Tidak ditemukan bukti tertulis
terhadap pelaksanaan tentang evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lanjut terhadap pelaksanaan
10 komunikasi dan koordinasi
Jumlah 0 70 ###
sektor.
KRITERIA 5.1.5 SKOR

SKOR Maksimal
Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat Sudah ada tertulis hasil
identifikasi risiko terhadap
dalam pelaksanaan lingkungan dan masyarakat
kegiatan. akibat pelaksanaan kegiatan
10 Imunisasi, KIA-KB dan TB
Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko. Ada bukti tertulis hasil analisis
risiko terhadap lingkungan,
masyarakat dari kegiatan
10 imunisasi, KIA-KB dan TB
merencanakan upaya Ada bukti tertulis hasil analisis
pencegahan dan risiko terhadap lingkungan,
minimalisasi risiko. masyarakat dari kegiatan
melakukan upaya Ada bukti tertulis rencana
pencegahan dan upaya pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. meminimalisis risiko kegiatan
imunisasi, KIA-KB dan TB
10 dengan bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan Tidak Ada bukti tertulis evaluasi
minimalisasi risiko. terhdap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko dari kegiatan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang
tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko,
Tidak pernah terjadi
dan kejadian tersebut kecelakaan (KTD) sehingga
dilaporkan oleh Kepala tidak laporan kejadian ke
Puskesmas kepada Dinas 10 Dinkes Kabupaten
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
Jumlah 60 ###

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta Ada SK tentang kewajiban PJ
masyarakat dan sasaran UKM PKM dan pelaksana untuk
dalam survei mawas diri, memfasilitasi peran serta
masyrakat, namun belum
perencanaan, pelaksanaan, 10 dilaksanakan sesuai SK
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan,
dan prosedur
pemberdayaan masyarakat. Ada KAK dan SOP tentang
pemberdayaan masyarakat,
10 tetapi isi dan belum tepat
EP 3 3. Ada keterlibatan
masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, Ada SOP pelaksanaan
SMD,dokumentasi pelaksanaan
dan evaluasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD.
UKM Puskesmas. Keterlibatan masyarakat hanya
partisipasi saat ada SMD dan
itupun hanya pada 1 kelurahan
10 saja
Puskesmas melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi Ada SOP Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM
yang ditetapkan. Puskesmas, media komunikasi
melalui kotak saran dan papan
10 informasi
Tidak ada bukti tertulis tentang
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam swadaya masyarakat/swasta
pelaksanaan UKM dalam perencanaan dan
Puskesmas yang bersumber pelaksanaan UKM Puksesmas,
semua bersumber dari dana
dari swadaya masyarakat 10 Puskesmas
serta kontribusi swasta.
Jumlah 0 50 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun
Ada bukti RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi dengan kejelasan kegiatan tiap
dalam RUK Puskesmas. 10 UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun
Ada bukti RPK Puskesmas
berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan kegiatan tiap
RPK Puskesmas. 10 UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada
Ada bukti RUK dan RPK
RUK maupun RPK yang Puskesmas dengan kejelasan
bersumber dari APBN, kegiatan tiap UKM dan
APBD, swasta, dan sumberdana (APBN,
swadaya masyarakat. APBD).Swasta dan swadaya
masyarakat belum ada
10 partisipasi
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap
UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab Ada bukti KAK kegiatan tiap
UKM Puskesmas. UKM yang ditandatangani
10 Kepala Puskesmas
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun
oleh Penanggung jawab Ada bukti jadwal kegiatan tiap
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas yang
ditandatangani Kepala
Pelaksana. 10 Puskesmas
Jumlah 0 50 ###
Kajian kebutuhan masyarakat
SKOR Maksimal dilakukan dengan SMD, hanya
EP 1 1. Kajian kebutuhan pada 1 kelurahan saja (12,5%),
belum menggambarkan
Kajian kebutuhan kajian
dan harapan
masyarakat (community kebutuhan seluruh masyarakat
masyarakat dilakukan dengan
health analysis) dilakukan. 10 Puskesmas
SMD, hanya pada 1 kelurahan
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan saja (12,5%), belum
harapan sasaran dilakukan menggambarkan kajian
kebutuhan seluruh masyarakat
10 Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
membahas hasil kajian Ada bukti hasil analisis kajian
kebutuhan masyarakat, dan dan kebutuhan masyarakat dan
hasil kajian kebutuhan dan sasaran dan masuk dalam
harapan sasaran dalam 10 penyusunan RUK
penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas,
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam Ada bukti hasil analisis kajian
dan kebutuhan masyarakat dan
penyusunan RPK. sasaran dan masuk dalam
10 penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan Ada jadwal pelaksanaan
usulan masyarakat atau kegiatan, tetapi hanya kurang
sasaran. dari 50% yang sesuai usulan
masyrakat, lebih banyak rutin
10 kepentingan program
Jumlah 0 50 ###
Sistim monitoring belum baku ,

SKOR Maksimal karena pemahaman yang
EP 1 1. Penanggung jawab UKM masih kurang tentang
Puskesmas melakukan pentingnya monitoring.
Monitoring dilakukan dengan
monitoring pelaksanaan 10 melihat data
kegiatan. SOP Monitoring dibuat, tetapi
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring makna dan tujuan monitoring
dilakukan dengan prosedur belum dipahami oleh PJ UKM
yang jelas. 10 dan pelaksana
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Ada bukti pembahasan
Penanggung jawab UKM hambatan/masalah dalam
Puskesmas dan Pelaksana. kegiatan UKM dalam Minlok,
namun agenda Minlok tidak
10 berkesinambungan
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada Tidak ada bukti hasil
perubahan yang perlu penyesuaian rencana, karena
dilakukan untuk 10 ketepatan jadwal > 90%
EP 5 menyesuaikan
5. Pembahasandengan
untuk
kebutuhan rencana
perubahan dan harapan
kegiatan
masyarakatberdasarkan
dilakukan atau sasaran. Ada SOP perubahan rencana
prosedur yang jelas. kegiatan, tetapi didalam
prosedur belum dicantumkan
perlunya kesepakatan jadwal
10 dengan masyarakat/sasaran
EP 6 6. Keseluruhan proses dan
hasil monitoring
didokumentasikan.
Tidak ada bukti dokumentasi
hasil monitoring secara rinci,
tetapi sudah ada hasil ada data
10 hasil laporan kegiatan UKM
EP 7 7. Keseluruhan proses dan
hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Tidak dilakukan proses hasil
didokumentasikan. pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan, tetapi sudah
ada RTL bila ada masalah walau
10 belum rinci
Jumlah 0 70 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Ada bukti dokumen uraian
tugas Penanggung jawab UKM
10 (SK Kepala Puskesmas)
EP 2 2. Ada uraian tugas
Pelaksana yang ditetapkan
Ada bukti dokumen uraian
oleh Kepala Puskesmas. tugas pelaksana kegiatan UKM
10 ( SK Kepala Puskesmas)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas,
Uraian tugas belum dirinci :
tanggung jawab, dan Tugas, tanggung jawab dan
kewenangan. 10 kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi
Uraian tugas hanya berisi tugas
tugas pokok dan tugas pokok, belum terlihat tugas
integrasi. 10 terintegrasi
EP 5 5. Uraian tugas
disosialisasikan kepada
Ada bukti daftar hadir di ruang
pengemban tugas Kepala Puskesmas dalam
10 rangka sosialisasi uraian tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada Ada bukti tanda terima surat
pengemban tugas. 10 penetapan uraian tugas
EP 7 7. Uraian tugas
disosialisasikan kepada
PJ UKM belum menindaklanjuti
lintas program terkait. pertemuan dengan lintas
10 program terkait
Jumlah 0 70 ###

SKOR Maksimal
melakukan monitoring
terhadap Penanggung Monitoring kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas kepada PJ UKM hanya
dalam melaksanakan tugas berdasarkan pencapaian
berdasarkan uraian tugas. kinerja, bukan berdasarkan
10 uraian tugas
Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam Monitoring PJ UKM kepada
melaksanakan tugas pelaksana hanya berdasarkan
berdasarkan uraian tugas. pencapaian kinerja, bukan
10 berdasarkan uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti Tindak lanjut bila ada
penyimpangan, namun belum
monitoring. lengkap karena berupa narasi
10 saja
EP 4 4. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti Tindak lanjut bila ada
penyimpangan, namun belum
monitoring. lengkap karena berupa narasi
10 saja
Jumlah 0 40 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan
kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Ada SK tentang kajian ulang
uraian tugas, namun periode
10 tidak disebutkan
EP 2 2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian Tidak ada bukti kajian ulang
sesuai dengan waktu yang uraian tugas, karena di SK tidak
disebutkan periode kaji ulang
ditetapkan oleh penangung 10 uraian tugas
EP 3 jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil
kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan Karena belum dilakukan kajian
revisi terhadap uraian ulang uaraian tugas sehingga
tugas. tidak ditemukan revisi uraian
10 tugas
EP 4 4. Perubahan uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan
Karena belum dilakukan kajian
usulan dari Penanggung ulang uaraian tugas sehingga
jawab UKM Puskesmas tidak ditemukanperubahan/
sesuai hasil kajian. revisi uraian tugas oleh Kepala
10 Puskesmas
Jumlah 0 40 ###

SKOR Maksimal
bersama dengan
Puskesmas
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Ada bukti identifikasi peran
lintas program, sedangkan
untuk lintas sektor belum
10 dilakukan
Puskesmas bersama dengan
lintas program
mengidentifikasi peran Ada bukti identifikasi peran
masing-masing lintas lintas program, sedangkan
program terkait. untuk lintas sektor belum
10 dilakukan
lintas sektor
Belum dilakukan identifikasi
mengidentifikasi peran 10 pern lintas sektor terkait
masing-masing lintas sektor
EP 4 4. Peran lintas program dan
terkait.
lintas sektor
didokumentasikan dalam Ada bukti dokumentasi peran
lintas program saja, peran
kerangka acuan. 10 lintas sektor belum ada
EP 5 5. Komunikasi lintas
program dan lintas sektor
Komunikasi lintas program
dilakukan melalui dilakukan dalam pertemuan
pertemuan lintas program Minlok LP di Puskesmas dan
dan pertemuan lintas Minlok LS di Kecamatan,
sektor. namun pembahasan bukan
tentang identifikasi peran LS
10 (hanya LP)
Jumlah 0 50 ###

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan dan Ada bukti SK tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. koordinasi program dan sudah
10 dilaksanakan
Puskesmas melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor Yang belum dilakukan secara
terkait. rutin adalah komunikasi
10 dengan lintas sektor terkait
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
Yang belum dilakukan secara
rutin adalah koordinasi dengan
10 lintas sektor terkait
Evaluasi sebagai bagian dari
EP 4 4. Penanggung jawab UKM proses manajemen belum
Puskesmas melakukan dilakukan pada semua
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan, karena
pelaksanaan koordinasi belum dipahami semua
10 petugas
dalam pelaksanaan
Jumlah
kegiatan. 0 40 ###

SKOR Maksimal
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Ada bukti SK pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas
10 dan sudah dilaksanakan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-
format dokumen yang Ada bukti Panduan
digunakan dikendalikan. Pengendalian dokumen
10 kebijakan dan SOP
EP 3 3. Peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan Ada SOP Pengendalian
dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan
dokumen eksternal. pelaksanaan pengndalian
10 dokumen eksternal
EP 4 4. Catatan atau rekaman
yang merupakan hasil Ada bukti catatan /rekaman
pelaksanaan kegiatan yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan
disimpan dan dikendalikan. 10 dan dikendalikan
Jumlah 0 40 ###

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana Ada SK tentang monitoring
kegiatan, dan prosedur pengelolaan pelaksanaan UKM
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas, hasil
monitoringpengelolaan dan
10 pelaksanaan UKM Puskesmas
menetapkan prosedur Ada SOP monitoring, jadwal
dan pelaksanaan monitoring,
monitoring. tetapi belum semuanya
10 diterapkan
Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur PJ UKM belum sepenuhnya
monitoring. memahami kebijakan makna
10 dari monitoring
Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. PJ UKM melakukan monitoring
berdasarkan capaian kegiatan
10 dari laporan saja
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
monitoring dievaluasi monitoring hanya dilakukan
setiap tahun. 10 pada laporan kegiatan
Jumlah 0 50 ###

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan Ada bukti SK evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM mengacu pada SPM dari Dinkes
Puskesmas. Kabupaten dan sudah
10 dilaksanakan
menetapkan prosedur Ada bukti SOP evaluasi kinerja
evaluasi kinerja. 10 sudah dilaksanakan
Puskesmas memahami PJ UKM sudah memahami
kebijakan dan prosedur terhadap kebijakan dan
prosedur kinerja (SPM)
evaluasi kinerja. 10 dilakukan 2 x/ 1thaun
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Ada bukti SOP evaluasi kinerja
sudah dilaksanakan dan ada
10 hasil evaluasi kinerja UKM
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap UKM Tidak ada hasil evaluasi
Puskesmas tersebut terhadap kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur evaluasi UKM
10 Puskesmas
Jumlah 0 50 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan SOP monitoring kesesuaian
Penanggung jawab UKM proses pelaksanaan program
Puskesmas melakukan kegiatan UKM ada, namun
tidak dibuat check list tentang
monitoring sesuai dengan 10 kepatuhan pada prosedur
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam Hasil monitoring yang
pengelolaan dan dilakukan melihat data
pelaksanaan kegiatan. laporan, tidak melihat proses
10 keseluruhan
EP 3 3. Hasil monitoring dan
Hasil monitoring dan tidak
tindak lanjut perbaikan lanjut perbaikan
didokumentasikan. 10 didokumnetasikan
Jumlah 0 30 ###

SKOR Maksimal
Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan Bukti pengarahan PJ UKM
kegiatan. kepada pelaksana adalh foto
10 kegiatanpengarahan
Puskesmas melakukan
kajian secara periodik
terhadap pencapaian Kajian pencapaian kinerja
kinerja. dilakukan periodik (Juli dan
10 Desember)
Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti pelaksanaan tindak
penilaian kinerja. lanjut dari hasil analisis data
10 laporan
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak
lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Ada bukti dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. 10 lanjut (program KIA dan Gizi)
EP 5 5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama pertemuanpenilaian kinerja
dengan Kepala Puskesmas. 10 pada Minlok di Puskesmas
Jumlah 0 50 ###

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan Ada bukti hasil penilaian kinerja
prosedur penilaian kinerja. secara periodik (Juli dan
10 Desember)
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun. Ada KAK, SOP pertemuan
penilaian kinerja dn ada bukti
pelaksanaan pertemuan dalam
10 membahs penilaian kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Ada bukti hssil penialaian
ditindaklanjuti, kinerja ditindak lanjti,
didokumentasikan, dan didokumntasikan dan
10 dilaporkan
dilaporkan.
Jumlah 0 30 ###

SKOR Maksimal
menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai Ada SK tentang hak dan
dengan kerangka acuan. kewajiban sasaran dan sudah
10 ditindak lanjuti
EP 2 2. Hak dan kewajiban
sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, SOP tentang sosialisasi hak dan
lintas program dan lintas kewajiban sasaran dan telah
10 dipatuhi sesuai prosedur
sektor terkait.
Jumlah 0 20 ###

SKOR Maksimal
menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati
bersama dengan
Penanggung jawab UKM Ada SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana. UKM Puskesmas dan sudah
10 dilaksanakan
50 % tenaga Puskesmas dapat
EP 2 2. Penanggung jawab UKM memahami aturan, tatanilai,
budaya dalam
Puskesmas dan Pelaksana penyelenggaraan UKM
memahami aturan tersebut. 10 puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana 100% tenaga Puskesmas
melaksanakan aturan 10 melaksnakan aturan tersebut
EP 4 tersebut.
4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
10
Jumlah 0 40 ###
Total Skor 0
Total EP ###
CAPAIAN ###
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1. SKORSKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
5 10 isi kurang tepat

menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
UKM Puskesmas.
5 10 kurang aplikatif
menetapkan tata nilai dalam
kegiatan. ada .hasil analisis dicatat dan di
10 10 analisis
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5 10 kurang lengkap
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas. Ada bukti rencana perbaikan
10 10 kinerja dan tindak lanjut
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
UKM Puskesmas.
0 10 tidak ada
Jumlah 35 60 58.33%
KRITERIA 6.1.2. SKORSKOR Maksimal

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya Ada bukti pertemuan pembahsan
perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan upaya perbaikan pada
10 setiap awal bulan dalam minlok
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Indikator penilaian kinerja dan hasil
-hasilnya mengacu pada SPM dari
10 Dinkes Kab/Kota
Puskesmas dan Pelaksana Komitmen untuk meningkatkan
menunjukkan komitmen untuk kinerja hanya karena tanggung
jawab pelaksana. Tidak ada bukti
meningkatkan kinerja secara tertulis komitmen antara PJ UKM
berkesinambungan. 10 dengan pelaksana
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan PJ UKM dan pelaksana sama-sama
hasil monitoring dan penilaian bekerja bukan bekerja sama dalam
kinerja. menyusun rencana perbaikan
10 kinerja
pelaksana melakukan perbaikan PJ UKM dan pelaksana sama-sama
kinerja secara bekerja bukan bekerja sama dalam
berkesinambungan. melakukan perbaikan kinerja secara
10 berkesinambungan
Jumlah 0 50 0.00%

Tidak ada bukti jelas keterlibatan
EP 1 1. Keterlibatan lintas program lintas sektor dalam pertemuan
dan lintas sektor terkait dalam monitoring dan evaluasi kinerja,
pertemuan monitoring dan hanya lintas program
evaluasi kinerja. saja(konfirmasi info saat wawancara
10 LS)
EP 2 2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan saran-
saran inovatif untuk perbaikan Hanya lintas program saja yang aktif
kinerja. memberikan saran-saran inovatif
10 untuk perbaikan kinerja
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana Hanya lintas program saja yang
perbaikan kinerja. berperan aktif dalam penyusunan
10 rencana perbaikan kinerja
sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan Hanya lintas program saja yang
kinerja. berperan aktif dalam pelaksanaan
10 perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran Bukti hasil survey SMD hanya dari 1
dalam upaya untuk perbaikan kelurahan, sehingga belum
kinerja. menggambarkan masukan dari
10 TOMA, LSM dan atau sasaran
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat Ada bukti tertulis lengkap
dan/atau sasaran untuk pertemuan dengan Lintas sektor 1
memberikan masukan perbaikan kali/ 1 tahun, namun agenda
kinerja. pembahasan hanya foku s pada
10 layanan PKM dan tentang BPJS
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya Tidak ada bukti tertullis dari
masyarakat dan/atau sasaran keterlibatan aktif Lintas sektor,
dalam perencanaan perbaikan LSM , sasaran dalam perbaikan
kinerja. kinerja, hanya menyimpulkan dari
10 masukan waktu Minlok LS
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh Ada bukti dokumentasi keterlibatan
masyarakat, lembaga swadaya LS terkait dalam pelaksnaan
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan perbaikan kinerja ( dari
dalam pelaksanaan kegiatan 10 program Gizi, KIA, P2 dan akupresur
Jumlah perbaikan kinerja. 0 40 0.00%

menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian Ada SK Kepala PKM, SOP tentang
kegiatan perbaikan kinerja. pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, hanya isi belum
10 sesuai kaidah tata naskah
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai Kegiatan perbaikan kinerja telah
prosedur yang ditetapkan. didokumnetasikan sesuai prosedur
10 yang ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada Tidak ada bukti pertemuan sosialiasi
pelaksana, lintas program dan kepada lintas program dan Linske
lintas sektor terkait. terkaitt tentang kegiatan perbaikan
10 kinerja
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Kegiatan kaji banding dilakukan
UKM Puskesmas menyusun rombongan Dinas Kesehatan
rencana kaji banding. Kabupaten Pinrang, bukan murni
10 dari rencana Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding. Instrumen kaji banding dibuat oleh
10 Dinkes Kabupaten
Pelaksana melakukan kegiatan PJ UKM dan pelaksana tidak ikut kaji
kaji banding. banding, karena fokus hanyabelajar
persiapan akreditasi dan BLUD
(peserta kaji banding 3 orang
10 (Ka.PKM, tenaga IT dan KTU
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang
Identifikasi peluang perbaikan
dituangkan dalam rencana kinerja pasca kaji banding telah
perbaikan kinerja. dilakukan , namun tidak
10 menyinggung program UKM
Puskesmas bersama dengan Tidak ada bukti pelaksana perbaikan
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja UKM, karena memang tidak
kinerja. 10 ikut kaji banding
Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada bukti evaluasi kegiatan
kaji banding, karena memang tidak
kegiatan kaji banding. 10 ikut kaji banding
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja Tidak ada bukti tertulis melakukan
setelah dilakukan kaji banding. evaluasi terhadap perbiaikan kinerja
pasca kaji banding, karena memang
10 tidak ikut kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 35
Total EP 290
CAPAIAN 12.07%
KM).
REKOMENDASI
perbaiki
perbaiki
perbaiki
buat dan lengkapi

BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 55 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
5 10
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 5 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10 10
Jumlah 60 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
asuhan 10
Jumlah 0 30
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi 10
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0 40
Total Skor 175

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran.
Tersedia bagan alur pendaftaran.
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur sudah sesuai
dengan SOP
Pasien memahami alur pendaftaran dengan baik
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap

proses pendaftaran.
terdapa hasil survey kepuasan pelanggan (kuisoner),tidak
terdapat tindak lanjut jika pasien tidak puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
78.57%
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran
terdapat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran,pasien memahami informasi tentang
pendaftaran
tersedia SOP penyampaian informasi, pasien mengetahui

informasi pelayanan (papan iformasi tentangg jenis
pelayanan,tarif pelayanan dan tempat rujukan)
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain ,tersedia MOU dengan tempat rujukan
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
100.00%
terdapat informasi tentang Hak dan kewajiban pasien/keluarga
(papan informasi),pasien tidak memahami hak dan kewajiban
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas

selama proses pendaftaran
tidak terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban.
terdapat persyaratan kompeensi petugas,pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi tetapi tidak ada bukti surat usulan
permintaan ketenagaan
terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif

terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran

dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban

pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
75.00%
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami

oleh petugas
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan.
0.00%
Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

0.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan

keperawatan
Tidak ada pengulangan yang tidak perlu
0.00%
Pelaksanaan SOP belum tepat, belum lengkap catatan dalam

rekam medis pasien
SOP belum sepenuhnya dilaksanakan
Telah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
0.00%
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat sudah berjalan
dengan baik
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat ada ,

tetapi bukti pelaksanaan belum ada
Sudah berjalan proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien berdasarkan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) sudah berjalan dengan baik
0.00%

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
Ada SOP pendelegasian wewenang tetapi belum dilaksanakan

dengan benar
Belum dibuat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
0.00%
Standar peralatan klinis di Puskesmas belum mengacu ke

permenkes no 75 tahun 2014
Belum ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat

pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum
menjamin keamanan pasien dan petugas
0.00%
Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.

SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
Ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu
Belum dakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
0.00%
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan
Ada kejelasan rencana layanan
Ada kejelasan rencana layanan, tetapi belum dilakukan

penyusunan rencana layanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
0.00%
Ada SOP layanan terpadu
Pelaksanaan layanan terpadu tahapannya kurang jelas
Efek samping dan risiko pengobatan belum diinformasikan

kepada seluruh pasien
Rencana layanan tersebut tidak didokumentasikan dalam
rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga belum memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
0.00%
Ada SOP informed consent
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
Pelaksanaan informed consent tidak didokumentasikan dalam

rekam medik
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
0.00%
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas

rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien

untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
0.00%
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang

mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan

rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan asuhan
0.00%
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
0.00%
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor oleh staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan

kondisi pasien.
0.00%
Ada SOP tapi tidak ada Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
0.00%
Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko

tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal belum berjalan dengan

baik
0.00%
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
0.00%
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
0.00%
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi

keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Belum dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
0.00%
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
0.00%
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
0.00%
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan

di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas belum

melakukan monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi

tidak ditulis dalam rekam medis pasien
0.00%
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan

dari pasien/keluarga pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi tidak dituliskan dalam rekam medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan tidak dituliskan dalam rekam
medis
0.00%
Penyusunan dan pelaksanaan layanan belum ada aspek

penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
Belum dilakukan penyuluhan kesehatan mencakup informasi

mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Belum tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
0.00%
Tidak ada rawat inap

0.00%

0.00%
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, tidak
mendapat terapi gizi.
Belum ada proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dicatat dalam

rekam medis
0.00%
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses

pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Belum tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Belum tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
0.00%
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Petugas tidak mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
0.00%
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
Sudah dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga

pasien
0.00%
11.59%
REKOMENDASI
buat tindak lanjut survey kepuasan pelanggan.

lakukan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
(sosialisasi) di puskesmas (foto).
buat SOP penyampaian hak dan kewajban pasien
buat surat usulan permintaan ketenagaan

BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 0 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 0 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
0 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
0 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10
Jumlah 0 60

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
0 10
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 0 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 0 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 0 10
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
0 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 8 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 0 10
Jumlah 8 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
10 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 0 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 0 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 0 10
Jumlah 30 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 0 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
asuhan 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 0 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 0 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 0 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0 10
Jumlah 5 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10
penanganan pasien berisiko tinggi
10 10
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 0 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 0 50

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10 10
Jumlah 30 30

tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 35 50
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
0 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0 10
Jumlah 30 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 5 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 0 10
Jumlah 15 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 5 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 5 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 0 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 20 40
Total Skor 633

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran.
Tersedia bagan alur pendaftaran.
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur belum sesuai
Pemahaman alur pendaftaran oleh pasien masih kurang
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap

proses pendaftaran tetapi cara pelaksanaannya perlu dikaji
kembali
terdapa hasil survey kepuasan pelanggan (kuisoner),tidak
terdapat tindak lanjut jika pasien tidak puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
0.00%
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran tetapi tidak disosialisasikan
Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

tetapi pelaksanaanya belum sesuai dengan SOP
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
0.00%
Hak dan kewajiban pasien/keluarga tidak diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas

selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami

hak dan kewajiban masing-masing tetapi belum tepat
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti belum terpenuhi
Belum ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif

terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran

dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban

pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
0.00%
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami

oleh petugas
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan.
0.00%
Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

0.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan

keperawatan
Tidak ada pengulangan yang tidak perlu
75.00%
Pelaksanaan SOP belum tepat, belum lengkap catatan dalam

rekam medis pasien
SOP belum sepenuhnya dilaksanakan
Telah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
66.67%
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat sudah berjalan
dengan baik
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat ada ,

tetapi bukti pelaksanaan belum ada ( bukti foto PPGD tidak
ada), sertifikat tidak ada
Sudah berjalan proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien berdasarkan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) sudah berjalan dengan baik
87.50%

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, (be;um ada
pola ketenagakerjaan baru yang di update sesuai keadaan staff
terkini).
Ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
Ada SOP pendelegasian wewenang
Belum dibuat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat (kerangka acuan pelatihan ada, sertifikat
tidak ada)
62.50%
Standar peralatan klinis di Puskesmas belum mengacu ke

permenkes no 75 tahun 2014, daftar inventaris peralatan klinis
belum ada
sop pemeliharaan dan sterilisasi lengkap, tapi tindakan

sterilisasi belum sesuai standar
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum
menjamin keamanan pasien dan petugas , sop pemeliharaan
sarana gedung lengkap
26.67%
Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
Ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan

rencana layanan medis, dan layanan terpadu
Belum dakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur, terdapat SOP audit klinik
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
60.00%
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan
Ada kejelasan rencana layanan
Ada kejelasan rencana layanan, tetapi belum dilakukan

penyusunan rencana layanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
25.00%
Ada SOP layanan terpadu

Pelaksanaan layanan terpadu tahapannya kurang jelas, ada sop
penyusunan layanan terpadu
Efek samping dan risiko pengobatan belum diinformasikan

kepada seluruh pasien
Rencana layanan tersebut tidak didokumentasikan dalam
rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga belum memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
42.86%
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
Pelaksanaan informed consent tidak didokumentasikan dalam

rekam medik
pelaksanaan informed consent., sop evaluasi inform consent
lengkap
70%
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas

rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien

untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
100%
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang

mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan asuhan
0.00%
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke

fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
0.00%
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor oleh staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan

kondisi pasien.
0.00%
Ada SOP tapi tidak ada Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
6.25%
Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi). Sop prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi) tersedia
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko
tinggi . Sop prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
tersedia
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam, MOU
kerjasama rujukan dengan rs penerima rujukan belum tersedia
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal belum berjalan dengan

baik, sop kewaspadaan universal tersedia
60.00%
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
100%
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
0.00%
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi

keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

keluhan tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Belum dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
0.00%
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
100%

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
100%
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan

di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan

kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas belum

melakukan monitoring status fisiologi pasien, form pemberian
sedasi lokal tidak pernah diisi
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
tidak ditulis dalam rekam medis pasien
70.00%

minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan

dari pasien/keluarga pasien, (inform consent persetujuan tidak
ada ), dan tidak pernah dilakukan sebelum tindakan bedah
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi tidak dituliskan dalam rekam medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan tidak dituliskan dalam rekam
medis
42.86%
Penyusunan dan pelaksanaan layanan belum ada aspek

penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
Belum dilakukan penyuluhan kesehatan mencakup informasi

mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Belum tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
75.00%
sop lengkap, tindakan belum sesuai
tidak ada pencatatan makanan sebelum diberikan
pemberian makanan sesuai status gizi
variasi makanan belum sesuai buku acuan pemenuhan gizi
tidak adanya pemberian edukasi mengenai pembatasan diit pasien

pada keluarga, tidak ada sop pemberian edukasi gizi pasien
30%
sop tersedia
sop penyimpanan dan pendistribusian tersedia
jadwal pendistribusian makan tersedia

100%
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, tidak
mendapat terapi gizi.
Belum ada proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dicatat dalam

rekam medis
25.00%
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses

pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Belum tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Belum tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
100%
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Petugas tidak mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
100%
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan (belum

ada kriteria rujukan)
belum ada form persetujuan rujukan
50.00%
42%
REKOMENDASI
laksanakan sop sesuai prosedur pelaksanaan
tingkatkan sosialisasi
tindak lanjut kepuasan pelanggan, perbaharui form kepuasan pelanggan pola pertanyaan terututup
pola ketenagakerjaan yang baru agar di update, karena banyak staff baru
panduan penyuluhan tersedia
media penyuluhan seperti banner, leaflet, tersedia , dimasukkan

dalam ep
pelayanan makan 3x sehari, koordinasi dengan gizi

BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas tetapi belum
dilaksanakan ketetapan itu
Belum tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas

yang terlatih dan tetapi belum berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

petugas yang terlatih tapi belum berpengalaman
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Belum tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar

jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito) tetapi belum di terapkan dalam pelaksanaannya
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat belum diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, tetapi tidak di lampirkan dalam rekam medis

kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
kritis, tetapi tidak di lampirkan dalam rekam medis
Tidak ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis

Belum ada monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian
hasil laboratorium yang kritis
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia
Belum ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, tetapi

belum dilaksanakan dengan benar
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, tetapi bukti

evaluasi dan tindak lanjut belum ada
Pelaksanaan SOP pelabelan belum berjalan dengan benar
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium tetapi

tidak sesuai dengan SK
Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
Tidak dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
Ada SOP perbaikan, tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan
Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan

mutu internal dan eksternal
Belum dibuat kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan
program
Belum dibuat kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan
program
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden, tetapi tidak ada bukti laporan.
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, tetapi tidak ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Staf laboratorium belum mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Belum ada metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat dibandingkan dengan formularium
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep tetapi dalam pelaksanaaan sk tersebut perlu ditinjau
kembali
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas tetapi dalam pelaksanaaan sk
tersebut perlu ditinjau kembali
Ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan tetapi belum dilaksanakan
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep

untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien

rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika
Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan belum dilakukan sesuai dengan persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat

yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat

yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
Petugas belum memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di

rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan

prosedur.
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat tidak didokumentasikan dalam rekam

medis
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD, tetapi belum dilaksanakan dengan benar
Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti tetapi

belum didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab

mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu

sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik



Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kebijakan belum dilaksanakan dengan baik
Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis tetapi belum dilaksanakan dengan
benar
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.tetapi Pelaksanaan penyimpanan
rekam medis belum benar
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil

pengobatan, tetapi belum ada kontinuitas asuhan yang
diberikan
Belum ada dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Ada SOP kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas belum dipantau secara

rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan belum dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila

terjadi kebakaran tetapi jumlahnya masih kurang
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Belum dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan tetapi

belum dilaksanakan dengan benar
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
Sudah ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur

dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan
ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Hasil pemantauan tersebut belum didokumentasikan dengan
benar
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan

lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
Dilakukan analisis tetapi belum di tindak lanjuti terhadap

hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, belum dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

mempunyai uraian tugas tetapi tidak ada kewewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
pasien didokumentasikan 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien tetapi belum dilaksanakan dengan benar
Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis, tetapi metodenya belum jelas
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, tetapi belum secara berkala
pelaporan indikator mutu klinis belum dilakukan.
Bukti monitoring ada; bukti evaluasi ada; bukti analisis ada; bukti tindak lanjut
terhadap penilaian mutu layanan klinis blm ada
Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) tetapi belum di dokumentasikan
Sudah ada ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada; bukti identifikasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (FMEA) belum ditemukan
bukti análisis dan upaya meminimalkan risiko belum dilakukan
KAK ada, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti

evaluasi, dan tindak lanjut blm ada
0.00%
bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas layanan klinis ada; tindak
lanjut blm ada
bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

blm ada
SK ada; SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya blm sesuai
0.00%
Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Ada kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, tetapi Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut belum ada
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasienada, tetapi belum ada

bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
0.00%
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki kriteria pemilihan

yang belum jelas.
dokumentasi penggalangan komitmen ada; dokumentasi pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
periodik blm ditemukan
belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami tentang peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti keterlibatan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas

pelayanan yang akan diperbaiki hanya foto2
bukti keterlibatan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam perencanaan perbaikan

pelayanan klinis yg prioritas hanya berupa foto
bukti keikutsertaan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam kegiatan perbaikan perbaikan
pelayanan klinis yang sesuai rencana hanya berupa foto2
bukti evaluasi ada dan bukti tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis blm ada
0.00%
Ada SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring

pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada
SOP=SOP pelayanan klinis belum menunjukkan adanya acuan referensi

yang jelas
Belum lengkap Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
layanan klinis
Sudah ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
tetapi belum dilaksanakan secara benar
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, belum mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati
0.00%
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis belum tepat
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien belum tepat
Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring

dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
0.00%
Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
0.00%
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan tidak secara
periodik
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Sudah ada bukti analisis, tapi belum ada penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien, namun uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim belum jelas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien. Namun Uraian tugas, program kerja tim belum jelas.
Tidak ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Belum ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
0.00%
Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan tetapi

tidak secara teratur
Belum dilakukan analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
Dilakukan analisis penyebab masalah tetapi analisisnya belum tepat

Belum diitetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Belum ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan
Belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan
Sudah ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien
Sudah ada dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Sudah ada hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur

pelayanan.
Sudah dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tetapi dalam pelaksanaannya belum sesui
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
MAKSIMUM E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 375 530
5 0 1010
6 35 290
7 633 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1043 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
uncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
70.75%
0.00%
12.07%
41.92%
0.00%
0.00%
13.44%

Instrumen Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 10

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

6. Informasi yang akurat dan konsisten

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai