PKM Teratak

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada Sk kapus tenang jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Sudah di tampilkan jdwaLtetapi hany UKP
dan jadwal pelayanan. saja
5 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada doKumen Smd,mmd,suvey kepuasan
dengan masyarakat. pelanggan call center, kotak saran,lokmi
10 10 bulanan dan tribulan, pengaduan,musrebang
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Surney kebutuhan dan harapan belum
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui dilakakukan , ada kegiatan pengaduan kotak
survei atau kegiatan lainnya. saran, call senter medsos dll
5 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaa puskesmas yangdisusun belum
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat berdasarakan analisis kebutuhan masayarakt
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
5 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Tidak terlihat dalam perencannna pimpinan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan pj menyelaraskan visi misi danfungsi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dan tugas pokok puskesmas
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 10
Jumlah 35 60 58.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada tangggap umpan balik yang di buat
aktif untuk memberikan umpan balik tentang puskesmas
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan belum Ada identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10 masayarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada survey kepuasan masayarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada peluang pengembangan sudah
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan diidentifikasi
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
10 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Belum Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pengembangan pelayanan,
pemenuhan kebutuhan sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada telpon WA, group, Sms, call center
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu ambulans,Alur pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Dalam dokumen penyusunan RUK sesuai
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dengan Rssstra tetapi tidak di temukan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan meluli analisis kebutuhanmasayarakat
masyarakat.
5 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPl bredasarakan anggaran yang di
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang tetapkan dinas kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RPK dan RUK melewati lintas
lintas program dan lintas sektoral. 5 10 program tetapi tidak dengan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK terintegrasi dari berbagai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10 10 Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara Rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada panduan monitoring dengan cara rapat
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung mingguan,laporan bulanan,lakarya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin mini,supervisi terencna, insidental, audit
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai internal
dengan perencanaan operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada hasil monitoring dan tindak lanjutnya
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan tetapi hnya ada ada indikator pencapaian
pencapaian hasil pelayanan. hasil pelayanan beluma ada indikator , proses
0 10 pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada tmekanisme untukmelaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindaklanjutna berupa
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas panduan dan SOP
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum Ada SOP tetntang melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika terhadap perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada sk tentang jenis jenis pelayanan tetapi
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman tidak berasal untuk memenuhi kebutuhana
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi dan harapan masayarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat
5 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada sosiliasi oleh petugad informasi tengang
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis jenis pelayanan , ada bosur .tetapi
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang belum dilakukan survey tentang pengetahuan
disediakan tersebut. sasaran tentang jenis jenis pelayanan
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Beluma ada data Disampaikan informasi
program maupun lintas sektoral mendapat tentang sasaran ,tugas poko dan fungsi
informasi yang memadai tentang tujuan, puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Beluma ada tentang penyampaian informasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program berkaitan dengan program kesehatan kepada
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masayarakat
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna sudah di lakukan pendekatan pelayanan
pelayanan untuk mempermudah akses tetapu beluam
5 10 belum dilakukan survey
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi neon box, brosu, no telpon yang bisa di hub,
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan 24 jam, informasi pelayaan,
pelayanan polindesn dan pustu buka 24 jam
10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang tersedia pelayanan sesui sesuai jadwal
ditentukan. 10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam neon box, brosu, no telpon yang bisa di hub,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan 24 jam, informasi pelayaan,
terhadap masyarakat. polindesn dan pustu buka 24 jam
10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada sk sttetegi komunikasi lansung
kemudahan akses masyarakat terhadap penyuluhn,sosialisasi, pembinaan,media
pelayanan. mdiasyaral lewat pengeras suara,media
10 10 sosial. , brosur papain informasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola spesifi, bersalin, UGD,polindes pelayan
dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan 24 jam,ambulan on call,
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal dalam gedung dan luar gedung ada
Puskesmas. 10 10 kejelasann.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadwal yang di omunikasikan ke
bersama. keluarahan dan kecamatan.Perubahan
karenana tanggal merah di majukan di
10 10 mundurkan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal belum dilakukan proses evaluasi
dan rencana yang disusun 0 10 kegiatansesuai jadawal
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam lokmi tribulan danlokmin bulanan,
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya MMD,pemberiyahaun lewat surat,
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pertemuan minnguan bidan dengan bikor
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan membahas kohort, 13 indikator pelayanan
pelayanan. KIA.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan sebagian doumentasi mekanisme kerja,
kegiatan didokumentasikan. 5 10 prosedur dan pelaksaanna kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada dokumen pelaksaaan kajian
spesifik yang ada dalam proses spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada dokumen pelaksaaan kajian
yang potensial terjadi dalam proses potrnsial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten dilakukan tetapi belum dilakukan evaluasi
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten untuk informasi rwatjalan dan peegeras
diberikan kepada pengguna pelayanan dan suara kosten dilakukan untuk informasi
pihak terkait. posyandu 1 bulan sekali
10 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada hasil perbaikan a lur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada konsultasi lewat lisan telpon . Wa tpi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika tidak ada dukomentasi
membutuhkan 10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Sk payung pelaksannaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada standar porsedur tapi belum ada
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dukungan tehnologi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada SPPD, ada surat tugas, ada pengarahan
pimpinan Puskesmas 10 10
Jumlah 75 110 68.18%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada panduan dan SOP untuk menerima dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dalam pengguna pelayanan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Sudah di respon Belum ada idnetifikasi dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 5 10 analisis
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum Ada tindak lanjut tanggapan keluhan
keluhan dan umpan balik. 0 10 dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum Ada evaluasi tetapi tidak lengkap
keluhan/umpan balik. 0 10 waktu pelaksanaanya
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada Meknismes kinerja yag dilakukan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Dalam dokumen penilian kinerja di
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya fokuskan meningkatkan kinerja tidak dijelas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas untu fokus kepada peningkatan kinerjan
10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator untuk penialain kinerja
penilaian kinerja 10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada menetapkan tahapan untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai target
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum dilakukan monitoring secara periodik
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja belum dilakukan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 5 10 umpan balik
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil penilian kinerja di bandingkan dengan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan acauan stndaer (SPM dan belum dilkakukan
dilakukan juga kajibanding kaji banding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Penilaian kinerja di gunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan memperbaiki kinerja
Puskesmas 10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada penilaian kinerja tetapidalam dokumen
perencanaan periode berikutnya perencanaan tidak ada pemebahasan penilian
nerja sebagai bahan masalah perencanaan
10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Penilaian kinerja di laporkan ke dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kesehatan
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
Total Skor 390

Total EP 590
CAPAIAN 66.10%
REKOMENDASI
Tampilkan jenis dan pelayanan secara keseluruhan

pelayan baik ukp maupun UKP
Lakukan survey kebutuhan dan harapan masyarakat
Buat perencanaan yang mengacu Permenkes 44 dan

berdsarakan analasis kebutuhan masayarakat
Pimpinan harus menyelaraskan kebuutuan dan harapan

masayarakat denagn visi misi dan tugas pokok
puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi terhadap tanggapan masayarakat
REKOMENDASI
Dorang adanya inovasi dan pengembangan
REKOMENDASI
Buat penyusunan RUK melalui analisis kebutuhan
masayarakat
Penyusunan RUK dan RPK harus di hadiri lintas
program dan lintas sektor
REKOMENDASI
Buat indikator setiap melakukan monitoring

Buat SOP tetntang melakukan revisi terhadap perencanaan operasional
REKOMENDASI
Buat jenis pelayanan hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masayarakat
Lakukan survey kepada masayarakat tentang

pemahaman jenis jenis pelayanan
REKOMENDASI
Lakukan pemberian informasi tentag pemberian
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
REKOMENDASI
Lakukan survey tenatng akses puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi jadawal kegatan

REKOMENDASI
Buat dokumentasi Pelaksanaan kegaiatan
Lakukan dokumentasi pelaksanaan kajian spesifik
Buat dokuentasi pelaksaan kajian potensial
Lakukan evaluasi pelaksanaan proses peneyelenggaran

kegiatan
Buat perbaikan proses alur kerja
Buat dokumentasi tentang kegiatan konsultasi

Buat prosedu dengan dukungan tehnologi
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Lakukan tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
Buat evaluasi tentang tindak lanut keluahan/umpan
balik
REKOMENDASI
lakukan monitoring secara periodik
REKOMENDASI
Hasil analisis kinerja samapaikan kepada pihak terkait
Bandingkan dengan acauan stndaer (SPM dan belum

dilkakukan kaji banding
BAB.II. Kepemimpinan dan M
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 5
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 5
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 5
Jumlah 30
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 0
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 0
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 0
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 0
Jumlah 20
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
5
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
10
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 5
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 0
Jumlah 35

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 5
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 5
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 35

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 0
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 5
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 0
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 65
Total Skor 790

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Telah Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
dengan mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
10
Dalam analisis Pendirian Puskesmas telah
mempertimbangkan tata ruang daerah
10
Dalam analisis Pendirian Puskesmas telah
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
10
Puskesmas telah memiliki perizinan dan masih berlaku
40 100.00%

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
10 permanen.
Puskesmas di bangun tidak bergabung dengan tempat
10 tinggal atau unit kerja yang lain.
Ada su mber aii PAM , pembuang limbah cair dan padat .
10
30 100.00%

Belum memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
10
Disabilitasi, Ruang tunggu ada alur tetapi minimal
10
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
10 tetapi minimal
30 50.00%
10 Prasaran sesuai kebutuhan

Ada Pmeliharaan terjadwal terhadap prasaranan
10
Belum Ada monitoring terhadap pemeliharaan
10 prasarana Puskesmas
Belum Ada monitoring terhadap fungsi prasarana
10 Puskesmas yang ada
Belum Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
50 40.00%

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
10
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
10 peralatan medis dan non medis
Belum Ada monitoring terhadap pemeliharaan
10 peralatan medis dan non medis
Belum Ada monitoring terhadap fungsi peralatan medis
10 dan non medis
10 Belum Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
10
Tidak Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
10 izin
70 57.14%

10 1Kepala Puskesmas tenaga kesehatan
10 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Tidak Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan tetapi
minimal
10
40 75.00%

Sudah di lakukan analisis ketenagaan
10
sudah di buat tetapi belum menunjukkan kompetensi
10
Belum ada Upaya pemenuhan berdsarkan jumalah
kebutuhan belum kepada kompetensi
10
Ada kejelasan uarain tugas untuk setiaptenaga
10
Ada persyaratan perezinana tenaga medis dan keperawatan
tetapi tidak lengkap
10
50 60.00%
Ada struktur organisasi dari dinas kesehatan
10
Ada penetapan Penanggung jawan program
10
Belum ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
10
30 66.67%

Ada uraian tugas berdasar struktur organisasi
10
Ada pelaksanaan tugas dan ada bukti chek list monitoring
urain tugas tetapi tidak bukti proses monitoring
10
Belum dilakukan evaluasi uraian tugas
10
30 66.67%

Belum Sudah dilakukan kajian strukutu
10
Belum dilakukan tindak lanjut kajian
10
20 0.00%

Ada persyaratan standar kompetensi paksana kegiatan tetapi
hanya kompetensi pendidikan saja
10
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
Belum disusun pola ketenagaan Puskesmas yang
10 disusun berdasarkan kebutuhan
Belum Ada catatan pemeliharaan dokumen sesuai dengan
kompetensi pendidkan dan pelatihan
10
Belum Ada ususlan pengembangan
10
tidak ada evaluasi hasil pelatihan
10
60 33.33%
Ada persyaratan panduan ada sk ada pedoman ada sop
tetang orientasi pj program baru
10
Ada pelatihana dan Keragka acuan kegiatan pelatihan yang
berisi kurikulum orienasi
10
Ada sk ada sop ada bukti sertifikat seminar
10
30 100.00%

Ada Visi misi puskemsas tetapi belum terdapat kejelasan
terhadap visi terseebut
10
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
10 masyarakat
Ada Sop meninjuau ulang tata nilai tetapi belum terlihat
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
10
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
10 nilai Puskesmas.
40 87.50%

Ada SK Ada Panduan ada SOP ada bukti pelaksanaan
pengarahan
10
Ada Sk, ada panduan monitoring kinerja aada sop
10
Ada struktur organisasi tiap upaya puskesmas
10
Asa SK ada panduan ada SOP bukti pencatatan dan
pelaporan (bukti pencatatan laporan SP2TP)
10
40 100.00%
Belum Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluas
10
Ada mekanisme (SOP) yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
10 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Minilk tribulan, pengumpulan informasi melaliu medos,
MMD, Musrenbang
10
30 66.67%

Ada KAK , ada SOP penilaian kinerja, ada pedoman
monitorin tetapi belum di lakuan evaluasi terhadap
penangngung jawab
10
ada kebijakan tentang pendelegasian wewenang dengan
kriteria berhalangan
10
Ada SK penyampaian umpan balik pelaporan.
10
30 83.33%

ada identifikasi peran pihak pihak yang terkait dalam
pelayanan tetapi belum lengkap
10
10 di tetapkan oleh kepala puskesmsas dan camat
Komunikasi di lakukan pada saan minilok tribulanan,
penyampain surat kegiatan dan musrenbang
10
Ada evaluasi terhadap pihak terkait
10
40 37.50%

Ada pedoman mutu yang berisi kebijakan mutu, sasaran
mutud dan indikator mutu
10
Ada pedoman dan panduan kerja tetapi tidk di tiap
pelayanan puskesmas
10
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas tetapi sesuai kebutuhan.
10
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
10 pelaksanaan kegiatan.
Belum Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
10 pedoman dan prosedur.
50 70.00%

Ada Sk tentang komunikasi intenal tetapi bentuk komunikasi
internal hanya pertemuan saja
10
10 Ada SOP tentang komunikasi internal
Belumada dokumentasi Komunikasi membahasa koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan puskemas
10
Belum ada dokumentasi tetapi hanya gambar saja
10
Belum ada Ada teindak lanjut tenatng pembahasan
pertemua
10
50 30.00%

Beluma Ada kajian dampak negatip terhadap lingkunagn
10
Ada SK dan SOP tentang pengelolaan resiko akibat
penyelenggaran upaya puskesmas
10
Belum Ada tindak lanjut resiko tetapi berasal dari identifikasi
10
30 33.33%

Sudah di lakukan identifikasi tetapi tidak lengkap
10
ada program pembinaan jejajring dan jaringan
10
Ada prograam pembinaan jejaring dan jaringan
10
10 Ada tindak lanjut hasil pembinaan
Belum Ada dokumentasi laporan hasil pembinaan jejaring
dan jaringan
10
50 70.00%

Pimpinan puskesmas menyertakan pj dan pelaksana
perencanaan anggaran
10
Ada sk pengnnung jawab keuangan dan urain tugasnya
10
Ada buku petunjuk tehnis penggunaan anggaran tetapi
masih berupa dokumen external
10
Ada Buku kas, buku bantu pajak, buku pengeluaran
10 dana,BKU,
Ada SOP untuk melakukan audit keuangan puskesmas
10
Ada hasil audit external dan uidit internal tetapi pelaksanaan
10 audit tidak satu bulan sekali
60 100.00%

1. SK penetapan penaggung jawab pengelola keuangan dan
urain tugasnya. Ada SK bendara JKN, BOK dan pelayanan
umum dari bupati Sidrap
10
Ada uraian tugas dan penggung jawab pengelola keuangan
10
Ada buku pedoman yang merupakan standar
10
Ada laporan pertanggungjawaban keuangan sesui
standarAda audit keuangan dan tindak lanjutnya
10
Belum ada audit dan tindak lanjutnya
10
50 20.00%

Ada identifikasi data dan informasi di pskesmas
10
Ada sop pengumpulan dan penyimpanan data
10
Ada prosedur analisi data untuk di proses menjadi informasi
10
Ada SOP prosedur dan pelporan distribusi informasi
10
Sudah dilakukan aevaluasi terhadap ketepatan pelopran
tetapi belumsampae valuasi kepatuhan terhadap SOP
pengeloaan data
10
50 100.00%

Ada kebijakan tentang hak dan kewajiban Pasien
10
Ada sosiakisasi hPK kepada petugas dan pengguna lewat
banner
10
Ada kebijakan tentang prosedur penyelnggar puskesnn yang
mencerminkan pemenuhan hak
10
30 100.00%

Ada dokumen kebijakan tentang peraturan internal puskesas
10
Peraturan internal sesuai degan visi dan misi
10
20 100.00%

Belum ada petugas khusu pengelola kontrak
10
Ada dokumen kontrak perjanjian kerjsama anatar puskesm a
dengan RS anugerah dan RS NeneMallomo dan kontrak
dengan BPJS
10
Ada peran dan tanggung jawab masing masing
10
30 66.67%

Ada indikator dalam melaksanakan kegiatan
10
Belum dilakuan monitoring kontarak
10
Belum ada tindak lanjut hasil monitoring
10
30 33.33%

Ada Sk penanggung jawab iventaris puskesmas
10
Ada daftara iventaris srana dan peralatan puskesmas
10
Ada program kerja pemeliharaan saran dan prasaran
10
Belum Ada pelaksanaan pemeliharaan saran dan prasatrana
10
Belum ada ruang penyimpanan sarana dan prasaran
10
Ada Program kerja pelaksanaan kebersihan
10
Pelaksanaan kebersihan dilingkunag belum sesuai dengan
program kerja
10
Ada program pemeliharaan kendaraan
10
pemeliharaan ada tetapi tidk sesuai dengan program kerja
10
10 Ada pencataan dan pemeliharaan barang ivetaris
100 65.00%
65.29%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Usulan pepmenuhan persyaratan minimal
Buat Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan secara menyeluh
Buat Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut tetapi
minimal
REKOMENDASI
Buat monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas
Buat monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
Buat tindak lanjut terhadap hasil monitoring
REKOMENDASI
Usulhan pelatanan denagn jumlah sesuai dengan permenkas
75
Buat monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis

dan non medis
Buat monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
Buat tindak lanjut terhadap hasil monitoring
REKOMENDASI
Buat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

sesuai dengan yang ditetapkan tetapi minimal
REKOMENDASI
Buat persyaratan kompetensi yang meliputi ko,petensi

pendidikan dan pelatihan
Buat Upaya pemenuhan berdsarkan jumalah kebutuhan belum
kepada kompetensi
Buat kejelasan uarain tugas untuk setiaptenaga
Lengkapi perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan

tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
REKOMENDASI
Buat ketetapan lur komunikasi dan koordinasi
REKOMENDASI
Lakukan monitoring uraian tugas secara periodik
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
REKOMENDASI
Lakuakn kajian struktur organisasi sara periodik
Lakukan tindak lanjut dari hasil kajian struktir organisasi
REKOMENDASI
Buat pola kompetensi berdsarkan kebutuhan
Lakukan ebaluasi hasil pelatiahan

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat Visi misi puskemsasyang dapat diukur
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat kejelasan dalam uaraian tugas/tupoksi bahwa Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluas
REKOMENDASI
Lakuakan evaluasi akuntabilitas terhadap PJ program
REKOMENDASI
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas hrus
diidentifikasi.
Lakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan

pihak-pihak terkait.
Lkukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
REKOMENDASI
Buat panduan kerja di setia pelayanan
Buat mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman

dan prosedur.
REKOMENDASI
Buat bentuk bentuk komunikasi interna yang lain selain
pertemuan
Buat dokumentasi hasil omunikasi
Lakukan dokumentasi hasil komunikasi internal
Buat tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal.
REKOMENDASI
Bua kajian dampak lingkunag baik UKP, admen maupun UKM
Buat tindak lanjut dari hasil kajian damapak lingkungan
REKOMENDASI
Buat identifikasi jaringan dan jejaring selengkap mungkin
Buat dokumentsi laporan hasil pembinaan jejaring
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan audit pengelolaaan keuagan secara periodik dan buat

tindak lanjutnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tetapkan petugas khusus pengelolan kontrak
REKOMENDASI
Buat evaluasi terhadap pihak ketiga
Buat monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga
REKOMENDASI
Usulkan gudang penyimpanan sarana dan alat kesehtan
Buat program pemeliharaan kendaraan

BAB.III. P
Puskesmas Teratak :
Kab/ Kota Lombok Tengah :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
Jumlah 20

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah
10

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
0
Jumlah 30
Total Skor 145
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 42.86%
45.31%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Sk penanguung jawab manajemen mutu
Ada uraian tugas wewnang dan tanggung jawab
Ada pedoman pengingkatan mutu dan ada proses

penyususnan yang di hadiri oleh tim kabus dn PJ
Di dalam Pedoman mutu di lampirkan Visi misi dan

tata nilai Puskesmas tetapi tidak terlihat penyusunan
pedoman mutu berdsarakan visi misi puskesmas dan
tata nilai
Ada komiten upaya peningkatan mutu tetapi tidak

ada evaluasi komitmen secara kontinyu
FAKTA DAN ANALISIS

ada kegaiatan tetapi belum focus sebagai t rencana
kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas
Ada kegiatan program perbaikan mutu tetapi belum
terencana denagan baik
Ada dokumen tinjauan manajenmn mutu tetapi

pembahasan materi tidak lengkap
Dalam telusur dokumen Belum di dapakdapatkan
rekomendasi dari hasil RTM
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada upaya evaluasi untuk melihat
pemamahan tugas tetap hanya pernyataan
pemahaman tugas saja
Dalam teusur hanya Di bahsa di minilokarya lintas

sektor
Dalam telusur di temukan Ide ide dari pihak terkait di
ltindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Belum Ada data yang dikumpulkan dan dianalisi
tetapi tidak terlihat digunakan untuk meningkatan
kinerja puskesmas
Belum lakukanan secara periodik hanya satu kali
(belum periodik)
Belum dilakukan laporan umpab balik kepada pimpan

puskesmas , PJ
Sudah di lakunan tindak lanjut terhadap temuan

tetapi tidak lengkap
Tidak di temukan terlaksananya rujukan
menyelesaikan masalahh
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK ada SOP ada panduan mendapatkan kinerja
Belum dilakuan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
survey beruapa SMd dianalisis dan di tindak lanjut
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat belum dianalisis dan ditindaklanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum Ada indikator mutu yang di kumpulan secara
periodik
belum ada kegiatan pengumpulan kinerja upaya

perbaikan mutu
ada prosedur tindakan korektip

Ada prosedur tindakan preventip
tidak ada bukti dokumen kegiatan yang tidak sesuai
di tindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Belum Ada dokumen penyusunan rencana kaji
banding pimpinad dan PJ
Belum Ada dokumenmpimpinan dan
penanggungjawan jawab mnyusun instrumen
akreditasi tetapi hanya foto saja
kaji banding belum sesuai dengan rencana
Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
REKOMENDASI
Buat Panduan mutu berdasarakan Visi Misi dan tata

nilai Puskesmas.
Evaluas kembali komitmen staf secara periodik
REKOMENDASI
Buat rencana kegiatan peningakan mutu
Lakuan kegiatan program perbaikan mutu

direncananakan denagan baik
Lakunan RTM dengan pembahasan sesuai dengan

standar
Buat rekomendasi dari hasil RTM
REKOMENDASI
Lakukan upaya evaluasi untuk melihat pemamahan
terhadap tugasnya
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data kinerja di analisis untuk
meningkataa kinerja puskesmas
Lakukan Audit internal secara periodik
La dilakukan laporan umpab balik kepada pimpan

puskesmas , PJ
Lakunan tindak lanjut terhadap temuan
REKOMENDASI
Lakukan survey samapai forum forum
pemberdayaaan
s Lakukan urvey dianalisis dan di tindak lanjut
REKOMENDASI
Buat indikator mutu dan kumpulkan secar periodik
Buat analisis bahawa pengumpulan kinerja tersebuat

sebagai upaya perbaikan mutu
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
REKOMENDASI
Buat dokumen penyusunan rencana kaji banding
pimpinad dan PJ
Buat dokumentsi yang lengkap, ada undngan,
absensi,notulen, daan foto setiap kegiatan
Lakukan kaji banding belum sesuai dengan rencana
Lakukan evalusu pelaksanaan kaji banding tindak

lanjut dan manfaatnya
BAB.IV. Program Pusk
Puskesmas MAWASANGKA TIMUR
Kab./Kota BUTON TENGAH
Tanggal 18 - 22 DESEMBER 2018
Surveior TATO SUHARTO SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
10
Jumlah 65

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
Jumlah 35

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
5
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
5
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 25

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 40

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
0
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
0
Jumlah 20

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
5
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
0
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
0
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 15
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 5
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
5
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
0
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
0
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 10
Total Skor 295

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Telah dilakukan identifukasi kebutuhan dan harapan
masy, klpk masy dan individu yg nerpakan sasaran
kegiatan mel pert persiapan SMD
10
Sudah dibuat SOP dan KA serta instrumen dan cara
analisa yg disusun serta dibahas bersama LP, namun
kuesioner terlalu sederhana
10
Hasil telah dicatat namun belum dianalisis secara
10 baik sesuai standard
Telah diterbitkan SK Ka Puskesmas yg menetapkan
kegiatan2 yang dilaksanakan dg mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat
10
kegiatan kegiatan tsb telah dikomunikasikan kpd
masyarakat melalui pertemuan dengan pengurus
PKK dan Posyandu
10
Telah dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada
LP dan LS melalui kegiattan lokmin tribulanan
10
Kegiatan kegiatan tersebut telah disusun dlm rencana
10 kegiatan tiap UKM
70 92.86%
SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas Cakung Timur dan PJ UKM telah
menyusun KA untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran ttg pelaksanaan UKM
10
Hasil umpan balik telah di dokumentasikan dan
10 dianalisis
Telah dilakukan pembahasan umpan balik dari
masyarakat oleh Ka Puskesmas Cakung Timur
bersama PJ UKM dan LP terkait dan linsek
Kelurahan terkait
10
Hasil pembahasan identifikasi telah digunakan sbg
10 perbaikan rencana dan kegiatan UKM
Tindak lanjut dan evaluasi belum dilaksanakan thd
kegiatan UKM
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
Telah ada bukti identifikasi permasalahan dlm
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan program
UKM yg dilakuan oleh Ka Puskesmas, PJ UKM dan
pelaksana kegiatan
10
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan telah dilaksanakan oleh Ka
Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana kegiatam
10
Peluang inovatif telah dibahas melalui forum
komunikasi di tkt kelurahan Cakung Timur serta
pembahasan melalui lokmin tribulanan
10
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM telah
dilaksanakan namun belum dilakukan evaluasi
10
Hasil pelaksanaan inovasi telah dikomunkasikan
kepada lintas program dan lintas sektor namun
belum dilaporkan ke Sudinkes Jakarta Timur
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Jadwal pelaksanaan telah ditetapkan sesuai dengan
10 rencana
Pelaksanaan kegiatan telah ditetapkan oleh tenaga yg
kompeten sesuai SK Ka Puskesmas Cakung Timur
10
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah
10 diinformasikan kepada sasaran
Ppelaksanaan kegiatan telah dilkasanakan sesuai
10 dengan jadwal yg ditetapkan oleh pelaksana
Evaluasi kegiatan UKM belum dilaksanakan shg tdk
10 diketahui hasil/tercapainya target kegiatan
50 50.00%
SKOR Maksimal
Informasi kegiatan UKM telah disampaikan kpd
masy, kelompok masy yg menjadi sasaran
10
Informasi kegiatan telah disampaikan kpd LP terkait
10
Informasi kegiatan telah disampaikan kpd LS terkait
10
Telah dilakukan evaluasi kejelasan informasi yg
disampaikan kpd sasaran LP & LS
10
Belum dilakukan tindak lanjut thd evaluasi
10 penyampaian informasi
50 80.00%
SKOR Maksimal
PJ UKM dan pelaksana program telah memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yg mudah
diakses
10
Pelaksanaan kegiatan UKM telah dilaksanakan dg
metode dan teknologi yg dikenal masy
10
Komunikasi tahapan kegiatan agar dibuat dlm bentuk
10 gambar agar jelas dipahami masy
Evaluasi thd akses masy thd kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas belum dilaksanakan
10
Tdk dilakukan tindak lanut thd akses masy/ sasaran
pelaksanaan UKM
10
Telah disampaikan informasi pelaksanaan kegiatan
UKM
10
60 58.33%
SKOR Maksimal
Ada SK Ka Puskesmas utk menetapkan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dg masy
10
Ada SOP cara menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan LP dan LS terkait
10
PJ UKM tdk melaksanakan monitoring thd
pelaksanaan tepat waktu, tepat sasaran dan ketepatan
sasaran sesuai yg direncanakan
10
PJ UKM tdk melakukan evaluasi thd ketepatan
waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
10
Belum ada tindaklanjut karena belum dilakukan
evaluasi.
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
Sudah dilakukan mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
10
Belum dilakukan analisis dengan baik terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
10
Sudah direncanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
10
Tindak lanjut baru dilaksanakan pada program
10 promosi kesehatan dan PSN
Belum dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan
yang sudah ditindaklanjuti.
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
Ada SK penetapan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
10
Ada SK penetapan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan
10
Sudah dilakukan analisis terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran.
10
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran
10
Sudah diberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
Ada SK penetapkan indikator dan target berdasarkan
10 pedoman/acuan
Pj UKM Puskesmas dan pelaksana sudah
mengumpulkan data yang berdasarkan indkator
10
belum dilakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.
10
Ada beberrapa program yang sudah dilaksanakan
BPM, PAUD , Ibu hamil dari 12 indikator yang
10
ditetapkan
Hasil analisis dan tindak lanjut belum
10 didokumentasikan.
50 20.00%
55.66%
REKOMENDASI
Perlu perbaikan instrumen karena belum menggali

kebutuhan dari masyarakat dengan membuat
pertanyaan terbuka atau membentuk grup diskusi
untuk mendapatkan masukan
Agar hasil yg telah dibahas dianalisis
SK perlu direvisi sesuai dg pedoman
Agar dilakukan perbaikan kerangka acuan terutama

metoda yang digunakan untuk merespon umpan balik
Agar dimanfaatkan dan direspon umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
Agar hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana maupun untuk pelaksanaan kegiatan.
Agar dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Agar dilakukan identifikasi untuk program-program

lainnya yang terkait UKM
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

Inovasi kegiatan UKM
Hasil evaluasi terhadap inovasi kegiatan agar

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait, dan puskesmas Kecamatan
SK penetapan tenaga pelaksana agar direvisi pelk
kegiatan UKM tdk ditempatkan di UKP/Admen
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan UKS sebaiknya

sudah terjadwal dan sudah diinformasikan.
Hasil pelaksanaan agar disosialisasikan kpd LP
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan
Bukti evaluasi agar diperbaiki, jangan hanya terbatas

pada satu orang saja yang diminta untuk merespon
kejelasan informasi.
Agar ditindaklanjuti hasil evaluasi penyampaian
informasi
Perlu dilakukan evaluasi untuk memastikan ketepatan

waktu dan kemudahan akses dan pelaksanaan kegiatan
Agar dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
SK PERLU DIREVISI AGAR DISESUAIKAN ANTARA
DIKTUM DAN JUDUL SK
SOP PER;U REVISI DAN DIBUAT AGAR MENGACU

PADA SK DIATASNYA SESUAI JUDUL KEGIATAN
Perlu memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,

tepat sasaran dan sesuai dengan tempat sesuai dengan
yang direncanakan.
Agar dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu ,

sasaran dan tempat pelaksanaan
Agar dilakukan tindaklanjut jika hasil evaluasi

terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksanaan sudah dilaksanakan
Agar dilakukan analisis thd permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan UKM
Hasil analisis agar sgera ditindak lanjuti, shg keselahan

atau hambatan kegiatan th yad dpt diminimalisir
Agar dilaksanakan tindak lanjut untuk semua

masalah dan hambatan kegiatan
Agar dilakukan evaluasi semua keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
SK PERLU DIREVISI BAIK DLM KONSIDERAN MAUPUN
DIKTUM AGAR SESUAI DENGAN JUDUL SK
SK PERLU DIREVISI BAIK DLM KONSIDERAN MAUPUN

DIKTUM AGAR SESUAI DENGAN JUDUL SK
KELHAN MASY AGAR SLL DI ANALISIS DAN SGR DI

UMPAN BALIKKAN KPD MASY
AGAR HASIL ANALISIS DITINDAK LANJUTI
UMPAN BALIK AGAR DISAMPAIKAN BAIK MELALUI

LOKMIN TRIBULANAN ATAU MELALUI PAPAN
PENGUMUMAN DI PKMS
BAB.V. Ke Pemimpinan dan Manaje

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 10
Jumlah 20 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
5 10
Jumlah 25 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0 10
Jumlah 55 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 5 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10 10
Jumlah 40 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
0 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 0 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
5 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10 10
Jumlah 45 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 0 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 0 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 5 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 0 10
Jumlah 15 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 5 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 0 10
Jumlah 15 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 30 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
5 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
0 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
0 10
Jumlah 5 30
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 0 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 0 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 605

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK penetapkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas sudah melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Kepala Puskesmas sudah melakukan tindak lanjut hasil

analisis kompetensi.
100.00%
Ada SK yang mewajibkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas maupun Pelaksana yang baru untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
Ada KAK dan SOP orientasi untuk Penanggung jawab

maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Belum dilakukan kegiatan orientasi untuk tenaga yang

baru ditugaskan. Terdata ada 2 orang tenaga yang baru
ditugaskan di bidang UKM, tetapi tidak melakukan
orientasi (tenaga NS masuk awal bln Des)
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
orientasi bagi penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana yang baru ditugaskan.
50.00%
Sudah ada SK kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut sudah

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Evaluasi penyampaian informasi masih terbatas, baru

dimintakan kepada sasaran satu orang kader
83.33%
Pj UKM Puskesmas sudah melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
Sudah dilakukan pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan
.Ada bukti pembinaan yang dicatat dalam "Buku

Pembinaan". Namun jadwal Pembinaan tidak jelas
Pj UKM Puskesmas sudah mengkomunikasikan tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
Pj UKM Puskesmas telah melakukan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Peran dari lintas program sudah jelas dan disepakati

bersama, sedangkan untuk lintas sektor belum disepakati
bersama
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
78.57%
Sudah dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
Sudah melakukan analisis risiko jika terjadi hal-hal

tidak diinginkan.
Sudah direncanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Sudah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko. Seperti pembuangan sampah medis padat
Tidak dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.
Belum ada laporan kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
66.67%
Ada SK yang sudah ditetapkan untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Ada Kerangka acuan dan SOP pemberdayaan

masyarakat untuk menyusun rencana, kerangka acuan,
dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
Sudah ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
Sudah dilakukan komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Belum ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat,
maupun dari swasta
80.00%
Sudah ada perencanaan untuk tahun mendatang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
Perencanaan untuk tahun berjalan sudah terintegrasi
dalam RPK Puskesmas (ada di Puskesmas Kecamatan)
Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari DAK/APBD,
tetapi swasta, dan swadaya masyarakat belum ada.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas sudah disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan sudah disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas bersama pelaksana
100.00%
Kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sudah dilakukan
Sudah membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,

dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Sudah dibahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan

harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ditentukan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
100.00%
Belum dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

Tdk ada SOP untuk melakukan monitoring dengan
prosedur yang jelas
Belum dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil monitoring.
Baru ada SOP, belum ada pembahasan untuk

perubahan rencana kegiatan yang dilakukan
Belum didokumentasikan proses dan hasil monitoring
Belum didokumentasikan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan.
0.00%
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Ada uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pengemban
tugas
Dokumen uraian tugas sudah didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada lintas
program terkait, namun masih terbatas
100.00%
Sudah dilakukan monitoring terhadap Penanggung

jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
Belum dilakukan rencana tindak lanjut terhadap

penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala
Puskesmas
Belum dilakukan rencana tindak lanjut hasil

monitoring terjadinya penyimpangan pelaksanaan
uraian tugas oleh Pj UKM
37.50%
Belum ada SK, periode untuk melakukan kajian ulang

terhadap uraian tugas
Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
Belum dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,

karena belum melakukan kajian ulang
Belum dilakukan perubahan uraian tugas ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Pj
UKM sesuai hasil kajian
0.00%
Sudah ada bukti komitmen lintas program maupun

lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM bersama dengan lintas

program sudah mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
Sudah dilakukan identifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor sudah

didokumentasikan dalam kerangka acuan
Komunikasi lintas program dan lintas sektor sudah
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas
sektor
90.00%
Belum ada SK dan SOP tentang kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
Sudah dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam

pelaksanaan UKM kepada lintas program terkait, lintas
sektor terkait.
Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
50.00%
ada SK dan SOP penetapan peraturan, kebijakan, dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan tidak dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan belum dikendalikan.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan TIDAK dikendalikan.
37.50%
Ada SK penetapan kebijakan monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Ada SOP prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas BELUM

memahami sepenuhnya kebijakan dan prosedur
monitoring.
Belum dilaksanakan monitoring sesuai ketentuan
yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring belum dievaluasi

setiap tahun.
30.00%
Ada SK penetapan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja.
Pj UKM sudah sepenuhnya memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja.
Belum dilakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM
60.00%
Ada SOP; Belum dilakukan monitoring sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan.
Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

yang didokumentasikan.
Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

yang didokumentasikan.
16.67%
Penanggung jawab UKM sudah memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM tidak melakukan kajian

secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja.
Tidak didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas.
Tidak dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
20.00%
Belum dilakukan penilaian kinerja dengan kebijakan

dan prosedur penilaian kinerja.
Belum dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja yang

terjadwal setiap tahun.
Belum ada tindak lanjut, dokumentasi, dan dilaporkan
0.00%
Ada SK penetapan hak dan kewajiban sasaran sesuai

dengan kerangka acuan.
Sudah dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,

100.00%
Ada SK tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

sudah memahami aturan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

sudah melaksanakan aturan.
Sudah ditindak lanjuti terhadap tindakan yang tidak

sesuai dengan aturan.
100.00%
59.90%
P).
REKOMENDASI
SK PERLU DIREVISI SESUAI DENGAN KAIDAH
PEMBUATAN SK

PEMBUATAN SK

PEMBUATAN SK
Agar dilakukan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan atau yang baru
ditugaskan ditempat yang baru
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi bagi

penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana yang
baru ditugaskan.
PEMBUATAN SK
Agar dilakukan evaluasi dengan meminta semua pihak

untuk merespon kejelasan informasi yang sudah disampaikan
Perlu dibuat jadwal yang disepakati untuk melakukan

pembinaan secara periodik.
Perlu disepakati bersama peran lintas sektor dan dapat

dibahas pada saat minlok tribulanan
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Perlu dilakukan kembali identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat, karena
masih ada yang belum teridentifikasi.
Perlu dilakukan perbaikan analisis risiko, sesuai hasil

identifikasi terjadinya risiko yang baru
Agar segera dilakukan evaluasi thd upaya meminimalkan

risiko
SK perlu direvisi sesuai kaidah pebuatan SK

Diharapkan adanya kontribusi dari swadaya masyarakat
maupun dari pihak swasta dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Agar swasta dan swadaya masyarakat dapat dilibatkan dalam

membantu pembiayaan dibidang kesehatan.
Instrumen yang disusun kurang mengkaji kebutuhan

masyarakat, sehingga kebutuhan dan harapan masyarakat
belum tergali dengan baik
Agar dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Buat cek

list monitoring
Agar pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur
yang jelas.
Agar dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
Agar dilakukan penyesuaian terhadap rencana kegiatan

berdasarkan hasil monitoring.
Perlu dilakukan pembahasan untuk perubahan rencana

dengan melakukan prosedur yang jelas
. Agar proses dan hasil monitoring didokumentasikan.
Agar keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan.
PJ UKM agar melakukan monitoring dengan menggunakan
quesioner
Agar dibuat rencana tindak lanjut bila terjadi penyimpangan

thd uraian tugas
Agar dibuat rencana TL hasil monitoring jika terjadi

penyimpangan pelaksanaan kegiatan uraian tugas
Perlu dibuat SK untuk melakukan kaji ulang terhadap uraian

tugas dan tetapkan periode pelaksanaan kaji ulang setiap 6
bulan atau setiap 1 tahun
Agar dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
Agar dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, dengan

melakukan kajian ulang
Agar dilakukan perubahan uraian tugas yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Pj UKM
sesuai hasil kajian.
AGAR DIBUAT SK DAN SOP SEBAGAI KEBIJAKAN
DLM PELAKSANAAN KEGIATAN
PJ UKM perlu melakukan evaluasi thd pelaksanaan

koordinasi dlm pelaksanaan kegiatan
Semua peraturan dan pedoman serta format yg digunakan

harus terkendali agar dpt dipantau yg menggunakannya
Peraturaan dan pedoman harus terkendali
Agar semua dokumen harus disimpan dan dikendalikan

SK PER;U REVISI SESUAI DG KAIDAH PEMBUATAN SK
Agar dipahami lagi kebijakan dan prosedur monitoring
Agar dilaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang

berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring agar dievaluasi setiap

tahun.
Agar dilaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.
Agar dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM setiap tahun.
Agar dilakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan.
Agar hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Agar hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan agar

didokumentasikan.
Agar dilakukan kajian secara periodik thd capaian kinerja
Agar dilakukan TL hasil penilaian kinerja
Hasil penilaian agar didokumentasikan dan dilaporkan
Agar hasil penilaian dibahas bersama LP dan Ka Puskesmas
Agar segera dilakukan evaluasi kinerja dg kebijakan dan

prosedur konerja
Ajar segera dilakukan pertemuan penilaian kinerja
Agar segera ditindaklanjuti dan disokumentasikan hasil

penilaian kinerja
SK perlu REVISI AESUAI DG KAIDAH PEMBUATAN SK

SK PERLU REVISI SESUAI KAIDAH PEMBUATAN
SK
BAB. VI. Sas

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
5
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
5
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
0
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
0
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
0
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 0
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
0
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
0
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
0
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
0
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
0
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
0
Jumlah 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
5
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
5
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
0
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
0
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 0
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 0
Jumlah 20
Total Skor 75
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10
pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan tata nilai
10 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pj UKM dan Pelaksana sudah memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai (sudah dilakukan
simulasi dan tanya jawab)
10
BELUM disusun rencana perbaikan kinerja yang
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
Pj UKM BELUM memberikan peluang inovasi
kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait perbaikan kinerja.
10
60 50.00%
SKOR Maksimal
Pj UKM dan pelaksana sudah melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
10
Penilaian kinerja BELUM berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk masing-masing program UKM yang
mengacu kepada SK Indikator Kinerja
10
Tidak ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
Tidak disusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
10
Tidak ada dilakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
Tidak dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja
10
Tidak ada saran inovatif Lintas program dan lintas
sektor untuk perbaikan kinerja, krn tdk dilakukan
10
evaluasi
Tidak dilakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja

yg melibatkan LP & LS
10
Tidak ada peran aktif LP & LS dlm pelaksanaan
perbaikan konerja,krn tdk dilakukan pertemuan
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Belum dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
10
Belum dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
10
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
10 perencanaan perbaikan kinerja.
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Ada SK dan SOP yang ditetapkan untuk kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan.
10
Kegiatan perbaikan kinerja belum didokumen-tasikan

10
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan
10 terkait.
30 16.67%
SKOR Maksimal
Sudah disusun rencana kaji banding termasuk
melakukan konfirmasi ke puskesmas yang dituju untuk
10 kaji banding
Sudah dilakukan penyusunan instrumen kaji banding.
10
Pj UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana sudah
melakukan kegiatan kaji banding.
10
Belum diidentifikasi peluang rencana perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding.
10
Belum dilakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil
10 kaji banding
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
10
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
10
70 28.57%
25.86%
REKOMENDASI
SK PERLU REVISI SESUAI DENGAN KAIDAH

PEMBUATAN SK
SK PERLU REVISI SESUAI DENGAN KAIDAH

PEMBUATAN SK
Agar disusun rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dari

perencanaan Puskesmas
Agar dalam lokmin tribulanan dibahas peluang iovatif kegiatan

UKM baik bg pelakana, LP dan LS
agar penilaian kinerja berdasarkan indikator yang telah

ditetapkan
Perlu adanya bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan
kinerja Bagi penanggungjawab UKM maupun pelaksana
Agar disusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan

hasil monitoring dan penilaian kinerja. Dibahas dalam
pertemuan atau rapat internal UKM
Agar dilakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan oleh masing-masing program
Agar dilakukan pertemuan monev thd kinerja yg

melibatkan LP & LS
Agar dilakukan pertemuan monev yg melibatkan LP &

LS
idem
idem
Agar dilakukan survei kepada tokoh masyarakat, LSM,

untuk mendapatkan masukan untuk perbaikan kinerja.
Agar dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
mendapatkan masukan perbaikan kinerja.
Perlu keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
Perlu dilibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
SK DAN SOP PERLU DIREVISI
. Kegiatan perbaikan kinerja agar didokumentasikan

. Kegiatan perbaikan kinerja agar disosialisasikan
terkait.
Instrumen kajibanding agar disempurnakan untuk

mendapatkan info tentang keunggulan dari program-
program di lokasi kaji banding
Data yang diperoleh sangat terbatas, perlu digali
informasi lebih banyak di puskesmas tempat kaji
banding
Agar diidentifikasi semua peluang rencana perbaikan

berdasarkan hasil kaji banding
Agar dilakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil

kaji banding
Agar dilakukan evaluasi kegiatan hasil kaji banding.
Agar dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penun
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
pasien didokumentasikan 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 390 590
2 790 1210
3 145 320
4 295 530
5 605 1010
6 75 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2300 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
66.10%
65.29%
45.31%
55.66%
59.90%
25.86%
0.00%
0.00%
0.00%
29.64%

PKM Teratak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Teratak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Total Skor 390

Tampilkan jenis dan pelayanan secara keseluruhan

Lakukan survey kebutuhan dan harapan masyarakat

Buat perencanaan yang mengacu Permenkes 44 dan

Pimpinan harus menyelaraskan kebuutuan dan harapan

Lakukan identifikasi terhadap tanggapan masayarakat

Dorang adanya inovasi dan pengembangan

Buat indikator setiap melakukan monitoring

Lakukan survey kepada masayarakat tentang

Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Lakukan evaluasi jadawal kegatan

Buat dokumentasi Pelaksanaan kegaiatan

Lakukan dokumentasi pelaksanaan kajian spesifik

Buat dokuentasi pelaksaan kajian potensial

Lakukan evaluasi pelaksanaan proses peneyelenggaran

Buat perbaikan proses alur kerja

Buat dokumentasi tentang kegiatan konsultasi

Lakukan identifikasi diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Bandingkan dengan acauan stndaer (SPM dan belum

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 790

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS