Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Sukadami

Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat

Nomor : 440. /PKM SKDM/I/2018
Tanggal : 05 Januari 2018

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Berdasarkan permenkes 75 Tahun 2014 tentang pusat pelayanan
kesehatan tingkat pertama di puskesmas yaitu harus memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu, maka diperlukan arahan sebagai acuan sistem
manajemen mutu di puskesmas atau yang disebut pedoman mutu dan
perbaikan kinerja puskesmas. Pedoman mutu yang dibuat oleh Puskesmas
Sukadami mengikuti ketentuan prinsip sistem manajemen mutu dari ISO 9001
: 2008 yang merupakan standard internasional, sehingga jasa yang dihasilkan
mendapatkan pengakuan jaminan mutu dan tercapainya kepuasan pelanggan.
Pedoman Manajemen Mutu dan perbaikan kinerja puskesmas ini menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sukadami. Semua
ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman
Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas Sukadami dan menjelaskan keterkaitan antara struktur organisasi
peskesmas, kebijakan mutu, indikator layanan klinis dan kinerja, proses
layanan puskesmas, dan penunjang layanan demi tercapainya peningkatan
kepuasan masyarakat pengguna puskesmas. Semua kegiatan dalam
penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai dengan Visi Puskesmas
Sukadami yaitu menjadikan puskesmas pilihan pertama dalam pelayanan
kesehatan dasar di masyarakat. Pedoman Mutu dan Perbaikan Kinerja ini
mulai berlaku tanggal 5 Januari 2018.

1
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Sukadami merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Bekasi, beralamat di Jln Raya Serang Cibarusah
KM 1 Rt 010/ Rw 006 Desa Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan
Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat 17330. Puskesmas Sukadami
berdiri tahun 1975 dan diresmikan oleh Bupati Bekasi saat itu, dengan
kepala puskesmas pertama kali dr Hamidah. Bangunan Puskesmas
Sukadami mengalami beberapa kali renovasi. Sekarang ini bangunan
Puskesmas Sukadami terdiri dari 2 lantai dengan luas tanah 26.0 m2.
Lantai 1 digunakan untuk pelayanan rawat jalan, lantai 2 digunakan
manajemen dan ruangan untuk program- program upaya kesehatan
masyarakat, ruang pertemuan lintas sektor. Puskesmas Sukadami
mempunyai 1 Puskesmas Pembantu (PUSTU) yaitu Pustu Sukasejati
yang letaknya di Desa Sukasejati.

Wilayah kerja Puskesmas Sukadami terdiri dari 4 desa yaitu Desa

Sukasejati, Desa Ciantra, Desa Sukadami dan Desa Serang. Dengan
jumlah penduduk 86.789 jiwa dengan jumlah KK 35.827.

a. Visi Organisasi

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dibidang

pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Puskesmas Sukadami
menetapkan Visi dan Misi sebagai berikut :

Visi: : " Pilihan pertama dalam pelayanan kesehatan dasar di

Masyarakat ”
b. Misi Organisasi :
1. Mengembangkan peralatan dan fasilitas penunjang layanan
lainnya sesuai standar nasional dilengkapi dengan
pengembangan system manajemen yang lebih baik.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja puskesmas.

2
 3. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
berkualtas.

c. Motto Puskesmas Sukadami adalah :

“Melayani dengan hati”

d. Tata Nilai Puskesmas Sukadami adalah :

TATA NILAI PUSKESMAS SUKADAMI ; “SPARTA”
1) Service (S)
Seluruh petugas Puskesmas harus sadar untuk
bekerja dengan memberikan pelayanan yang prima atau
yang terbaik. Bekerja sesuai pedoman dan aturan yang telah
ditetapkan oleh kepala puskesmas. Dan mampu mengenali
permasalahan dan tindakan perbaikan untuk peningkatan
mutu layanan.
2) Profesional (P)
Puskesmas Sukadami menanggulangi segala
permasalahan pelayanan secara profesional dan inovatif dan
seluruh petugas mampu bekerja sesuai dengan tugas pokok
dan fungsinya dengan baik. Selain itu mengembangkan
konsep kemandirian pula kepada masyarakat sebagai wujud
kesiap siagaan menghadapi permasalah kesehatan di
wilayahnya
3) Adil (A)
Seluruh petugas Puskesmas harus memberikan
pelayanan kepada pasien secara adil tanpa memandang
status sosial, ekonomi, agama, suku maupun pendidikannya .
Tidak mengutamakan individu tertentu atau golongan tertentu
untuk mendapatkan pelananan.
4) Ramah (R)
Seluruh petugas Puskesmas harus memberikan
pelayanan secara ramah kepada seluruh pasien dan petugas

3
 dengan Senyum, Salam (Assalamulaikum, Selamat Pagi,
Selamat Siang), Sapa (Menyapa dengan sopan) dengan
disingkat 3S. Diupayakan masyarakat atau pengguna
layanan merasa diterima dan dihargai.
5) Tanggap (T)
Seluruh petugas Puskesmas harus secara tanggap
dalam menangani permasalahan yang ada di lingkungan dan
wilayah kerja Puskesmas Sukadami untuk Mendukung
pembangunan yang berwawasan kesehatan.

e. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam
menjalankan kegiatan di Puskesmas Sukadami, dipetakan dalam
Struktur organisasi dan tata kerja yang mengikuti acuan dari
Permenkes 75 / Thn 2014. Adapun SOTK Puskesmas Sukadami
dipetakan sbb :

4
5
 KEPALA PUSKESMAS
dr. Kurniawati

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

H.IWAN SETIAWAN.S.Kep

SISTEM KEPEGAWAIAN RUMAH

INFORMASI KEUANGAN
KOORDINATOR MUTU Tri Utomo B TANGGAS.SITI
Lilis Sri Mulyati, AmKeb PUSKESMAS Ai JAENABUN
Sariningsih,
A.Md.Keb BOK BOP
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS WANASARI Dewi S.M Robeah

PERMENKES 75/TH.2014 PENGURUS BARANG

Cucu Dwi HN, S.Kep JKN Dewi N,S.Kep

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT(UKM) JARINGAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

PENYIMPAN BARANG
Sonya Cindarbumi Sukma, A.Md.Keb PUSKESMAS&JEJARING dr.H. Iwan Setiawan
PELAYANAN
KESEHATANdr.HJ.RANI
RAWAT JALAN FARMASI DAN LABORATORIUM
ESENSIAL&KEPERAWATAN KESEHATA MASYARAKAT PENGEMBANGAN SARI THAHER

PENDAFTARAN BP. GIGI DAN MULUTdrg

KES.INDRA DAN JIWA
PROMKES KESLING Merlina.Amd Kep Wida MI
Hj. Karsah, S.Kep PUSTU SUKASEJATI
Lilis Sri Mulyati, AmKeb Cucu Dwi HN, S.Kep
Cucu Dwi HN, S.Kep
BP UMUM DRGGIZI
KLINIK

KIA/KB GIZI BIDAN

Hj. Mumun Memunah, Am Mira Marlina DESA1.Retno.Am.Keb PKERT
UKGMD KIA/KB BERSIFAT UKP
Keb Rani Wijaya 2.Rani.Am.Keb
3.Sonya.Am.Keb Hj.SUMIATI,S.ST
KEPERAWATAN 4.Ai KLINIK VCT/IMS
KES.LANSIA
KESEHATAN Sariningsih,A.Md.Keb LABORATORIUM
Enok Lilies Wasiat, S.ST
MASYARAKATENI Iis CAHYONO.AMaK
AMK KLINIK TB&KUSTA
KESTRAD JEJARING Hj. NS Cholisoh, S,Kep
FASILITASPELAYANAN KEFARMASIAN
KESEHATAN(SPKS)HJ.CA
PROLANIS CIH SULASTRI PELY KES LINGKUNGAN
P3
PEMBERANTASAN, UKS/UKGS Dr. Krisni M. Damanik
PENCEGAHAN KES.KERJA
PENYAKIT
Dr. Iwan
AV/H.dr Setiawan
SALIM .J

PKERT/HJ.SUMIATI.S.ST
KES.HAJI dr.H.SALIM JINDAN

PTM ARBOVIROSIS/ZOONOSIS TBPARU/KUSTA ISPA/DIARENIA SURVEILANCE MARLY IMUNISASILAPIN IMS/HIVCAHYONO

Hj. Ening. S. S.Kep TIN AGUSTINI.AMK DANIATI.AM.Keb APANDY.SKM AH 6.AMaK
7
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah Keputusan Kepala Puskesmas mengenai
sistem manajemen mutu yang diberlakukan di puskesmas, dan di sepakati
oleh seluruh karyawan puskesmas. Adapun Kebijakan Mutu Puskesmas
Sukadami :
a. Kepala Puskesmas, Koordinator Tim Mutu, Kasubag Tata Usaha,
Koordinator UKP, Koordinator UKM, Koordinator Jaring dan Jejaring,
wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi.
b. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas Sukadami.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Sukadami
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Koordinator
Tim Mutu
d. Perencanaan mutu berisi :
1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien /
keluarga / staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi,
dan kecenderungan terjadi masalah
2) Area Prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis,
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajemen, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.

6
 6) Penerapan manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian potensial cedera.
7) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan umum
layanan obat.
8) Perbaikan kinerja UKM berkesinambungan dilakukan pada area
prioritas program yang capaiannya tidak mencapai target atau
keluhan masyarakat
9) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindaklanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan
10) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
11) Kegiatan umpan balik baik dari kotak saran, form umpan balik, wa
online, SMS, dan umpan balik langsung dalam pertemuan, di
identifikasikan dengan baik, di analisis, evaluasi, dan rencana
perbaikan sesuai PDCA
e. Perencanaan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir
dibawah ini :
1) Sesuai dengan Visi dan Misi, Tujuan, Tata Nilai, dan Maklumat
Pelayanan Puskesmas
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
penyelenggaraan UKP, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah, dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementrian Kesehatan.
4) Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.

7
 5) Pernyataan kebijakan mutu dapat ditinjau minimal 3 tahun sekali
sejak ditetapkan dan untuk disesuaikan, sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku, atau sesuai kebutuhan.
6) Maklumat Pelayanan sebagai pernyataan Kebijakan Mutu
Puskesmas Sukadami secara keseluruhan adalah :
 Disiplin dalam bekerja
 Santun dalam bahasa dan sikap
 Prima dalam pelayanan untuk mewujudkan kecamatan
cikarang selatan sehat dan sejahtera
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Proses pelayanan Puskesmas Sukadami menggunakan sistem
manajemen mutu dimana komitmen manajemen sebagai pemangku
keputusan berperan penting dalam menyusun kebijakan dan perencanaan
dan sumber daya. Proses layanan yang diberikan ditetapkan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan payung hukum yang mendasari jenis
pelayanan. Dimana pelayanan yang dilakukan di monitor, di evaluasi, dan
direncana tindak lanjut dengan PDCA. Adapun sistem pengendalian,
pengukuran proses dan hasil dilakukan melalui mekanisme tertentu yang
sudah ditetapkan. Dalam pelaksanaan proses layanan diperlukan adanya
kerjasama pihak ketiga dan pendukung pelayanan, sehingga kepuasan
pelanggan dapat terus ditingkatkan secara berkesinambungan.
Adapun proses pelayanan Puskesmas Sukadami di gambarkan
sebagai berikut Sistem Manajemen Mutu sbb :

8
D SISTIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS WANASARI K
TANGGUNG JAWAB TOP MANAJEMEN (KEPALA PUSKESMAS)
I E
Rencana Usulan 5 (lima ) Visi, Misi, Tata Nilai, Rencana Tahunan
N Tahunan Puskemas Maklumat Pelayanan, Puskesmas P
Kebujkan Mutu
K U
Perencanaan Anggaran Tinjauan Manajemen Kerjasama lintas Sektor
E A

S S

& A

P N

I MANAJEMEN (Ka. TU) Pengukuran, Analisa dan Perbaikan

H Peningkatan Kesesuaian Pengelolaan Monitoring, Kotak Saran, Audit Internal P

Komptensi Komptensi Umpan Balik Telp, SMS,WA,
Barang
A SDM Kebutuhan Email E
Petugas
K Penilaian Kinerja Indeks Kepuasan L
Puskesma (PKP) Masyarakat
Pengadaan & Sistem (IKM)
Pemeliharan Informasi A
Sapras Puskesmas Data/Informasi, Saran/Keluhan
K Survei Lapanagn pad pertemuan N
Linsek
E G

3 G
Proses Realisasi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
A
Peneriman Pelayanan Pasien Pemeriksaan Lab Pengambilan Obat
N
Pendaftaran Umum, Gigi, Laboratorium Pengambilan Obat
KIA/KB,
Konseling,TB/Kusta

Proses Realisasi Upaya Kesehatan Masyarakat

UKM Esensial UKM Pengembangan

Promkes, Kesling, Gizi, KIA/KB, P3 (PTM, 9 Raga,

Kesehatan indera dan Jiwa, Kesehatan Olah
Arbovirosis, TB Paru/Kusta, Ispa Diare, Surveilans UKGMD, Kesehatan Lansia,Kesehatan Tradisional,
dan Imunisasi, Perkesmas Prolanis, PKERT, Kesehatan Haji.

Proses Realisasi Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jejaring Pelayanan

Pustu Sukasejati Bidan Desa SPKDS

UKM Esensial
10
Jenis pelayanan yang dilakukan di puskesmas Sukadami terdiri dari :

Jenis pelayanan Puskesmas Sukadami meliputi upaya kesehatan

perorangan, upaya kesehatan masyarakat dan jaring jejaring puskesmas.
Kegiatan yang dilakukan terdiri dari pelayanan dalam gedung dan luar gedung baik
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Adapun jenis pelayanan yang diberikan adalah sebagai berikut :

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN :

No Pelayanan Kesehatan Jenis pelayanan yang diberikan

1. Pendaftaran Pendaftaraan Pasien Poli Rawat Jalan baik itu

pasien umum maupun asuransi

2 Pelayanan Umum Konsultasi Umum, Pemeriksaan dan

Pengobatan Umum Tingkat Dasar, Pemberian
Rujukan, Pembuatan Surat Sehat, Perawatan
Luka , Bedah Minor, Pemeriksaan Buta
Warna.

3 Pelayanan Gigi Dan Konsultasi Gigi, Pemeriksaan Gigi dan Mulut,

Mulut Penambalan Gigi, Pencabutan Gigi Susu,
Pencabutan Gigi dewasa sederhana dan
komplikasi, Pemberian Rujukan Gigi.

4 Pelayanan Kesehatan konsultasi dan pemeriksaan kesehatan Ibu

Ibu Anak (KIA) Dan Hamil, Bayi, Balita, Ibu nifas, Imunisasi ibu
Keluarga Berencana hamil, imunisasi bayi dan imunisasi calon
(KB) pengantin, Pemeriksaan IVA, Pemberian
rujukan KIA Pelayanan KB : Pil, Suntik, Implan,
IUD

5 Laboratorium Darah rutin, Darah lengkap, Widal, Rapid test

HIV, Gol. Darah, Pemeriksaan sputum, Urine

11
 rutin, Gula darah sewaktu, gula darah 2 jam
pp, Pemeriksaan asam urat, Pemeriksaan
kolesterol, Hbs Ag, Pemeriksaan Sifilis, GO,
Apus Vagina, Apus Anus, Pewarnaan Gram,
Pewarnaan Darah tepi, Tes Hamil (Hcg),
Hematologi Analiser, Pemeriksaan
sefektrofotometri (kimia klinik).

6 Pelayanan Obat Pemberian Obat – Obatan Sesuai Resep

Dokter.

7 Klinik Konselling Gizi Konseling dan Pemeriksaan Gizi

8 PKERT Konsultasi dan Pemeriksaan kesehatan

khusus Remaja, Kekerasan Rumah Tangga,
dan Kekerasan Seksual Pada Anak

9 Kinik VCT / IMS Konsultasi Dan Pemeriksaan HIV

10 Pelayanan TB Paru Konsultasi, Pemeriksaan, Dan Pengobatan

Kusta, TB+ HIV Pasien TB ,Paru, Kusta , HIV

11 Pelayanan Kesehatan Konseling Pelayanan Kesehatan Lingkungan

Lingkungan

12 Home Care Kunjungan rumah untuk pasien bumil resti,

lansia, gizi buruk, KB, TB Paru, HIV Aids,
penyakit rujuk balik (PRB) membutuhkan
penanganan Tim Interprofesi

12
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

No UPAYA KESEHATAN
KEGIATAN
MASYARAKAT ESENSIAL

1 Promosi Kesehatan a. Penyuluhan Kesehatan Siswa

(PROMKES) Sekolah

b. Pertemuan Pokjanal Posyandu

c. Penyuluhan Dalam Gedung

d. KIP/K (Komunikasi Inter Personal)

e. Pengkajian dan pembinaan PHBS

di Rumah Tangga

f. Penyuluhan PHBS di Posyandu

g. Pemberdayaan Masyarakat Melalui

Penyuluhan Kelompok di
masyarakat (UKBM). Dengan
program inovasi Pusat Informasi
Kesehatan Masyarakat (PIKM)
bekerjasama dengan programa
IMS/HIV

2 Pelayanan Kesehatan a. Pembinaan Bank Sampah

Lingkungan (KESLING)
b. Pendataan Sanitasi Dasar

c. Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi

d. Monitoring dan Evaluasi Limbah

Medis SPKS

e. Jasa Pembuangan Limbah Medis

f. Pemicuan CTPS (Cuci Tangan

13
 Pakai Sabun) di Sarana Pendidikan

3 Pelayanan Kesehatan Ibu Anak KIA :

(KIA) & Keluarga Berencana
a. Kelas Ibu dan Kelas Balita di
(KB)
Posyandu

b. Penyuluhan Ca Cerviks, IVA

(Inspeksi Visual Asam Asetat) di
Posyandu

c. Penyuluhan kesehatan reproduksi

di sekolah

d. Gebyar IVA 2x Setahun

KB :

a. Penyuluhan & Pelayanan KB di

Posyandu

b. Kunjungan Rumah Peserta KB

4 GIZI a. Pemberian PMT Pada Balita Gizi

Buruk

b. Pemberian Vit A pada Bayi, Balita

dan Ibu Nifas

c. Pemberian Tablet Tambah Darah

Pada Ibu Hamil

d. Penyuluhan Gizi Sekolah dan di

posyandu

5 Pencegahan Pengendalian a. P2 Penyakit Tidak Menular

Penyakit (P2P)
b. Pencegahan dan Pengendalian P2

14
 Penyakit Menular:

TB Paru/ Kusta

Imunisasi

Survaillance

DBD

IMS/ HIV

ISPA/ DIARE

Arbovirosis dan Zoonosis

6 Perkesmas (Keperawatan Pembinaan keluarga rawan dan

Kesehatan Masyarakat) kunjungan rumah penyakit menular dan
tidak menular

No UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

MASYARAKAT
PENGEMBANGAN

1 Kesehatan Lansia a. Kunjungan Rumah Lansia

b. Pemeriksaan dan Penyuluhan

Kesehatan pada lansia di Posbindu

2 Upaya Kesehatan Gigi a. Pembentukan dan Pembinaan

Masyarakat Desa (UKGMD) kader Gigi

b. Penyuluhan dan Pemeriksaan Gigi

di Posyandu

3 Pengobatan Tradisional a. Penyuluhan Obat Tradisional di

(BATRA) Posyandu

15
4 Kesehatan Kerja (KESJA OR) a. Pembinaan K3 di Puskesmas dan
UKK

b. Pemeriksaan Medical Chek Up di

Puskesmas

c. Rockport

d. Monev UKK

5 PROLANIS a. Penimbangan berat badan,

pemeriksaan tensi, Lingkar perut,
Pemeriksaan Gula Darah dan
Penyuluhan Peserta Prolanis

b. Senam Prolanis Setiap Hari Sabtu

4x Dalam Sebulan

6 Autopsi Verbal (AV) Pendataan Dan Analisa Penyebab

Kematian

7 Kesehatan Indra dan Jiwa a. Pemeriksaan Indra di Sekolah

Dasar

b. Gebyar Screening Katarak

c. Mengantar Pasien Katarak Untuk

Operasi

d. Penyuluhan Jiwa

e. Pelacakan Pasien Jiwa

8 UKS / UKGS a. Pembinaan dan pelatihan guru

UKS dan perwakilan Dokcil

b. Penjaringan murid sekolah TK, SD,

SMP, SMA berupa penyuluhan,

16
 dan pemeriksaan kesehatan umum
dan gigi

9 Kesehatan Haji a. Pembinaan Kesehatan Haji

b. Tes Kebugaran (rocksport) calon

jemaah haji

10 PKERT Penyuluhan KDRT di Posyandu

JENIS PELAYANAN JARING DAN JEJARING

No Pelayanan Kesehatan Jenis pelayanan yang diberikan

1. Puskemasmas Pembantu Pelayanan Umum : Konsultasi dan

(PUSTU) Pengobatan umum, Melakukan rujukan
ke Puskesmas

Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan

Keluarga Berencana (KIA & KB) :
Konsultasi, Pemeriksaan bayi dan
balita, Ante Natal Care (Konsultasi),
Pelayanan KB, Melakukan rujukan ke
Puskesmas

2 Sarana Pelayanan Kesehatan Pemberian rekomendasi dan

Swasta (SPKS) pembinaan klinik swasta, prakter
dokter, dokter gigi, dan apotik

3 Bidan Desa Bertanggung jawab atas

penyelenggaraan asuhan kebidanan
dan pelayanan kesehatan di desa.

4 Puskesmas Keliling Penyuluhan, Pengobatan sederhana,

17
 Pengobatan P3K pada acara – acara
tertentu, pemberian rujukan

B. Ruang Lingkup
Pedoman Manajemen Mutu ini diikuti oleh seluruh pegawai puskesmas
Sukadami, digunakan pada Manajemen Puskesmas dan Upaya Pelayanan
puskemas, meliputi Upaya kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Jaring Jejaring. Serta diimplementasikan dengan penerapan
ISO 9001: 2008 dan standar akreditasi puskesmas.
Standar akreditasi puskesmas meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Perencanaan Mutu Manajemen Puskesmas
3. Perbaikan Kinerja Puskesmas
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menerapkan Manajemen
Risiko.

Penerapan klausul ISO 9001 :2008 yaitu klausul 4 – klausul 8

1. Klausul 4 : Sistim manajemen mutu menerapkan PDCA (Plan, Do, Check,
Action)
2. Klausul 5 : Tanggung jawab manajemen ; sasaran mutu yang harus spesifik,
terukur, realistis, dan berjangka waktu (SMART; specific, measureable,
achieveble, realible, time frame)
3. Klausul 6 : Pengelolaan sumber daya, SDM, Sarana, Prasarana
4. Klausul 7 : Realisasi pelayanan / produk FEFO (first expired first out)
5. Klausul 8 : Survey kepuasan pelanggan

Pengecualian pada klausul 7.3 persyaratan ISO 9001 :2008 tentang

desain dan pengembangan. Hal ini dilakukan karena berdasarkan pada
Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75 Tahun 2014 bahwa Puskesmas,
18
 dalam hal ini adalah Puskesmas Wanasari merupan Unit Pelaksana Teknis
(UPT) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi. Oleh karenanya, Puskesmas
Sukadami tidak melakukan proses Desain dan Pengembangan Pelayanan
mandiri.

C. Tujuan

Tujuan dari Pedoman Mutu adalah untuk memberikan arahan atau

acuan menjalankan kegiatan operasional bagi Manajemen dan Staf
Puskesmas Sukadami dalam penerapan sistem yang efektif serta keterkaitan
antara struktur organisasi puskesmas, kebijakan mutu, Indikator kinerja dalam
penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai misi menjadikan puskesmas
terbaik berstandard nasional dan melakukan perbaikan secara berkelanjutan
terhadap kinerja Puskesmas untuk menjamin kepuasan masyarakat.
Selain itu untuk memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen
Mutu yang memenuhi persyaratan Standard Internasional ISO 9001:2008.dan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
D. Landasan hukum dan acuan
1) Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2) UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

5) Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Minimal di bidang kesehatan
6) Profil Puskesmas Sukadami

7) Laporan Tahunan Puskesmas Sukadami

8) Sptandar Prosedur Operasional setiap pelayanan / Program

19
E. Istilah dan definisi
1) Pelanggan adalah Setiap orang yang menggunakan jasa layanan
puskesmas
2) Kepuasan pelanggan adalah Tingkat perasaan konsumen setelah
membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya
3) Pasien adalah Orang yang memerlukan pelayanan klinis
4) Koreksi adalah Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian
terhadap standar yang berlaku
5) Tindakan korektif / Perbaikan adalah Tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki, dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian
6) Tindakan preventif adalah Tindakan yang diambil untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil identifikasi potensi
ketidaksesuaian
7) Pedoman mutu adalah Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi
untuk pernyataan tujuan yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi
tentang kebijakan perusahaan untuk memuaskan pelanggannya
8) Dokumen adalah Sebuah tulisan yang memuat informasi
9) Rekaman adalah Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
10) Efektivitas adalah Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari
beberapa alternatif lainnya
11) Efisiensi adalah Penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum
12) Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumberdaya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil
13) Sasaran mutu adalah Target dari masing masing bagian / departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
14) Perencanaan mutu adalah Aktivitas pengembangan produk dan proses
yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan pada pelanggan

20
15) Kebijakan mutu dan keselamatan pasien adalah pernyataan resmi
Puskesmas yang memuat komitmen untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Puskesmas agar pasien
memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman.
16) Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan; alat; media
17) Prasarana adalah Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
18) Masyarakat adalah Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan
terikat oleh suatu kebudayaan yang mereka anggap sama

21
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Sukadami menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001 : 2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat maupun perorangan yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi :

Dokumen Internal yang harus dikendalikan meliputi :

1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Kerangka Acuan
4. Standar Oprasional Prosedur

22
 Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :

1. Standar Nasional (NSPK) / Internasional

2. Buku-buku pedoman dan panduan eksternal
3. Perda atau Surat Keputusan Bupati
4. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

1. Proses Penyusunan Dokumen

1) Koordinator Manajemen, UKP, UKM, dan Jaring Jejaring
mengkoordinasikan masing-masing pokjanya untuk melakukan
penyusunan dokumen sesuai tata naskah pedoman yang sudah
disepakati.
2) Penyusunan dokumen dapat dilakukan oleh masing-masing
penanggung jawab pelayanan/ program ataupun dilakukan lintas
layanan/ program melalui sebuah rapat koordinasi tim.
3) Dokumen yang telah selesai disusun diserahkan kepada Koordinator
pokja untuk persetujuan lalu kemudian meminta persetujuan Kepala
Puskesmas . Apabila ada penolakan atau koreksi dikembalikan lagi
kepada penanggung jawab program atau tim penyusun untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
1) Dokumen yang disetujui Kepala Puskesmas maka disahkan di
tandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Penomoran Dokumen
1. Dokumen yang sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas diserahkan
kepada Kasubag TU untuk diberikan penomoran dokumen yang
disesuaikan dengan pedoman tata naskah.
2. Setelah diberikan penomoran dokumen diserahkan kepada sekretariat
akreditasi untuk di arsipkan dengan sebagai dokumen induk dibawah
tanggung jawab Koordinator Mutu.

23
4. Pemberlakuan , Distribusi, Penyimpanan Dokumen
1) Dokumen induk disimpan dalam arsip khusus yang dikendalikan oleh
Koordinator Tim Mutu dengan pemberian stempel “Dokumen Induk”.
Dokumen induk ini di arsipkan dengan membuat Daftar Dokumen Induk
dan selalui diperbaharui bila ada revisi.
2) Dokumen dapat diperbanyak oleh Koordinator Mutu kepada semua
pihak yang berkepentingan sebagai dokumen terkendali dengan
diberikan stempel “Dokumen Terkendali”
3) Unit/ Bagian yang mendapatkan distribusi salin dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen.
4) Dokumen terkendali adalah dokumen yang dikendalikan distribusinya
oleh Koordinator Mutu, tercatat keberadaannya, digunakan sebagai
pedoman kerja selama belum mengalami revisi, dan diperbaharui bila
mendapat revisi.
5) Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang distribusinya tidak
dikendalikan oleh Koordinator Mutu, digunakan untuk informasi yang
disebarluaskan, tidak diperbaharui bila tidak mendapatkan revisi
6) Untuk Penyimpanan dokumen terkendali menggunakan Map Dokumen
Pokja :
1. Pokja Manajemen : warna merah
2. Pokja UKM : warna kuning
3. Pokja UKP : warna hijau
7) Penyimpanan dokumen terkendali disesuaikan dengan nomor bab,
standard, kriteria dan elemen penilaian yang ada di Permenkes 46
Tahun 2015.
5. Pencarian Kembali Dokumen
Dokumen dapat dicari melalui Daftar Dokumen Induk dan Daftar Dokumen
Terkendali. Daftar dokumen dapat dicari secara manual maupun secara
komputerised yang di koordinir oleh Koordinator Mutu.

24
 6. Proses Penarikan Dokumen Yang Kadaluwarsa
Pemusnahan dokumen dilakukan apabila usia dokumen sudah melebihi 5
tahun

C. Pengendalian Rekaman
1. Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
2. Catatan atau rekaman merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
3. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
4. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
5. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing ketua
masing – masing pokja yang juga merupakan bagian dari tim mutu.
6. Rekaman keseluruhan pokja juga di simpan oleh Koordinator Mutu dan
di kendalikan

25
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator Tim Mutu, Koordinator

UKM, Koordinator UKP, Koordinator Jaring dan Jejaring Manajemen
Puskesmas dan seluruh karyawan Puskesmas Sukadami bertanggung jawab
bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian indikator yang diinginkan. Untuk itu
maka diwajibkan Kepada Manajemen dan koordinator unit pelayanan/program
untuk:

a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen
mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan indikator2 yang ingin dicapai.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

B. Fokus pada sasaran/pasien

Masyarakat dilibatkan dalam identifikasi kebutuhan masyarakat dalam
rangka menentukan jenis pelayanan yang diberikan di puskesmas melalui
Survey Mawas diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), Indeks
26
kepuasan masyarakat, kotak saran dan umpan balik kegiatan. untuk
menentukan rencana usulan kegiatan puskesmas dan sebagai sarana
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
Kepala Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator Tim Mutu, Koordinator
UKM, Koordinator UKP, Koordinator Jaring dan Jejaring ketua pokja upaya
pelayanan dan Koordinator program terkait dengan pelanggan berkewajiban
memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas Sukadami.
Penanggung Jawab pelayanan dan program bertanggung jawab
terhadap data pelanggan puskesmas pada masing-masing program setiap
harinya dan dievaluasi setiap bulan melalui sistim pencatatan dan pelaporan
puskesmas baik itu secara elektrik e-puskesmas dan P Care oleh bagian SP3
maupun secara manual di masing–masing unit pelayanan. Memelihara dan
senantiasa memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan
untuk memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan.
Umpan balik dan keluhan pelanggan dapat disampaikan ke puskesmas
Sukadami melalui berbagai media seperi penyediaan kotak saran, survey
kepuasan pelanggaan, Wa Online, SMS, Email, Telepon, dan Lembar Umpan
Balik kepada sasaran. Semua masukan keluhan dan saran dikelola oleh Tim
Mutu dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan disosialisasikan pada
seluruh petugas pada lokakarya bulanan maupun dalam Tinjauan Manajemen.

C. Kebijakan mutu

Kebijakan Mutu adalah keputusan Kepala Puskesmas mengenai sistem

manajemen mutu yang diberlakukan di puskesmas, dan di sepakati oleh
seluruh karyawan puskesmas. Adapun Kebijakan Mutu Puskesmas
Sukadami

1. Kepala Puskesmas, Koordinator Tim Mutu, Kasubag Tata Usaha,

Koordinator UKP, Koordinator UKM, Koordinator Jaring dan Jejaring,

27
 wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas Sukadami.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Sukadami
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Koordinator
Tim Mutu
4. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko
tinggi, dan kecenderungan terjadi masalah
b. Area Prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis,
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajemen, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Penerapan manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan kejadian potensial cedera.
g. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan umum
layanan obat.

28
 h. Perbaikan kinerja UKM berkesinambungan dilakukan pada area
prioritas program yang capaiannya tidak mencapai target atau
keluhan masyarakat
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindaklanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan
j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
k. Kegiatan umpan balik baik dari kotak saran, form umpan balik, wa
online, SMS, dan umpan balik langsung dalam pertemuan, di
identifikasikan dengan baik, di analisis, evaluasi, dan rencana
perbaikan sesuai PDCA
5. Perencanaan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir
dibawah ini :
a. Sesuai dengan Visi dan Misi, Tujuan, Tata Nilai, dan Maklumat
Pelayanan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
penyelenggaraan UKP, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah,
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementrian
Kesehatan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Pernyataan kebijakan mutu dapat ditinjau minimal 3 tahun sekali sejak
ditetapkan dan untuk disesuaikan, sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, atau sesuai kebutuhan.
8. Maklumat Pelayanan sebagai pernyataan Kebijakan Mutu Puskesmas
Sukadami secara keseluruhan adalah :
 Disiplin dalam bekerja
 Santun dalam bahasa dan sikap

29
  Prima dalam pelayanan untuk mewujudkan kecamatan Cikarang
Selatan sehat dan sejahtera

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran atau

Indikator Kinerja/ Mutu
Perencanaan sistem manajemen mutu Puskesmas Sukadami
mengikuti ketentuan prinsip sistem manajemen mutu dari ISO 9001 : 2008
yang merupakan standard internasional, sehingga jasa yang dihasilkan
mendapatkan pengakuan jaminan mutu dan tercapainya kepuasan
pelanggan. Perencanaan/ Program mutu Puskesmas Sukadami berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Pembentukan Tim Mutu dan rencana kegiatan
2. Sosialisasi SK SOP kegiatan mutu
3. Penentuan Indikator Mutu dan Perbaikan kinerja dan target pencapaian,
sasaran keselamatan pasien, dan budaya mutu
4. Pencatatan dan pelaporan insiden KPC, KNC, KTD, Sentinel
5. Workshop Audit Internal
6. Workshop Patient Safety
7. Kegiatan Umpan Balik
8. Kotak Saran
9. Manajemen Risiko
10. Indeks Kepuasan Masyarakat
11. Monev Bulanan
12. Audit Internal
13. Pelatihan APAR
14. Membuat Jalur Evakuasi

30
 Puskesmas berkewajiban membuat perencanaan Puskesmas termasuk:

1. Merencanakan sistem manajemen mutu

2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing
5. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
6. Merencanakan peningkatan hasil kerja

Sasaran Mutu / Indikator Mutu

1. Setiap program menetapkan sasaran-sasaran atau indikator dengan kaidah

SPARTA (Service, Profesional, Adil, Ramah, Tanggap)
2. Penanggung Jawab program memastikan program yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran program
kerjanya.
3. Indikator Mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya
visi dan Misi Puskesmas
4. Sasaran–sasaran setiap program dipastikan terdokumentasi.

Indikator mutu dan kinerja Puskesmas Sukadami ditetapkan berdasarkan

Penilaian Kinerja Puskesmas Jawa Barat Tahun 2011 dan Standar Pelayanan
Minimal Kemenkes no 43 thn 2016. yang meliputi indikator mutu majamen,
indikator kinerja UKM , indikator mutu pelayanan klinis UKP dan jaring jejaring.
Indikator mutu dan kinerja disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, disertai target pencapaian yang ditetapkan.
Yang harus diperhatikan dalam Sistem Manajemen Mutu :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu

31
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing
e. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f. Merencanakan peningkatan hasil kerja

32
 Indikator Mutu Manajemen
No. INDIKATOR
I MANAJEMEN
1 Kesesuaian kompetensi pegawai
dengan tugas yang diembannya
2 Pelatihan / Bintek / Seminar Pegawai
3 Tercapainya akreditasi puskesmas
4 Indeks Kepuasan Masyarakat
6 Penanganan Keluhan
7 Terpenuhinya sarana dan prasarana
sesuai PMK 75/2014
8 Penataan puskesmas
9 Meningkatnya penyerapan keuangan.
TARGET
100% sesuai kompetensinya
Peningkatan kompetensi 100%
seluruh petugas Puskesmas
Sukadami
Lulus terakreditasi
Tercapainya IKM dengan nilai
baik
Penanganan keluhan ( kotak
saran, wa online, sms, dan umpan
balik ) 100%
Pemenuhan sarana dan prasarana
minimal sesuai PMK 75/2014
100%
Lay Out Puskesmas sesuai
perencanaan 100% dan PMK
75/2014
Penyerapan anggaran maksimal
BOP 90 %
BOK 90 %
JKN 90 %
33
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Organisasi Puskesmas terdiri dari Kepala Puskesmas, Kepala Sub

Bagian Tata Usaha, Koordinator Mutu, Koordinator Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), Koordinator Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan
Koordinator Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan. Dalam Pelayanannya jenis tenaga yang ada di Puskesmas adalah
tenaga dengan Jabatan Struktural, Jabatan Fungsional, Pegawai Tidak Tetap
(PTT), Tenaga Harian Lepas dan Tenaga Sukarelawan

1. Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas dalah tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat, dengan masa kerja minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas. Kepala Puskesmas ditetapkan oleh Bupati.

2. Kasubag Tata Usaha

adalah Jabatan Struktural yang ditetapkan oleh Bupati. membawahi

beberapa pelaksana yaitu, :

1) Sistem Informasi Puskesmas

2) Umum dan Kepegawaian
 Petugas Administrasi
3) Rumah Tangga
 Kebersihan
 Keamanan
4) Bendahara yang terdiri dari :
 Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
 Bendahara Biaya Operasional Puskesmas (BOP)
 Bendahara Pengurus Barang
34
  Pengelola Biaya Operasional Kesehatan (BOK)
3. Koordinator Mutu

Koordinator Mutu membawahi Tim Mutu baik di Manajemen, UKM

dan UKP. Dimana Tim Mutu secara keseluruhan ini membawahi Tim
Manajemen Resiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan
Tim Umpan Balik

4. Koordinator UKM

UKM terdiri dari UKM Essensial dan UKM Pengembangan.

Koordinator UKM membawahi Pemegang Program UKM Essensial dan
Pengembangan:

UKM Essensial :

a. Penanggung Jawab Program Promosi Kesehatan (Promkes)

b. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan (Kesling)
c. Penanggung Jawab Program KIA-KB (yang bersifat UKM)
d. Penanggung Jawab Program Gizi (yang bersifat UKM)
e. Penanggung Jawab Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)
f. Penanggung Jawab Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)

UKM Pengembangan :

a. Penanggung Jawab Program Kesehatan Khusus (Indra dan Jiwa)

b. Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
c. Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
d. Penanggung Jawab Program Upaya kesehatan gigi masyarakat
(UKGMD)

35
e. Penanggung Jawab Program Tradisional (Kestrad)
f. Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja dan Olah Raga
(Kesja&Or)
g. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lanjut Usia (Lansia)
h. Penanggung Jawab Program Kesehatan Haji
i. Penanggung Jawab Program Autopsi Verbal (AV)
j. Penanggung Jawab Program Pelayanan Kesehatan Edukasi
Reproduksi Terpadu (PKERT)
k. Penanggung Jawab Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

UKP terdiri dari pelayanan kuratif dalam gedung, kefarmasian dan

laboratorium. Koordinator UKP membawahi penanggung jawab pelayanan
sebagai berikut :

a. Penanggung Jawab Pelayanan Pengobatan Umum

b. Penanggung Jawab Pelayanan Gigi
c. Penanggung Jawab Pelayanan KIA dan KB
d. Penanggung Jawab Pelayanan Konseling Gizi
e. Penanggung Jawab Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan
f. Penanggung Jawab Pelayanan Konseling Edukasi Reproduksi Terpadu
(PKERT)
g. Penanggung Jawab Pelayanan Voluntary Conseling Technique (VCT)
dan Infeksi Menular Seksual (IMS)
h. Penanggung Jawab Pelayanan TB dan Kusta
i. Laboratorium
j. Farmasi
k. Pendaftaran yang termasuk di dalamnya Customer Service dan Rekam
Medis.

36
 Koordinator Jaringan Pelayanan dan Jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan membawahi :

Jaringan Pelayanan Puskesmas adalah :

a. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu (Pustu), terdiri dari :

 Pustu Sukasejati
b. Penanggung Jawab Puskesmas Keliling (Pusling)
c. Bidan Desa
d. Penanggung Jawab Program Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta
5. PEJABAT FUNGSIONAL

Tenaga Fungsional yang mendapat tugas dari Bupati sebagai

tenaga medis dokter, dokter gigi, perawat, bidan , perawat gigi, gizi, dan
kesehatan masyarakat (promkes, kesling dan surveillance),pranata
laboratorium, farmasi

6. Untuk jalur koordinasi Kasubag TU, Koordinator bertanggung jawab

Langsung kepada Kepala Puskesmas, dan para penanggung jawab
Program/layanan bertanggung jawab Langsung terhadap Kasubag
TU/Koordinator.
7. Jalur komunikasi Kepala Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator dapat
saling bertimbal balik berkomunikasi demi kelancaran program
Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT :

1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

37
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung jawab Manajemen Mutu
Koordinator tim mutu adalah seorang pegawai internal Puskesmas
Sukadami yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu.
Koordinator tim mutu mendapat otoritas yang cukup untuk
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya mengkoordinasikan semua
karyawan melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan. Adapun uraian tugas koordinator tim mutu sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
3. Menjamin kelangsungan sistem manajemen mutu dan
berkesinambungan
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
5. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
6. Mengkoordinasi pelaksanaan audit mutu internal
7. Memastikan pelaksanaan tinjauan manajemen setahun 3x
8. Mengendalikan ketidak sesuaian target dan atau prosedur dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan
9. Melakukan survey indeks kepuasan masyarakat dan angket unit
pelayanan setiap tahun
10. Mengevaluasi masukan atau keluhan pelanggan dalam kotak saran dan
membahas dalam rapat.
11. Melakukan pengendalian dokumen dibantu oleh dokumen control
12. Dalam melaksanakan tugasnya koordinator tim mutu bertanggung
jawab terhadap kepala puskesmas
13. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas

38
 DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Koordinator Tim Mutu

G. Komunikasi Internal

Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi

sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sbb:

a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.

39
MEKANISME KOMUNIKASI INTERNAL DAN KOORDINASI PROGRAM

PUSKESMAS SUKADAMI.

a. Sewaktu – waktu : Grup media sosial Whatsapp (WA Grup

Puskesmas Sukadami)
: Email Puskesmas Sukadami
: Telepon
: Wa Forum Komunikasi
b. Harian : Lembar tugas harian
c. Mingguan : Laporan survailance W2 (2 mingguan)
Fresh Morning ( Minggu ke 2 dan ke 4)
d. Bulanan : Lokakarya mini bulanan
: Rapat per pokja Akreditasi
: Laporan bulanan puskesmas SP3
: Pertemuan dan Pembinaan Bidan Desa
dengan Bidkor
e. 3 Bulan : Laporan tri wulan TB
f. 4 Bulan : Rapat Interprofesi
Rapat Tinjauan Manajemen
: Rapat Tim Pemberantasan Penyakit
g. 6 Bulan : Rapat QA (Quality Assurance)
: Rapat Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
h. 1 Thn : Rapat perencanaan puskesmas
:Rapat laporan tahunan dan Profil Puskesmas

DOKUMEN TERKAIT
1. SK Komunikasi Internal dan Koordinasi Program

40
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama

antara manajemen, Koordinator Pokja dan Penanggung Jawab Program
tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja, serta umpan
balik dari masyarakat.

B. Masukkan Tinjauan Manajemen

1. Koordinator tim mutu memimpin rapat tinjauan manajemen dan
memutuskan hal – hal yang dibahas di dalam Rapat Tinjauan Manajemen
Puskesmas yang dilakukan setahun 3 kali.
2. Koordinator tim mutu melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan
rapat tinjauan manajemen
3. Koordinator tim mutu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
tinjauan manajemen
4. Koordinator Tim Mutu mengkoordinasikan kasubag TU, ketua upaya
kesehatan perorangan, upaya kesehatan masyarakat, jaring jejaring, dan
penanggung jawab program
5. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
6. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
7. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. Hasil internal audit
b. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
c. Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
d. Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
41
 e. Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
f. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
h. Peluang untuk peningkatan
 hasil audit internal
 umpan balik / keluhan pelanggan
 kinerja proses/ hasil pelayanan
 proses sasaran mutu
 hasil tindakan koreksi/pencegahan
 tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Luaran Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tinjauan Manajemen

42
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Manajemen bertanggung jawab dalam penyediaan sumber daya baik

sumber daya manusia, infrastruktur ( sarana dan prasarana ), maupun lingkungan
agar sistem manajemen mutu yang dilakukan dapat berjalan lancar.

B. Manajemen sumber daya manusia

Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, permohonan

kebutuhan pengadaan sumber daya manusia, pelatihan dan peningkatan
kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas,

1) Penyediaan sumber daya manusia

Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bekasi berdasarkan analisa kebutuhan pegawai dan beban kerja. Ada
beberapa jenis tenaga yang dapat diajukan melalui perekrutan tenaga oleh
Dinas Kesehatan melalui dana APBD.
2) Pelatihan dan peningkatan kompetensi
Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
ke dinas kesehatan dan mengirimkan peserta sesuai dalam undangan dari
pihak terkait. Pelatihan dan peningkatan kompetensi juga direncanakan tiap
tahunnya dalam program di JKN dengan sasaran semua tenaga medis dan
beberapa paramedis. Atau mendukung semua kegiatan pelatihan/ bintek/
seminar karyawan puskesmas dengan biaya swadaya yang berkaitan dengan
kompetensinya.

43
 Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan
yang sesuai.

Setiap karyawan puskesmas mempunyai tupoksi yang jelas baik itu tugas
pokok dan tugas tambahan. Dan mempunyai data yang tercatat mengenai
pendidikan, pengalaman, dan pelatihan ketrampilan yang sesuai dengan
tupoksinya.

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai
dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan
dipenuhi.

Kepala Puskesmas dan manajemen bertanggung jawab untuk:

1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang

dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan dan menentukan pelatihan
yang diperlukan oleh setiap bawahannya
6) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
7) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
8) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
9) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan

44
10)Meminta Kasubag Tata Usaha untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman
kerja karyawan

DOKUMEN TERKAIT
1. Analisa Kebutuhan Pegawai dan Beban Kerja
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Surat permohonan tenaga

C. Infrastruktur

Dalam rangka pemenuhan sarana dan prasarana yang mendukung

sistem manajemen mutu, maka dilakukan sistem pengadaan / permintaan dan
pemeliharaannya.

1. Sistem Pengadaan / Permintaan

a) Penanggung Jawab pelayanan / program upaya mengidentifikasi
kebutuhan sarana dan prasarana masing – masing baik fisik maupun alkes
dan berdasarkan standar yang berlaku pada pelayanan yaitu PMK 75 Thn
2015 dan berdasarkan analisa kebutuhan masing-masing unit pelayanan/
program ke bendahara barang.
b) Bendahara barang bersama dengan kapus menganalisa permintaan dan
merencanakan pengadaan pemintaan kebutuhan tersebut.
c) Perencanaan kebutuhan tersebut diusulkan dalam perencanaan
puskesmas ke Dinas Kesehatan dan dalam perencanaan program
pembiayaan puskesmas
d) Pengadaan kebutuhan dari pembiayaan puskesmas direncanakan dalam
anggaran JKN melalui mekanisme tertentu.

45
 2. Pemeliharaan
a. Pembuatan daftar / inventarisasi barang yang ada beserta kondisinya di
seluruh unit pelayanan
b. jenis pemeliharaan dan perencanaan biaya pemeliharaan maupun service
selama 1 tahun
c. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
d. Monitoring fungsi alat medis dan non medis setiap hari
e. Monitoring barang yang di inventarisasi setiap hari
f. Kalibrasi Alat dengan mengajukan permohonan kalibrasi ke Dinas
Kesehatan maupun melalui perencanaan pembiayaan puskesmas
g. Tindaklanjut hasil monitoring

Kasubag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran mutu
pelayanan

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pengadaan sarana dan prasarana
2. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
3. Daftar Inventarisasi barang
4. Monitoring harian mutu barang
5. Pengajuan kalibrasi ataupun arsip pengajuan permohonan kalibrasi

D. Lingkungan Kerja

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Wewenang dan Tanggung Jawab Kepala Puskesmas

46
1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas.
2. Menetapkan Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMKKK)
Ketua SMK3 bertanggung jawab dalam memastikan pemeliharaan Lingkungan
kerja dengan menjaga kebersihan, kerapihan, keselamatan dan kenyamanan
yang dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan Puskesmas

Wewenang dan Tanggung Jawab seluruh karyawan menjalankan program tata

graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)

Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
c. Kebijakan kepala puskesmas tentang uraian tugas SMK3

47
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
Perencanaan program Upaya Kesehatan Masyarakat atau jenis
pelayanan UKM didasarkan pada SPM, Relita, Laporan Tahunan dan
kebutuhan masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, hasil survey
program, masukan dan saran dari masyarakat.
Perencanaan kebutuhan sumber daya UKM meliputi :
a. Membuat daftar kompetensi tenaga pelaksana program UKM yang meliputi
pendidikan, pelatihan dan ketrampilan yang wajib diikuti, dan pengalaman
kerjanya.
b. Membuat daftar tenaga pelaksana program UKM yang ada di puskesmas
berdasarkan kriteria kompetensi
c. Mengidentifikasi kebutuhan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan program UKM dan mengusulkan berdasarkan prosedur yang
berlaku
d. Merencanakan anggaran kegiatan program UKM berdasarkan sumber dana
yang tersedia

Akses UKM :
Merencanakan program UKM dan kebutuhan sumber daya, Mempererat
kerjasama lintas sektor dan lintas program, mengevaluasi monitoring
palaksanaan, dan melaporkan hasil kegiatan ke kepala puskesmas.
Menganalisa hasil kegiatan, rencana perbaikan, .dan evaluasi pelaksanaan
perbaikan

48
Pengukuran Kinerja :

Pengukuran kinerja menggunakan PKP yang sudah ditetapkan dengan

mengacu pada capaian target masing-masing program. Kinerja UKM juga
dapat dilihat respon masyarakat dan lintas sektor melalui umpan balik
kegiatan maupun dari masukan/ pendapat pada pertemuan lintas sektor.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
1. Persyaratan dan indikator program
Menetapkan jenis pelayanan, indikator, target pencapaian, tujuan,
proses, dokumen, kebutuhan sumber daya, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program, rencana perbaikan, evaluasi pelaksaan perbaikan.
2. Indikator Program UKM Esensial dan Pengembangan

49
 INDIKATOR PROGRAM

PROGRAM ESENSIAL

NO INDIKATOR TARGET
(%)

A PROMOSI KESEHATAN

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5%

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96x sth

Puskesmas

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 65%

Tangga

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 100%

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 65%

Posyandu Purnama & Mandiri

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 60%

Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 50%

Rumah

50
 TARGET
No. INDIKATOR (%)

B KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80%

3 Cakupan Pengawasan Jamban 75%

4 Cakupan pengawasan SPAL 80%

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75%

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75%

7 Cakupan Pengawasan Industri 75%

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%

9 Pemicuan CLTS STOP BABS ODF (Efek

defekation
free)

10 Monev limbah medis pada SPKS 75%

C KIA /KB

1 Cakupan K1 98%

2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96%

3 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 96%

51
 4 Cakupan Kunjungan KF3 89%

5 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80%

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 89%

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80%

8 Cakupan Kunjungan Bayi 91%

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 84%

10 Cakupan Peserta KB Aktif 75%

D GIZI

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85%

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100%

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 90%

bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100%

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90%

7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100%

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%

9 Cakupan ASI Eksklusif 44%

10 Cakupan garam beryodium 90%

52
 11 Cakupan bumil KEK dan atau anemia yg mendapat PMT 65%

E IMUNISASI

1 Cakupan BCG 98%

2 Cakupan DPTHB -HIB 1 98%

3 Cakupan DPTHB - HIB3 93%

4 Cakupan Polio 4 90%

5 Cakupan Campak 90%

6 Cakupan BIAS DT 95%

7 Cakupan BIAS Td 95%

8 Cakupan BIAS Campak 95%

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90%

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100%

11 Cakupan IDL 80%

F SURVEILANS & P2 DBD

1 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%

2 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%

3 Cakupan Pengendalian KLB 100%

4 Kejadian kasus DBD (IR) <51/100rb

5 CFR DBD <1%

53
 6 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%

G ISPA & DIARE

1 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 10%

2 Cakupan bayi dan balita batuk & sesak yg dihitung nafas 80%

3 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75%

H TB PARU & KUSTA

1 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80%

2 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85%

3 Cakupan pemeriksaan pasien baru TB-HIV positif 100%

4 Cakupan pasien baru TB-HIV positif yg ditangani 100%

5 Proporsi cacat tk 2 pada kasus baru kusta <5%

6 Kasus baru kusta anak <5%

7 Proporsi MB <10%

I HIV

1 Cakupan pemeriksaan TB paru pada pasien HIV positif 100%

2 Cakupan pembinaan pasien HIV positif 40%

3 Cakupan penyuluhan HIV di posyandu 40%

4 Cakupan penemuan kasus baru HIV pada pasangan risti di 100%

posyandu

54
J PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Cakupan usia 15-59 tahun yang mendapat skrining kesehatan 100%

sesuai standar

2 Cakupan usia 60 tahun yang mendapat skrining kesehatan 100%

sesuai standar

3 Cakupan penderita hipertensi menadapat pelayanan kesehatan 100%

sesuai standar

4 Cakupan penderita DM yang mendapatkan pelayanan sesuai 100%

standar

K UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 85%

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Penjaringan Kesehatan anak TK dan setingkat 20%

2 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 100%

3 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMP dan setingkat 100%

4 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMA dan setingkat 100%

B KESEHATAN KERJA & OLAHRAGA

1 Cakupan Pendataan Kelompok Olahraga 100%

2 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 10%

55
 3 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%

4 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 100%

Akibat Hubungan Kerja (AHK)

C KES. GIGI & MULUT

1 Pembentukan dan pembinaan kader kes gigi posyandu 100%

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60%

3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 20%

4 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80%

5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 20%

6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80%

7 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100%

Kesehatan Gigi

8 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100%

Kesehatan Gigi

D KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 100%

2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan 100%

Jiwa

3 Pendampingan pasien jiwa 100%

56
E KESEHATAN INDRA

1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak SD 100%

kelas 1

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100%

3 Cakupan skrining katarak 100%

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%

5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 100%

Militus ke RS

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 80%

Pendengaran di SD/MI

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI ygd itangani 100%

F USIA LANJUT

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100%

2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100%

G KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pendataan upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100%

2 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100%

3 Penyuluhan pembinaan kelp toga 100%

4 Penyuluhan Gema Cermat 100%

H HAJI

57
 1 Pemeriksaan kesehatan haji 100%

2 Pembinaan Kesehatan haji 100%

3 Rockspot 100%

I Autopsi Verbal

1 SRS 70%

J Arbovirosis dan Zoonosis

Penanganan kasus :

1. Chikungunya 100%

2. Fillariasis 100%

3. Flu Burung 100%

4. Rabies 100%

K Prolanis

1 Rasio Peserta Prolanis yang berkunjung ke FKTP

58
 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
1. Rapat Tinjauan Manajemen yang dilakukan 3 kali setahun, terintegrasi
dengan UKM khususnya mengenai capaian program UKM, perbaikan
kinerja, audit internal, serta umpan balik sasaran dan lintas sektor.
Dalam tinjauan manajemen juga melihat sistem manajemen mutu UKM
dan perubahan kebijakan apabila diperlukan.
2. Luaran Tinjauan : Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu khususnya
dalam pencapaian kinerja UKM dan perbaikan pelayanan berdasarkan
umpan balik dari sasaran dan lintas sektor.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran UKM dilakukan melalui:
 tatap muka misalnya dalam penyuluhan luar gedung dan dalam
gedung
 Pertemuan misalnya kunjungan rumah rapat lintas sektor, ataupun
melalui survey program.
 Melaui alat media seperti brosur, Wa online, sms, telepon, email

3. Pembelian
Kebijakan Kepala Puskesmas Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan :
 Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012
dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
 Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat
– obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa
adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.
 Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau
kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.

59
  Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum dilakukan
proses pengadaan.
 Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
 Dalam pengadaan barang menggunakan e katalog dan sesuai forpus.
Sedangkan untuk pembelian bahan habis pakai (BHP) dalam skala kecil
dapat dilakukan pengadaan langsung menggunakan suplyer yang
memenuhi kriteria mutu.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai jenis pelayanan dan

indikator program yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali
meliputi :
 Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis program
 Perencanaan kegiatan yang meliputi tujuan, waktu, sasaran dan
indikator keberhasilan
 Sarana dan prasarana yang digunakan secara tepat
 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan
kegiatan pada setiap upaya program sesuai prosedur yang sudah
ditetapkan yaitu dengan lembar kegiatan harian baik dalam gedung maupun
luar gedung yang disertakan stempel dari kelurahan/ desa/ rt setempat.
Kegiatan validasi juga berupa monitoring kegiatan serta audit internal.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik data dalam gedung maupun luar gedung menggunakan
lembar kegiatan harian, laporan bulanan, rekaman kegiatan, dan buku
komunikasi untuk kemudahan penelusuran.
60
 d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran program
 Mendapat informasi yang jelas tentang program yang akan
dilaksanakan baik waktu dan tempat pelaksanaan
 Mendapat dukungan dari lintas sektor dalam pelaksanaan
2. Kewajiban sasaran program
 Menindaklanjuti program yang sudah direncanakan oleh puskesmas
atau pelaksana
 Mendukung program yang sudah direncanakan
 Memberikan masukan terhadap hasil pelaksanaan program
 Menerapkan program yang sudah direncanakan kepada masyarakat
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register /formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Mengidentifikasi faktor risiko di setiap program UKM, dan Penerapan
manajemen resiko diterapkan pada program prioritas yaitu program yang
mempunyai grading risiko terbesar. Penerapan manajemen risiko
menggunakan FMEA
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pelaksanaan,
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus penerapan
sistem manajemen mutu puskesmas.

b. Pemantauan dan pengukuran :

1. Kepuasan Pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan kepuasan pelanggan
melalui umpan balik yaitu berupa masukan keluhan dan saran dari

61
 pertemuan lintas sektor maupun melalui media umpan balik seperti wa
online, sms, telepon dan email.
2. Audit Internal
Audit internal dilakukan setahun 3x oleh tim audit internal untuk
meninjau kesesuaian antara pelaksanaan dan prosedur yang sudah
ditetapkan dan melakukan rencana perbaikan ketidaksesuaian.
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Sukadami merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, proses peningkatan terus menerus dengan
menggunakan :
 Umpan Balik Sasaran : Form umpan balik untuk
mendapatkan masukan keluhan dan sasaran
 Form Monitoring : Memantau jalannya pelaksanaan
kegiatan
 Audit Internal : Dilakukan setahun 3x sesuai
prosedur yang berlaku
 Komunikasi internal
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengukuran hasil layanan dilakukan setiap hari dan di rekap perbulan
untuk dipantau dan dievaluasi dalam lokakarya bulanan maupun dalam
tinjauan manajemen. Pelaporan kinerja puskesmas yang sudah ditetapkan
dibuat setahun 2x.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Monitoring dan evaluasi program sebagai bentuk pengendalian
hasil tidak sesuai. Evaluasi hasil ketidaksesuaian dibahas di lokakarya rutin
bulanan dan rapat tinjauan manajemen.
d. Analisis data
Dalam penerapan sistem manajemen mutu, setiap laporan hasil
kegiatan upaya kesehatan masyarakat di Analisa dan dilakukan
perencanaan perbaikan dan pencegahan. Menetapkan dan memelihara

62
 tindakan yang diperlukan untuk untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang kembali. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. Meninjau
tindakan koreksi yang dilakukan. Mengevaluasi keefektifan tindakan
tersebut
e. Peningkatan berkelanjutan
Pedoman ini menjelaskan sistem peningkatan berkelanjutan yang
tidak lepas dari tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk
penerapan sistem manajemen mutu puskesmas dan kinerja puskesmas,
yaitu berupa evaluasi pelaksanaan tindakan korektif, dan rencana koreksi
berkelanjutan.
f. Tindakan korektif
Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan faktor ketidaksesuaian terulang kembali.
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
a. Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan)
b. Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
d. Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
f. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
g. Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
h. Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
i. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

63
 g. Tindakan preventif

Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah sebelum terjadi tindakan
pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu
 Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
 Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
4) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan
Puskesmas Sukadami meliputi Pelayanan Umum, Pelayanan Gigi,
Pelayanan KIA/KB Pelayanan TB Paru Kusta, Pelayanan konseling,
VCT/IMS, Home Care.
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan
laboratorium, Rekam medis, pelayanan Obat, Peralatan medis dan
Barang habis pakai, serta kesehatan lingkungan
c. Perencanaan pelayanan klinis rawat jalan maupun penunjang klinis
dilakukan berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat dan rencana
lima tahunan yang dituangkan dalam rencana tahunan puskesmas yang

64
 bersumber dari dana APBD, APBN, dan JKN. Pelayanan Klinis yang
dapat diberikan mengacu pada Peraturan Menteri KesehatanIndonesia
Nomor 5 tahun 2014 tentang, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia Nomor 11 tahun 2012 tentang standar Kompetensi Dokter
Indonesia.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dalam hal ini pengguna pelayanan puskesmas mulai dari
a. Ketersediaan / akses mendapatkan pelayanan kesehatan
b. Ketersediaan informasi yang jelas tentang semua pelayanan
kesehatan pasien di puskesmas, baik melalui brosur, spanduk,
banner, maupun dari customer service.
c. Adanya prosedur pelayanan yang sudah ditetapkan, dan dilayani
oleh petugas yang berkompeten dan memenuhi kriteria.
d. Hak dan kewajiban pasien dan petugas yang jelas dan dipatuhi
kedua belah pihak.
e. Identifikasi hambatan dalam pelayanan untuk menerapkan prosedur
dalam rangka menghilangkan /meminimalisir hambatan
f. Pemenuhan kelengkapan dan pemeliharaan sarana dan prasarana
baik medis dan non medis untuk pelayanan
g. Kesehatan lingkungan yang baik dan nyaman
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Kebijakan Kepala Puskesmas Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan :
 Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun
2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015. Untuk pengadaan barang
bersumber dari dana kapitasi JKN sesuai dengan permenkes 21 thn
2016.

65
 Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan,
obat – obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non
medis.
 Untuk pengadaan alat medis dan obat2an dilakukan berdasarkan
pelayanan yang dilakukan fasilitas kesehatan tingkat 1, formularium
nasional, formularium puskesmas dan rencana kebutuhan obat.
 Sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis
mengacu pada sarana prasarana minimal PMK 75 thn 2014.
 Pengadaan barang untuk kebutuhan pelayanan klinis berasal dari 2
sumber yaitu dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan sumber
dana puskesmas yaitu dana BOK, BOP dan JKN
 Untuk pengadaan barang yang berasal dari dana BOK dan BOP melalui
mekanisme pengajuan RUK ke Dinkes, RKA dan DPA
 Untuk pengadaan barang melalui JKN, melalui 2 mekanisme yaitu E-
Katalog dan Pembelian langsung apabila barang yang dibutuhkan tidak
ada di E-Katalog dan pembelian di bawah 10 juta.
 Pengadaan barang dengan menggunakan E katalog dilakukan dengan
mekanisme yang sudah ditetapkan, diawali dengan pengajuan dari
setiap unit pelayanan, cek anggaran kas, persetujuan PPTK dan PPK,
pengajuan ke Dinkes bagian farmasi / sarpras untuk mendapatkan
persetujuan, Pejabat pengadaan klik e-katalog, PPK klik persetujuan e
katalog, Barang datang, serah terima dan pemeriksaan barang oleh
PPHP, pembuatan dokumen pengadaan, pembuatan NPD Dinkes, cek
anggaran kas di keuangan Dinkes, realisasi anggaran
 Pengadaan barang secara langsung diawali dengan pengajuan dari
setiap unit, cek anggaran kas, Acc PPTK & PPK, Pengajuan dari PKM
untuk mendapatkan persetujuan Dinkes bag farmasi / sarpras, belanja
langsung ke CV / PT yang sudah memenuhi persyaratan mutu, barang

66
 diterima dilakukan cek barang oleh PPHP, pembuatan NPD PKM,
pembuatan NPD Dinkes, cek anggaran kas dan realisasi anggaran.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Untuk barang dari pengadaan bersumber JKN, dilakukan dengan
membuka website terlebih dahulu, dengan langkah2 :
1. Buka http://lpse.bekasikab.go.id/eproc/
2. Klik login non penyedia masukkan usser ID dan password
3. Klik aplikasi e-procurement lainnya
4. Pilih : Masuk versi production
5. Klik komoditas
6. Pilih daftar paket akan dilihat daftar paket yang sudah di entry oleh pejabat
pengadaan
7. Kepala puskesmas (PPK) menyetujui
8. Barang dikirim
9. Setelah barang datang, diperiksa oleh petugas pemeriksa hasil pekerjaan
(PPHP).
10. Barang diinventarisir oleh bendahara pengurus barang
11. Didistrubusikan sesuai dengan permintaan dan kebutuhan

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Untuk pengadaan barang terutama alat kesehatan dan alat
prasarana lainnya menggunakan sistem e katalog maupun pembelian
langsung dengan pihak ke 3 menggunakan MOU (Momerendum of
understanding).
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan klinis sesuai jenis pelayanan
dan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. yang sudah
ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :

67
 Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
 Ketersediaan informasi hak dan kewajiban pasien dan petugas
 Ketersediaan informasi alur pelayanan
 Pemeriksaan dan tindakan yang sesuai prosedur
 Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
 Ketersediaan form inform concent
 Ketersediaan informasi rujukan internal maupun eksternal dengan
mekanisme yang jelas
 Adanya pelaksanaan audit internal dan monitoring indikator mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, serta monitoring budaya mutu
 Tinjauan Manajemen
 Pencatatan pelaporan, analisa, rencana perbaikan, evaluasi pelaksanaan
perbaikan sesuai PDCA
b. Validasi proses pelayanan
Adanya lembar kerja harian, sistem pencatatan dan pelaporan
mealui SP3 setiap bulannya serta pelaporan berkala indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien serta budaya mutu.
c. Identifikasi dan ketulusuran
Adanya rekam medis dan dokumen penunjang lainnya yang
merupakan barang milik pelanggan puskesmas dan dikendalikan dalam
prosedur
d. Hak dan kewajiban pasien
Adanya informasi hak dan kewajiban pasien yang di sosialisasikan
lewat banner di ruang tunggu pasien.
A. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGANYA
1. Hak pasien dan keluarga pasien.
a. Mendapat penjelasan secara lengkap tentang :
 Diagnosa penyakit dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya

68
  Resiko dan komplikasi yang akan mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan diberikan
b. Meminta pendapat dokter umum dan dokter gigi
c. Mendapat pelayanan sesuai kebutuhan medis
d. Memberikan persetujuan atau berhak menolak atas tindakan medis
yang akan diberikan kepadanya
e. Mendapat isi rekam medis jika dibutuhkan oleh pasien dan
keluarganya
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data medisnya
g. Mengajukan kritik, saran terhadap pelayanan di Puskesmas
Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan
h. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil jujur dan tanpa
diskriminasi
i. Pasien perempuan dan laki-laki dengan diagnosa tertentu yang
memiliki privacy berhak memilih dokter sesuai dengan jenis kelamin
pasien.
2. Kewajiban pasien dan keluarga pasien
Pasien dalam menerima pelayanan di sarana pelayanan
kesehatan/puskesmas mempunyai kewajiban sebagai berikut :

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya kepada petugas pemeriksa
2. Mematuhi nasehat dokter umum atau dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yag berlaku di sarana pelayanan puskesmas
wanasari
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai
ketentuan yang berlaku

69
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
1. Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
2. Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Penerapan manajemen risiko dilakukan pada area prioritas
pelayanan dimana tingkat high risk, high cost, high volume, menunjukan
angka yang tinggi. Manajemen risiko dilakukan untuk mencegah terjadinya
KTD dalam pelayanan klinis. Keselamatan pasien memperhatikan 6
sasaran :
1) Ketetapan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Mutu layanan klinis dilakukan oleh seluruh petugas puskesmas yang
memberikan layanan klinis dan Penilaian indikator mutu layanan klinis
dilakukan setiap bulan dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab
unit pelayanan. Dilakukan evaluasi setiap 3 bulan sekali bersama tim mutu
terintegrasi dalam rapat tinjauan manajemen.

70
 Indikator Mutu Layanan Klinis Puskesmas Sukadami 2018

NO Jenis Pelayanan Indikator Sasaran Waktu

1. Poli Umum Kelengkapan Pengisian 85 % 1 Tahun

Data Pcare dan Epuskes

Rujukan non spesialistik <15 % 1 Tahun

Jumlah Komplain dari 2 masalah 1 bulan

pasien rendah terhadap
masalah yang berbeda

2. Ruang Tindakan Tidak Terjadi Infeksi pasca 100 % 1 Tahun

tindakan medik

Kelengkapan Rekam 100 % 1 Tahun

Medis dan Informed
Consent

3. Poli Gigi Peningkatan bahan dan 10 % dari 1 Tahun

alat berdasarkan bahan dan
permenkes 75 th 2014 alat yang
kurang

4. Poli KIA Pemantauan Kunjungan 100 % 1 Tahun

Bumil dengan Faktor
Risiko/Risti

Pemantauan pasien 100 % 1 Tahun

campak yang diberi vit.A

Pemeriksaan PICT pada 50 % 1 Tahun

bumil di wilayah

71
 Puskesmas Sukadami

Pasien balita sesak nafas 80 % 1 Tahun

yang dihitung frekuensi
pernafasannya

5. Poli KB Akseptor KB Baru 100 % 1 Tahun

Akseptor KB Aktif 70 % 1 Tahun

6. Konseling Gizi Kesesuaian terapi pasien 100 % 1 Tahun

dengan diit

Kelengkapan asuhan 100 % 1 Tahun

pasien gizi klinis

7. Konseling PKERT Tercapainya Konseling 5 % 1 Tahun

PKERT

Meningkatkan pencapaian 150 pasien 1 Tahun

pemeriksaan IVA

8. Konseling Tercapainya pasien 25 % 1 Tahun

SANITASI dengan berbasis penyakit
lingkungan

Ketersediannya Kartu 100 % 1 Tahun

Status Kesehatan
Lingkungan

9. Imunisasi Pemantauan tidak 100 % 1 Tahun

terjadinya KIPI dalam
pelayanan imunisasi

72
10. Poli Paru Penemuan BTA positif 80 % 1 Tahun

11. Poli Kusta Proporsi cacat Tk.2 pada <5 % 1 Tahun

kasus baru

Kasus baru anak <5% 1 Tahun

Proporsi MB < 10 % 1 Tahun

12. Laboratorium Waktu penyampaian hasil 90 % 1 Tahun

laboratorium

Pemenuhan Kebutuhan 100 % 1 Tahun

Reagen Kolesterol Pada
Pemeriksaan Lab

13. Kefarmasian Tidak terjadi kesalahan 100 % 1 Tahun

pemberian Obat

Rasio penggunaan <20% 1 Tahun

antibiotik

Tidak Ada Obat 100 % 1 Tahun

Kadarluarsa yang
terdistribusikan

Kelengkapan Stok 100 % 1 Tahun

Opname Obat

14. Rekam Medis Kesesuaian pengiriman 100 % 1 Tahun

status ke unit pelayanan

73
 15. Pustu dan Pusling Input Pcare pasien BPJS 100 % 1 Tahun
dalam pelayanan pustu
dan pusling

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

NO SASARAN DAN INDIKATOR UNIT TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Loket 100%

 Kesesuaian identitas pasien
pada kartu status
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
 Ketepatan Pelaksanaan
Verifikasi Oleh Dokter Poli Umum 100%

 Ketetapan pelaksanaan
verifikasi hasil laboratorium
oleh analis laboratorium Laboratorium 100 %

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang

Perlu diwaspadai
 Tidak ada kesalahan UP Obat 100 %
pemberian obat
4. Kepastian Lokasi, tepat prosedur, Poli Gigi 100%
tepat pasien tindakan
 Ketepatan Lokasi Pencabutan
Gigi pada Poli Gigi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait Ruang Tindakan 100%

74
 pelayanan kesehatan
 Kepatuhan Tenaga Kesehatan
Dalam Melakukan Cuci
Tangan Higienis

6. Pengurangan Risiko pasien Jatuh Lansia 100%

 Tidak ada pasien jatuh

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Insiden adalah setiap kejadian yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi. Pelaporan
insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap petugas yang
menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan keselamatan pasien. Jenis
insiden adalah KPC, KTC, KNC dan KTD. Pelaporan insiden dapat dilakukan
oleh setiap orang maupun seluruh petugas puskesmas yang melihat kejadian
maupun yang terlibat insiden. Yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, nyaris terjadi maupun potensi terjadi. Pelaporan insiden di Puskesmas
Wanasari dapat dilaporkan 2x 24 jam kepada ketua tim PMKP ataupun ke
Koordinator Tim Mutu. Pelaporan bersifat dijamin keamanannya, rahasia, dan
tidak menyalahkan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator layanan klinis dan keselamatan pasien setiap
bulan dimonitoring pencapaian hasilnya dan dievaluasi, dianalisis dan
rencana tindak lanjut setiap 3 bln. Pelaporan insiden dilakukan analisis
dengan menggunakan matriks risk grading sehingga didapat hasil insiden
dengan 4 kategori, dimana kategori hijau dan biru dilakukan investigasi
sederhana pada unit terkait, sedangkan untuk jenis iinsiden merah dan
kuning dilakukan RCA dan pelaporan ke tingkat manajemen.

75
 e. Penerapan manajemen risiko
Identifikasi risiko dilakukan pada setiap unit pelayanan rawat jalan
Puskesmas Sukadami. Penerapan manajemen risiko diterapkan pada area
prioritas pelayanan sesuai pembobotan 3H + 1P, dengan area prioritas pada
unit pelayanan obat, laboratorium, pelayanan umum dan pendaftaran. Jika
tidak ada kejadian, untuk memperbaiki system agar minimal risiko maka
dilakukan FMEA.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

1. Umum
Puskesmas Sukadami merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisi dan proses peningkatan terus menerus untuk :
 Memperlihatkan kesesuaian layanan
 Memastikan kesesuaian system manajemen mutu dengan persyaratan
ISO 9001 :2008 dan akreditasi
 Pencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien. Untuk
jelasnya proses pengukuran dan pemantauan perlu dikuatkan dengan
adanya proses audit internal, pengukuran kepuasan pelanggan, dan
pemantauan layanan medis
2. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
Puskesmas Sukadami mengukur kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan, minimal 1 thn sekali. Metode untuk
memperoleh indeks kepuasan pelanggan melalui survey kepuasan
pelanggan yang dilakukan terhadap 150 responden pengguna ataupun
keluarga pasien yang sedang melakukan berobat jalan di Puskesmas
Sukadami pada semua unit pelayanan rawat jalan Puskesmas
Wanasari. Kegiatan ini dalam rangka mendapatkan indeks kepuasan

76
 pelanggan terhadap pelayanan yang telah dilakukan dalam rangka
sistem manajemen mutu dan perbaikan terus menerus.
b. Audit internal
Audit internal sebagai bagian dari perencanaan program mutu
dilakukan sebanyak 3x setahun di Puskesmas Sukadami. Audit
internal terutama dilakukan pada area prioritas pada semua pokja
manajemen, UKM, UKP dan jaring jejaring. Audit Internal dilakukan
untuk mengukur dan memantau layanan untuk menunjukan bahwa
persyaratan layanan telah di penuhi dan melihat apakah ada
ketidaksesuaian dari layanan yang diberikan dengan prosedur yang
ditetapkan. Pelaporan hasil audit internal atau temuan yang ada
dilakukan analisa dan rencana perbaikan.
c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

Puskesmas Sukadami merencanakan dan menerapkan

pemantauan, pengukuran, proses peningkatan terus menerus dengan
menggunakan :
 Komunikasi internal : sesuai dengan bentuk komunikasi internal
Dan koordinasi program yang sudah
ditetapkan
 Kotak Saran : Umpan balik berupa keluhan, kiritk dan
Saran langsung dari pengguna layanan
Rawat jalan di Puskesmas Sukadami
 Audit Internal : Dilakukan setahun 3x sesuai prosedur
Yang berlaku
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengukuran hasil layanan dilakukan setiap hari melalui
e puskesmas, P- care maupun secara manual. Data hasil pelayanan di
rekap perbulan oleh masing2 unit pelayanan dan di kumpulkan oleh
SP3 Puskesmas untuk dimasukkan dalam sistem informasi Puskesmas
untuk dipantau dan dievaluasi dalam lokakarya bulanan maupun dalam
77
 tinjauan manajemen. Pelaporan kinerja puskesmas yang sudah
ditetapkan dilakukan setahun 2x.
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Hasil layanan tidak sesuai adalah kejadian yang tidak diinginkan
yang terjadi pada pasien (medis) dan kesalahan prosedur yang langsung
ataupun tidak langsung berdampak kepada ketidakpuasan pelanggan.
Layanan yang tidak sesuai dengan diidentifikasi dan dikendalikan sampai
penyelesaian ketidaksesuaian dapat diterima
Penanganan layanan yang tidak sesuai :
1. Melakukan tindakan untuk pencegahan layanan yang tidak sesuai
2. Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan ketidaksesuaian
yang didapat
4. Analisis data
Puskesmas Sukadami melakukan analisis data untuk mengetahui
kemajuan pencapaian pelayanan klinis dan keselamatan pasien, hasil
survey keluhan pelanggan, dan umpan balik dari kotak saran, dan
ketidaksesuaian pada proses pelayanan lainnya dengan melakukan
tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
5. Peningkatan berkelanjutan
Pedoman ini menjelaskan sistem peningkatan berkelanjutan yang
tidak lepas dari tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk
penerapan sistem manajemen mutu puskesmas dan kinerja puskesmas,
yaitu berupa evaluasi pelaksanaan tindakan korektif, dan rencana koreksi
berkelanjutan.
6. Tindakan korektif
Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi
harus sesuai dengan faktor ketidaksesuaian terulang kembali.

78
 Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
 Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
 Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
 Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
 Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
 Meninjau tindakan koreksi yang dilakukanMengevaluasi
kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
 Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
7. Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah sebelum terjadi tindakan
pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu
 Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
 Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan

79
4) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

80
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu dan perbaikan kinerja ini dibuat dan
telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama
tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku

1 Indikator mutu layanan Klinis meliputi input, proses, output

81
82