Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 5 Bab

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Regulasi tentang vsi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
1.1.1 perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
2 Regulasi tentang penetapan jenis-jenis pelayanan yang Bukti identifikasi dan analisis data yang menjadi dasar Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
disediakan puskesmas. Regulasi ini dapat disusun dalam penetapan jenis-jenis pelayanan sesuai yang diminta pada Puskesmas, para penanggung jawab tentang
bentuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang pokok pikiran. Bukti pertemuan untuk melakukan proses penetapan jenis-jenis pelayanan
Kebijakan Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas identifikasi dan analisis berdasar analisis data
dilengkapi dengan Pedoman Manajemen Puskesmas
1.1.1 sebagai lampiran. Baik dan Kebijakan maupun pedoman
juga memuat tentang identifikasi dan analisis data sebagai
dasar untuk penetapan jenis-jensi pelayanan dan
perencanaan puskesmas.
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan penyusunan rencana limat tahunan. Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam Puskesmas, para penanggung jawab tentang
berdasarkan pada rencana strategis Dinas penyusunan rencana lima tahunan. Bukti Kesesuaian proses penyusunan rencana lima tahunan
1.1.1 Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) rencana lima tahunan dengan rencana strategis Dinas
Kesehatan
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan (lokmin) penyusunan rencana usulan Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
melibatkan lintas program dan lintas sektor, kegiatan. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas Puskesmas, para penanggung jawab tentang
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan sektor dalam penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti proses penyusunan rencana usulan kegiatan
1.1.1 Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Kesesuaian rencana lima tahunan dengan rencana
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). strategis Dinas Kesehatan dan rencana lima tahunan
puskesmas
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan Bukti pertemuan (lokmin) penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
disusun bersama lintas program sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Bukti keterlibatan lintas program Puskesmas, para penanggung jawab tentang
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas dalam penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti proses penyusunan rencana pelaksanaan
1.1.1 Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Kesesuaian rencana lima tahunan dengan rencana alokasi kegiatan
anggaran yang ditetapkan Dinas Kesehatan
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan bulanan Bukti pertemuan lokmin bulanan untuk menyusuan Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan. Kesesuaian Puskesmas, para penanggung jawab tentang
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dengan RPK proses lokmin bulanan dan evaluasi kinerja
1.1.1 kinerja bulanan. (R, D, W) tahunan dan hasil capaian kinerja bulanan (lihat notulen bulanan, dan penyusunan rencana
lokmin bulanan) pelaksanaan kegiatan bulanan
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Bukti dokumen revisi rencana pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan tahunan dan atau bulanan sebagai akibat terjadinya Puskesmas, para penanggung jawab tentang
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perubahan kebijakan proses revisi rencana pelaksanaan kegiatan
1.1.1 tahunan dan atau bulanan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah
1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan UKP,

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban didalamnya memuat hak dan kewajiban pasien. SK
1.1.2 pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan tentang penetapan jenis-jenis pelayanan dan kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Puskesmas baik UKM maupun UKP
2 Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J UKM petugas
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan puskesmas, dapat pendaftaran: bagaimana melakukan
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban berupa tetap muka, media cetak dan atau media sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, jenis- elektronik pasien, dan jenis-jenis pelayanan, kepada
1.1.2 jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh pasien, sasaran UKM, lintas program, lintas
Puskesmas. (D,W) sektor
3 Bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ UKM: tentang
tindak lanjutnya, evaluasi dapat dilakukan dengan anket evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap surver oleh puskesmas terhadap kejelasan, kelengkapan penyampaian informasi tentang hak dan
penyampaian informasi kepada petugas dan informasi, mudah tidak dipahami, manfaat informasi, kewajiban pasien,
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban pasien, menarik atau tidak, dsb sesuai dengan media yang
jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan digunakan untuk menyampaikan informasi
1.1.2 Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Bukti adanya upaya untuk mendapat umpan balik dari Kegiatan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ UKM: tentang
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan serta pasien, keluarga, sasaran UKM, masyarakat sesuai dengan upaya untuk bagaimana mendapat umpan balik
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan metoda yang digunakan, bukti survei kepuasan, bukti mendapat umpan masyarakat, bagaimana pelaksanaan survei
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan penerimaan aduan/keluhan, bukti analisis, dan bukti balik, kegiatan kepuasan, bagaimana penanganan
sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan tindak lanjutnya penanganan aduan/keluhan
1.1.2 dapat akses oleh public (D, O, W) aduan/keluhan,
kegiatan tindak lanjut
yang dilakukan
1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan SK Bupati/Walikota atau SK Kepala Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Kabupaten/Kota tentang struktur organisasi puskesmas
dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam yang dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab,
1.1.2 struktur organisasi yang memuat uraian tugas, wewenang, dan persyaratan jabatan
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang pengisian jabatan
1.1.2 dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) penanggung jawab dan koordinator
3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai SK penetapan kode perilaku Pimpinan dan pegawai (Penilaian perilaku sesuai dengan kode perilaku yang (Kepala Puskesmas, Tata Usaha, semua PJ
1.1.2 yang ada di Puskesmas (R, D,W) ditetapkan) tentang penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan evaluasinya)
4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Kebijakan dan SOP tentang pendelegasian wewenang Bukti-bukti kegiatan pendelegasi wewenang struktural
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas struktural. Kebijakan ini dapat dituangkan dalam SK yang pernah dilakukan
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung tentang kebijakan Kepemimpinan dan Manajemen
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan Puskesmas (lihat 1.1.1 EP 2)
dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
1.1.2 pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R, D)
1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas SK tentang pedoman tata naskah yang memuat a sd g
1.2.2 sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai pada pokok pikiran
dari huruf a sampai huruf g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur Kumpulan SK, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan terkait dengan KMP, UKM dan UKPP
UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan
1.2.2 perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas Bukti dokumen identifikasi jaringan dan jejaring yang ada
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
1.2.3 bidang upaya kesehatan. (D)
2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Kerangka acuan program pembinaan jaringan dan jejaring Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai Kepala Puskesmas, semua PJ, dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan kerangka acuan yang disusun koordinator, bagaimana proses pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas jaringan dan jejaring
serta terdapat bukti dilakukan pembinaan
1.2.3 sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti pencatatan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut
rencana dan jadwal pelaksanaan program pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring
1.2.3 pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis SK Kepala Puskesmas dan atau pedoman tentang sistem Bukti pelaksanaan pengumpulan, penyimpanan, analisis Kepala Puskesmas, tata usaha, petugas yang
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai informasi puskesmas, yang memuat pengumpulan, data dan pelaporan serta distribusi informasi manual dan diberi tanggung jawab mengelola sistem
dengan ketentuan perundang-undangan terkait penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi atau elektronik sesuai dengan ketersediaan sistem informasi, para PJ tentang pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W). informasi. Kebijakan tentang sistem informasi dapat juga informasi yang ada di Puskesmas pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
1.2.4 disatukan dalam satu SK tentang kebijakan Kepemimpinan pelaporan dan distribusi informasi di
dan Manajemen Puskesmas (lihat 1.1.1 EP 2) Puskesmas
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi dan Kepala Puskesmas, tata usaha, petugas yang
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas tindak lanjutnya. Evaluasi dapat dilakukan melalui diberi tanggung jawab mengelola sistem
secara periodik. (D, W) pertemuan evaluasi, ataupun meminta masukan dari PJ informasi, tentang evaluasi sistem informasi
dan pelaksana terhadap sistem informasi yang ada, dan mulai dari pengumpulan, penyimpanan,
1.2.4 manfaatnya, yang kemudian dibahas bersama untuk analisis data, pelaporan dan distribusi
perbaikan dan tindak lanjut informasi dan pemanfaatannya di
Puskesmas
1 Puskesmas mempunyai sistem pelaporan dan solusi SK Kepala Puskesmas dan atau pedoman, SOP pelaporan Bukti form-form yang tersedia untuk pelaporan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, tata
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dan tindak lanjut bila terjadi dilema etik dalam pelayanan tindak lanjut jika terjadi dilema etik usaha tentang sistem pelaporan dan solusi
1.2.5 dalam pelayanan UKM (R,D,W). tindak lanjut jika terjadi dilema etik
2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik Bukti pelaksanaan pelaporan jika terjadi dilema etik Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, tata
1.2.5 dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. usaha tentang pelaporan jika terjadi dilema
(D, W) etik
3 Manajemen etik yang mendukung hal-hal yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut jika ada pelaporan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, tata
dikonfrontasi pada dilema etik dalam pelayanan dengan dilema etik usaha tentantindak lanjut jika terjadi
1.2.5 UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai pelaporan terkait dengan dilema etik
regulasi (D,W).
1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja Rencana kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan Bukti pelaksanaan analisis jabatan dan beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan dan analisis beban kerja, yang meliputi jenis, jumlah dan
1.3.1 peraturan perundang-undangan. (R, D) kompetensi
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan SK Bupati/Walikota atau Kepala Dinas Kesehatan tentang Peta jabatan, bukti analisis kebutuhan tenaga yang Kepala Puskesmas, tata usaha: proses
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan Struktur organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan disusun berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja analisis jabatan, analisis beban kerja,
1.3.1 analisis beban kerja. (R, D, W) uraian jabatan untuk setiap jabatan yang ada pada strktur penyusunan uraian jabatan, dan peta
jabatan, penyusunan kebutuhan tenaga
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Bukti upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga, baik kepala Puskesmas: upaya untuk memenuhi
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi jenis, jumlah dan kompetensi kebutuhan tenaga
1.3.1 sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W) .
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Bukti evaluasi pendidikan, keterampilan, kompetensi, kepala Puskesmas: bagaimana mekanisme
memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman dan orientasi serta pendidikan untuk setiap dan upaya untuk menjamin pegawai
pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan pegawai terhadap persyaratan jabatan, dan bukti tindak memiliki pendidikan, keterampilan dan
1.3.1 dan terkini (D, W) lanjutnya kompetensi, pengalaman, orientasi dan
pelatihan yang relevan dan terkini
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Bukti pelaksanaan kredensial

1.3.1 sertifikasi dan lisensi (D,W)
1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok SK penetapan uraian tugas untuk tiap pegawai yang berisi
1.3.2 dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) tugas pokok dan tugas tambahan
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK penetapan indikator penilaian kinerja pegawai
1.3.2 sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Kepala Puskesmas, tata usaha: pelaksanaan
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
1.3.2 penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei SK penetapan survei dan indikator kepuasan pegawai.
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan SOP Survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
1.3.2 kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
kinerja pelayanan Puskesmas. (R) pelayanan Puskesmas
5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Bukti pelaksanaan survei kepuasan pegawai, analisis dan Kepala Puskesmas, tata usaha, para PJ
1.3.2 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan tindak lanjutnya tentang pelaksanaan survei kepuasan
pegawai. (D, W) pegawai, analisis dan tindak lanjutnya
1 Tersedia informasi mengenai peluang Pendidikan Kerangka acuan program diklat pegawai Puskesmas Bukti penyampaian informasi peluang diklat kepada
1.3.3 dan pelatihan bagai semua tenaga yang ada di semua pegawai yang ada di puskesmas
Puskesmas (R,D).
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Bukti dukungan kepala puskesmas, para PJ untuk Kepala puskesmas, tata usaha, para PJ
1.3.3 Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut mendorong atau mengusulkan atau menyediakan tentang dukungan untuk memanfaatkan
(D,W) fasilitas/biaya untuk memanfaatkan peluang diklat peluang diklat bagi pegawai puskesmas
3 Jika ada tenaga yang mengikuti Pendidikan atau Bukti evaluasi sesudah mengikuti diklat Kepala puskesmas, tata usaha, para PJ
1.3.3 pelatihan , dilakukan evaluasi penerapan hasil tentang evaluasi setelah mengikuti diklat
pelatihan di tempat kerja (D,W)
4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan Bukti dokumentasi pelaksanaan diklat dalam file
1.3.3 Pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh kepegawaian
pegawai Puskesmas (D)
1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file SK Kepala Puskesmas tentang kelengkapan isi file file kepegawaian setiap karyawan dan lengkap sesuai Mencocokkan Tata usaha upaya untuk melengkapi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian dengan kebijakan yang ditetapkan kelengkapan file kepegawaian tiap pegawai
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur kepegawaian untuk
1.3.4 yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) beberapa sampel file
kepegawaian
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Bukti evaluasi kelengkapan isi file kepegawaian Tata usaha tentang bagaimana evaluasi
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kelengkapan isi file kepegawaian dan tindak
1.3.4 kepegawaian. (D, W) lanjut untuk melengkapi file kepegawaian
tiap pegawai
1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka (kerangka acuan orientasi pegawai) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai Kepala puskesmas, tata usaha, PJ tentang
1.3.5 acuan yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi pegawai
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi Kepala puskesmas, tata usaha, PJ tentang
1.3.5 pelaksanaan orientasi (D.W) pegawai evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi pegawai
1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, kerangka acuan program K3 (sebaiknya diintegrasikan Bukti pelaksanaan kegiatan program K3 sesuai dengan petugas yang diberi tanggung jawab K3/MFK
1.3.6 dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) dengan program MFK) kerangka acuan yang disusun) tentang penyusunan dan pelaksanaan
program K3
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala tata usaha, dan petugas yang diberi
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai tanggung jawab K3/MFK tentang
1.3.6 dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan dan tindak lanjut pemeriksaan
Puskesmas. (D, W) kesehatan berkala
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Bukti pelaksanaan kegiatan imunisasi pegawai tata usaha, dan petugas yang diberi
1.3.6 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam tanggung jawab K3/MFK tentang
pelayanan. (D, W) pelaksanaan imunisasi pegawai
4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan konseling dan tindak lanjut jika terjadi tata usaha, dan petugas yang diberi
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, paparan penyakit infeksi, kekerasan, dan cedera akibat tanggung jawab K3/MFK tentang
atau cedera akibat kerja. (D, W) kerja pelaksanaan konseling dan tindak lanjut jika
1.3.6 terjadi paparan penyakit infeksi, kekerasan,
dan cedera akibat kerja pada pegawai
1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam SK penetapan petugas yang bertanggung jawab dalam
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan MFK, Kerangka Acuan Program MFK (sebaiknya
1.4.1 setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) diintegrasikan dengan program K3)
2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan Bukti dokumentasi upaya-upaya yang dilakukan untuk Fasilitas yang diberikan Kepala Puskesmas, PJ, pegawai puskesmas:
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan menyediakan akses yang mudah dan aman bagi untuk memudahkan upaya yang dilakukan puskesmas untuk
fisik. (D,W) pengunjung dengan keterbatasan fisik, dapat identifikasi akses yang aman pada memudahkan akses yang aman bagi
pengunjung dengan keterbatasan fisik, dan upaya untuk pengunjung dengan pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
1.4.1 membantu, penyampaian informasi tentang layanan keterbatasan fisik
untuk pengunjung yang mempunyai keterbatasan fisik
3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko Bukti identifikasi area berisiko Kepala Puskesmas, PJ, petugas yang diberi
yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok tanggung jawab MFK/K3 tentang identifikasi
1.4.1 pikiran. (D,W) area berisiko dan upaya untuk mengatasi
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf pelaksanaan program MFK
1.4.1 a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas Kepala Puskesmas, tata usaha, pegawai:
1.4.2 dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) proses identifikasi pengunjung, petugas, dan
petugas alih daya
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala dengan Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ sarana dan prasarana:
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) menggunakan check list bangunan, prasarana, pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala
1.4.2 dan peralatan
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Bukti dokumentasi pelaskanaan simulasi kode darurat Tanda-tanda dan Kepala Puskesmas, PJ sarana dan prasarana,
1.4.2 berkala. (D, O,W). simbol terkait dengan PJ UKP: pelaksanaan simulasi kode darurat
kode darurat
1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Kerangka Acuan Program MFK (sebaiknya diintegrasikan Bukti pelaksanaan program pengelolaan limbah B3
1.4.3 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan dengan program K3) didalamnya memuat program
sampah (R, D) pengelolaan limbah B3
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai Bukti pelaksanaan pengelolaan limbah B 3 dan sampah Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
standar (pemilahan, pewadahan dan mulai dari pemilahan, pewadahan, penyimpanan, dan tanggung ajwab MFK, PJ Sarana dan
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan transportasi serta pengolahan akhir, termasuk PKS prasarana: pengelolaan limbah B3 dan
1.4.3 akhir) (D,W) dengan pihak ketiga transporter dan pengolah akhir sampah
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Izin IPAL yang masih berlaku Kondisi IPAL
1.4.3 perundang-undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Bukti pencatatan laporan tumpahan dan atau pajanan, Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 analisis dan tindak lanjutnya tanggung jawab MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
dan atau limbah B3. (D,W) prasarana: pelaporan dan tindak lanjut jika
1.4.3 terjadi tumpahan dan atau pajanan
1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Bukti identifikasi risiko bencana

internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
1.4.4 Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
2 Dilaksanakannya program manajemen bencana (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya Bukti pelaksanaan program manajemen bencana Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat tanggung jawab MFK, tim penanggulangan
1.4.4 huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). program manajemen bencana) bencana: pelaksanaan program manajemen
bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi (disaster plan kesiapan menghadapi bencana) Bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap disaster Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada plan. Bukti dilakukan debriefing, bukti perbaikan disaster tanggung jawab MFK, tim penanggulangan
kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan plan berdasar hasil simulasi bencana: penyusunan disaster plan,
1.4.4 menghadapi bencana yang telah disusun, dan pelaksanaan simulasi disaster plan,
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai debriefing dan perbaikan disaster plan
simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan disater plan berdasar hasil simulasi
1.4.4 menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
1 Dilakukan program pencegahan dan (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya Bukti pelaksanaan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu sampai diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat penanggulangan kebakaran
1.4.5 angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) program pencegahan dan penanggulangan kebakaran)
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Bukti pelaksanaan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan Periksa alat deteksi Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, alat deteksi kebakaran kebakaran yang ada tanggung jawab MFK tentang pelaksanaan
1.4.5 serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan alat
deteksi kebakaran
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Bukti dilakukan simulasi kebakaran dan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
program pengamanan kebakaran. (D, W) simulasi yang dilakukan tanggung jawab MFK tentang pelaksanaan
1.4.5 simulasi kebakaran, evaluasi dan tindak
lanjutnya
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi SK larangan merokok Bukti pelaksanaan kebijakan larangan merokok:
1.4.5 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area sosialisasi, teguran, papan pengumuman
Puskesmas. (R)
1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya Bukti inventarisasi alat kesehatan pada ASPAK
1.4.6 dengan ASPAK. (R, D) diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat
program pengelolaan peralatan kesehatan)
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Bukti inspeksi, pemeliharaan dan pengujian terhadap alat kondisi peralatan Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
kesehatan secara periodik (D,O,W) kesehatan secara periodik kesehatan yang ada, tanggung jawab MFK, PJ Sarana dan
dan bukti-bukti terkait Prasaran tentang pelaksanaan inspeksi
inspeksi, pemeliharaan pemeliharaan dan pengujian alat kesehatan
dan pengujian yang
1.4.6 ada pada peralatan
tersebut
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk Bukti pelatihan staf untuk mengoperasikan peralatan Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
mengoperasikan peralatan tertentu (D, W) tertentu tanggung jawab MFK, PJ Sarana dan
Prasarana, petugas yang mengoperasikan
1.4.6 peralatan tertentutentang pelaksanaan
pelatihan untuk mengoperasikan peralatan
tertentu
4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat Bukti pelaskanaan pemeliharaan dan kalibarasi peralatan bukti-bukti yang ada Kepala Puskesmas, petugas yang diberi
kesehatan secara periodik (D,O,W) kesehatan pada peralatan terkait tanggung jawab MFK, PJ Sarana dan
pemeliharaan dan Prasarana, tentang pelaksanaan
1.4.6 pengujian peralatan pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
tersebut
1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya Bukti inventarisasi sistem utilitaspad a ASPAK
1.4.7 ASPAK (R) diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat
program pengelolaan sistem utilitas)
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya Bukti pelaksanaan program pengelolaan sistem utilitas
1.4.7 dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat dan penunjang lainnya
kriteria 1.4.1. (R) program pengelolaan sistem utilitas)
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas medis 7 x Ketersediaan air,
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) 24 jam, bukti laporan jika terjadi gangguan ketersediaan linstrik, dan gas 7 x 24
dan tindak lanjutnya. PKS untuk ketersediaan air, listrik, jam di puskesmas.
1.4.7 dan gas medis Adanya sumber listrik,
sumber air, dan gas
cadangan
1 Ada rencana program pendidikan Manajemen (Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) diintegrasikan dengan program K3, didalamnya memuat
1.4.8 program pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas)
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan program pendidikan Petugas yang diberi tanggung jawab
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai dan pelatihan MFK MFK/K3, PJ sarana dan prasarana: proses
1.4.8 rencana. (D,W) pelaksanaan program pendidikan dan
pelatihan MFK
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program Petugas yang diberi tanggung jawab
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas MFK/K3, PJ sarana dan prasarana: proses
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
1.4.8 program pendidikan dan pelatihan MFK bagi
petugas
1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas SK penetapan petguas pengelolaan keuangan Puskesmas
1.5.1 dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan (SK Bupati/Walikota), disertai uraian tugas dan tanggung
wewenang. (R) jawab
2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen SK tentang kebijakan pengelolaan keuangan Puskesmas
1.5.1 keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. dan SOP-SOP nya
(R)
1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai SK tentang penetapan indikator kinerja Puskesmas (dapat
1.6.1 dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan disatukan juga dengan SK Indikator mutu)
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian SK tentang kebijakan pengawasan ,pengendalian dan Bukti pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja: Kepala Puskesmas, para Pj: proses penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan penilaian kinerja, dan SOP-SOP pengawasan, baik melalui supervisi, pertemuan, lokakarya mini, audit, kinerja, hasil-hasil dan tindak lanjutnya
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya pengendalian, penilaian kinerja, baik melalui supervisi, dsb
1.6.1 diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas pertemuan, lokakarya mini, audit, RTM dsb
sektor (R, D, W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti evaluasi terhadap hasil pengawasan, pengendalian
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dan penilaian kinerja, dan bukti tindak lanjutnya: baik
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji tindak lanjut supervisi, tindak lanjut pertemuan, tindak
1.6.1 banding dengan Puskesmas lain (D) lanjut lokakarya mini, tindak lanjut audit, tindak lanjut
RTM
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Bukti analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dan penilaian kinerja, dan bukti tindak lanjutnya: baik
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya yang dilakukan dengan supervisi, pertemuan, lokakarya
1.6.1 Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D) mini, audit, rekomendasi RTM
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk Bukti tindak lanjut perbaikan kinerja, berdasar hasil hasil
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja. Bukti
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan berdasar
1.6.1 kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
kegiatan bulanan (D, W)
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Laporan penilaian kinerja Puskesmas dan tindak lanjut
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja perbaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
1.6.1 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan tribulanan sebagai Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan
secara konsisten dan periodik untuk sarana untuk komunikasi, koordinasi dan integrasi upaya- lokmin bulanan dan tribulanan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan upaya Puskesmas
1.6.2 mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan Bukti pembahasan permasalahan, hambatan, Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini, dilihat pembahasan dalam lokmin bulanan dan
1.6.2 tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pada notulen rapat lokmin tribulanan
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin, Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk surveior mencocokkan pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin
1.6.2 perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dibandingkan dengan rekomendasi tindak lanjut pada bulanan dan tribulanan
lokmin
1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal SK pembentukan tim audit internal
1.6.3 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas. (R)
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Kerangka Acuan Program Audit internal, Kerangka Acuaan
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Audit internal untuk setiap kegiatan audit yang
kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah direncanakan pada kerangka acuan program audit
disusun. (R)
1.6.3
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Bukti pelaksanaan dan laporan serta umpan balik hasil
1.6.3 3 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang audit
diaudit dan unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Bukti tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh dari hasil audit internal
1.6.3 kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Bukti rencana dan pelaksanaan RTM dengan agenda Kepala Puskesmas, PJ Mutu, para PJ, Auditor
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan sesuai dengan yang diminta pada pokok pikiran Internal: rencana dan pelaksanaan RTM
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
1.6.3 dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Bukti pelaksanaan kegiatan sebagai tindak lanjut RTM,
1.6.3 ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) bukti evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1 EP 1)

menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai
1.7.1 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(R)
2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Pembinaan Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan Dinas Kesehatan
menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Program kerja Kabupaten/Kota pada puskesmas yang disurvei
1.7.1 secara periodik yang dituangkan dalam program Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
kerja yang jelas dan terukur (R, D)
3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Bukti pelaksanaan pembinaan secara terpadu termasuk Perwakilan dari Dinas Kesehatan, tim TPCB,
Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu pembinaan oleh tim TPCB. Rekomendasi hasil pembinaan Kepala Puskesmas, para PJ: tentang proses
termasuk pembinaan oleh tim TPCB sesuai kepada kepala Puskesmas pelaksanaan pembinaan oleh tim TPCB dari
ketentuan kepada Puskesmas secara periodik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1.7.1 dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)
4 ADA BUKTI TPCB MENYAMPAIKAN HASIL Bukti pembinaan Puskesmas oleh TPCB, ditambahkan PPS Perwakilan dari Dinas Kesehatan, tim TPCB,
PEMBINAAN KEPADA KEPALA DINAS KESEHATAN (Perencanaan Perbaikan Strategi) Kepala Puskesmas, para PJ: tentang proses
DAERAH KABUPATEN/KOTA DAN MEMBERIKAN pendampingan dari TPCB
1.7.1 FEEDBACK KEPADA PUSKESMAS. (D,W)
5 ADA BUKTI TPCB MELAKUKAN PENDAMPINGAN Bukti tindak lanjut Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Perwakilan dari Dinas Kesehatan, tim TPCB,
PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN terhadap HASIL MINLOK → JIKA ADA REKOMENDASI UTK Kepala Puskesmas, para PJ: tentang proses
PUSKESMAS DTINDAKLANJUTI OLEH DINKES MAKA DIBUATKAN SURAT pendampingan dari Dinas Kesehatan
1.7.1 DAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN. (D, W) DAN LAMPIRKAN NOTULEN Kabupaten/Kota pada waktu penyusunan
RUK dan RPK
ADA BUKTI TPCB MENINDAKLANJUTI PELAKSANAAN

LOKAKARYA MINI PUSKESMAS YANG MENJADI
Perwakilan dari Dinas Kesehatan, tim
WEWENANG DALAM RANGKA MEMBANTU Bukti verifikasi dan umpan balik dari Dinas Kesehatan TPMDK, Kepala Puskesmas, para PJ: tentang
1.7.1 6 MENYELESAIKAN MASALAH KESEHATAN YANG Kabupaten/Kota terhadap laporan Penilaian Kinerja verifikasi dan umpan balik terhadap laporan
TIDAK BISA DISELESAIKAN DI TINGKAT PUSKESMAS. Puskesmas Penilaian Kinerja Puskesmas
(D, W)
1.7.1 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti-bukti tindak lanjut terhadap hasil pembinaan oleh Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berupa Perencanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
Kota. (D, W) Perbaikan Strategi (PPS) pembinaan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
8 Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan

tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
PUSKESMAS MENERIMA DAN MENINDAKLANJUTI pembinaan dan evaluasi Kinerja oleh TPCB
UMPAN BALIK HASIL PEMBINAAN DAN EVALUASI
1.7.1 KINERJA OLEH TPCB. (D, W)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan SK tentang kebijakan Pelayanan UKM, didalamnya Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu termasuk mengatur tentang identifikasi masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan individu tentang cara, proses dan hasil identifikasi
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai sasaran pelayanan UKM kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W)) dasar untuk Perencanaan pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu
Puskesmas. SOP identifikasi kebutuhan dan
2.1.1 1 harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu sasaran pelayanan UKM
(lihat juga 1.1.1 EP 2)
2Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Bukti dilakukan analisis terhadap hasil identifikasi PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas kebutuhan dan harapan masyarakat bersama dengan lintas tentang cara, proses dan hasil analisis terhadap
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam program dan lintas sektor, baik melalui pertemuan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) pembahasan dalam lokakarya mini atau pertemuan yang masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
2.1.1 2 lain, serta laporan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan individu, dan bagaimana pemanfaatannya untuk
masyarakat, dan analisisnya. Rencana Lima Tahunan, perencanaan UKM Puskesmas oleh masing-
Rencana Usulan Kegiatan, dan Rencana Pelaksanaan masing koordinator pelayanan UKM
Kegiatan (lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Bukti dilakukan analisis data capaian kinerja bersama lintas PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor baik melalui pertemuan tentang analisis data capaian kinerja, data PIS PK
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai pembahasan dalam lokakarya mini atau pertemuan yang dan pemanfaatannya untuk perencanaan UKM
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana lain, serta laporan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Puskesmas
kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W) masyarakat, dan analisisnya. data capaian kinerja, data PIS
2.1.1 3 PK dan analisisnya sebagai dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima Tahunan, Rencana Usulan
Kegiatan, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (lihat 1.1.1 EP
3, 4, 5)
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang RUK Puskesmas yang memuat rencana untuk masing- PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas masing pelayanan UKM. Surveyor perlu melihat tentang penyusunan RUK
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan keterkaitan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian capaian kinerja, dan data PIS-PK yang digunakan sebagai
2.1.1 4 kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil dasar penyusunan RUK
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat RUK dan RPK Puskesmas yang memuat rencana kegiatan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan pemberdayaan masyarakat tentang penyusunan rencana kegiatan
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan pemberdayaan masyarakat
2.1.2 1 kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Bukti keterlibatan masyarakat pelaksanaan kegiatan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat, mulai dari perencanaan, tentang bagaimana dan dalam bentuk apa saja
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi pelaksanaan, sampai dengan evaluasi, dapat berupa keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W) masukan yang diperoleh secara langsung atau melalui pemberdayaan masyarakat
pertemuan, keikut sertaan dalam kegiatan yang
2.1.2 2 direncanakan, aktif dalam kegiatan UKBM, partisipasi
dalam bentuk dana, terlibat dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-pertemuan monitoring dan
evaluasi, dsb
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam Bukti keterlibatan masyarakat yang bersumber dari PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta baik dalam tentang kegiatan permberdayaan masyarakat
dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta bentuk dana, kegiatan yang dibiayai dan diselenggarakan yang bersumber dari swadaya masyarakat dan
2.1.2 3 yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. dari swadaya masyarakat atau kontribusi swasta, sarana, atau kontribusi swasta
(D,W) prasarana, peralatan, barang, dsb
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut: laporan evaluasi
pemberdayaan masyarakat. (D) dan tindak lanjut, bukti-bukti pelaksanaan pertemuan,
2.1.2 4 bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan RPK Tahunan Puskesmas yang di dalamnya
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan memuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan tiap
2.1.3 1 Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan pelayanan UKM secara terintegrasi
ketentuan yang berlaku. (R)
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan RPK bulanan untuk tiap-tiap pelayanan UKM
2.1.3 2 UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan
pelaksana tiap kegiatan. (R)
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap KAK untuk setiap kegiatan yang direncanaan
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dalam RPK bulanan
2.1.3 3 dengan RPK yang disusun (R)
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap rencana pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang evaluasi
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) pelayanan UKM dalam lokakarya mini bulanan berdasar rencana pelaksanaan kegiatan berdasar hasil
2.1.3 4 hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Bukti perubahan rencana pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau UKM yang dibahas melalui forum lokakarya mini berdasar
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana hasil pemantauan atau bila terjadi perubahan kebijakan
2.1.3 5 pelaksanaan kegiatan (D)
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, bukti koordinasi untuk PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, kesepakatan jadwal tentang proses penyusunan jadwal dan
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan kesepakatan jadwal, termasuk jika terjadi
2.2.1 1 lintas sektor terkait. (D,W) perubahan jadwal kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Bukti penyampaian informasi tentang jadwal pelaksanaan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok tentang bagaimana penyampaian informasi
lintas program, dan lintas sektor melalui media masyarakat, lintas program, lintas sektor baik melalui tentang jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
2.2.1 2 komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). pertemuan, media cetak, media elektronik kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, lintas sektor
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Bukti penyampaian informasi tentang perubahan jadwal PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, tentang bagaimana penyampaian informasi
(D,W) kelompok masyarakat, lintas program, lintas sektor baik tentang perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
2.2.1 3 melalui pertemuan, media cetak, media elektronik UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, lintas sektor
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi dan tindak PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W) lanjutnya, yang dapat dilakukan melalui angket survei dan tentang bagaimana evaluasi dan tindak lanjut
2.2.1 4 dibahas dalam lokakarya mini atau pertemuan yang lain terhadap penyampaian informasi tentang jadwal
dan perubahan jadwal
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas tentang proses penyampaian informasi tentang
kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, program, lintas sektor baik melalui pertemuan, media kegiatan pelayanan UKM kepada sasaran,
2.2.2 1 sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W) cetak, media elektronik masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan Kejelasan metoda dan tehnologi yang digunakan dalam PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. pelayanan UKM yang dilihat pada KAK tiap kegiatan tentang bagaimana memastikan bahwa metoda
(D,W) pelayanan UKM. Dapat dilakukan juga anket survei oleh dan tehnologi yang digunakan dikenal oleh
2.2.2 2 Puskesmas untuk mendapat masukan tentang metoda dan masyarakat
tehnologi yang digunakan apakah sesuai atau tidak
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok Bukti umpan balik dari masyarakat, kelompok masyarakat, PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan sasaran UKM yang dapat disampaikan secara langsung tentang bagaimana memperoleh umpan balik
ditindaklanjuti. (D,W) melalui tatap muka, anket survei, kotak saran, media dari masyarakat, analisis, dan tindak lanjutnya
2.2.2 3 elektronik. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap umpan
balik yang diberikan untuk perbaikan pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan program dan lintas sektor baik melalui tatap muka, tentang bagaimana komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan pertemuan, komunikasi lewat telpon, SMS, WA dengan lintas program dan lintas sektor untuk
2.3.1 1 lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan kegiatan pelayanan UKM
prosedur yang ditetapkan. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi terhadap koordinasi dan komunikasi yang PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilakukan, yang dapat diperoleh melalui tatap muka, tentang bagaimaa evaluasi dan tindak lanjut
2.3.1 2 dilaksanakan (D.W). pertemuan, anket survei dsb. Bukti tindak lanjut untuk terhadap pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
perbaikan koordinasi dan komunikasi kegiatan pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM terhadap para PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana kegiatan UKM, dapat berbentuk dan pelaksana tentang kegiatan pembinaan oleh
2.4.1 1 secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati. tatap muka langsung, supervisi, pertemuan pembinaan, PJ UKM
(D,W) melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log book pembinaan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM terhadap para PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan koordinator dan pelaksana kegiatan UKM, dapat berbentuk dan pelaksana tentang kegiatan pembinaan oleh
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam tatap muka langsung, supervisi, pertemuan pembinaan, PJ UKM, apa saja yang dibahas pada saat
2.4.1 2 pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W) melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log book pembinaan pembinaan
menunjukkan identifikasi masalah, analisis masalah dan
hambatan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti tindak lanjut berdasar hasil pembinaan sesuai dengan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut rekomendasi terhadap masalah dan hambatan yang dan pelaksana tentang tindak lanjut terhadap
2.4.1 3 untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam dibahas kegiatan pembinaan oleh PJ UKM
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan pembinaan. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan pelaksana tentang evaluasi terhadap tindak
2.4.1 4 tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen tersebut lanjut kegiatan pembinaan oleh PJ UKM
penilaian 3 (tiga). (D,W)
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan SK Tim Pembina Keluarga, lengkap dengan uraian
2.5.1 1 surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) tugas
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga: pelaksanaan Tim Pembina Keluarga tentang pelaksanaan
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui kunjungan keluarga dan intervensi awal kunjungan keluarga dan intervensi awal
2.5.1 2 proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Hasil penghitungan IKS tingkat keluarga, RT, RW dan
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, Puskesmas
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
2.5.1 3 secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, koordinator,
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM tentang
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, pelaksana pelayanan UKM untuk menganalisis hasil bagaimana analisis hasil kunjungan keluarga yang
2.5.1 4 UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dilakukan oleh Tim Pembina Keluarga
kunjungan keluarga. (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, Bukti dilakukan intervensi lanjut pada keluarga Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, koordinator,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan UKM tentang
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai bagaimana pelaksanaan intervensi lanjut pada
2.5.1 5 permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) tingkat keluarga
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ UKM untuk pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, koordinator,
2.5.1 6 intervensi lanjut. (D,W) intervensi lanjut, baik melalui tatap muka, SMS, telpon, WA dan pelaksana pelayanan UKM tentang
dsb bagaimana koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Bukti dilakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, koordinator,
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan untuk analisis IKS awal, pemetaan masalah di tingkat dan pelaksana pelayanan UKM tentang
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam wilayah. Bukti penyusunan rencana intervensi lanjut bagaimana analisis terhadap IKS awal, dan
2.5.2 1 menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi tingkat wilayah. Rencana Intervensi Lanjut penyusunan rencana intervensi lanjut tingkat
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait pukesmas
(D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Bukti dilakukan komunikasi dan koordinasi melalui lokmin Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang bagaimana
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan bulanan dan lokmin triwulan tentang rencana intervensi komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
2.5.2 2 lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) lanjut lanjut PIS PK kepada lintas program dan lintas
sektor
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti-bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang bagaimana
2.5.2 3 yang disusun (D,W) rencana yang disusun pelaksanaan intervensi lanjut PIS PK k
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Bukti PJ UKM melakukan koordinasi dengan PJ UKP, PJ PJ UKM: bagaimana koordinasi dengan PJ UKP, PJ
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring untuk pelaksanaan intervensi lanjut Jaringan dan Jejaring untuk pelaksanaan
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan baik melalui tatap muka, pertemuan, telpon, WA dsb intervensi lanjut
2.5.2 4 perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Bukti pelaksanaan supervisi, bukti laporan, bukti Kepaa Puskesmas, PJ UKM, Tim Pembina
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, pelaksanaan loka karya mini dan pertemuan kinerja sebagai Keluarga tentang evaluasi dan tindak lanjut
2.5.2 5 laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan evaluasi dan tindak lanjut pada setiap tahapan PIS PK untuk setiap tahapan kegiatan PIS PK
penilaian kinerja.(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan intervensi lanjut oleh koordinator dan pelaksana PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kegiatan
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil kegiatan pelayanan UKM. Bukti updating dokumentasi pelayanan UKM tentang laporan intervensi lanjut
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga pelaksanaan PIS PK dan updating dokumentasi pelaksanaan PIS PK
2.5.2 6 dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang sasaran Germas
2.5.3 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara (Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan Germas Bukti pelaksanaan Pembinaan Germas Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang perencanaan dan pelaksanaan
2.5.3 2 terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) dan cocokkan dengan yang ada pada RPK) Germas di lapangan pembinaan Germas
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Bukti koordinasi dan komunikasi dengan lintas program PJ UKM: bagaimana komunikasi dan koordinasi
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk dan lintas sektor untuk pelaksanaan pembinaan Germas lintas program dan lintas sektor untuk
2.5.3 3 mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W) pelaksanaan Pembinaan Germas
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga, PJ UKM tentang kegiatan pemberdayaan yang
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup dan individu terkait dengan kegiatan Germas. Hasil terkait dengan kegiatan Germas.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS Evaluasi IKS yang menunjukkan perbaikan
2.5.3 4 tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.
(D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan pembinaan Germas. Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang evaluasi dan
2.5.3 5 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
sehat. (D,W) Germas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam Promosi Kesehatan (lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan
2.6.1 1 pokok pikiran. (R,D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk Bukti dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi dan preventif di lapangan Promosi Kesehatan tentang pelaksanaan upaya
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah Kesehatan sesuai dengan RPK upaya promotif dan preventif yang dilakukan
2.6.1 2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Bukti pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Promosi Kesehatan tentang pemantauan dan
2.6.1 3 indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya promotif dan
melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
terhadap capaian yang tidak tercapai
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemantauan dan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Promosi Kesehatan tentang rencana tindak lanjut
2.6.1 4 RUK. (D,W) yang akan datang terhadap hasil pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya promotif dan preventif
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM Promosi
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Kesehatan tentang pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) apakah sesuai dengan yang kegiatan
2.6.1 5 diminta dalam pedoman
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
2.6.2 1 Kesehatan Lingkungan (R.D) Kesehatan Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan Lingkungan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan dan preventif di lapangan Kesehatan Lingkungan tentang pelaksanaan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah Lingkungan sesuai dengan RPK upaya upaya promotif dan preventif yang
2.6.2 2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, dilakukan
ditetapkan (D.W.O)
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Kesehatan Lingkungan tentang pemantauan dan
2.6.2 3 indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya promotif dan
melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Kesehatan Lingkungan tentang rencana tindak
2.6.2 4 RUK (D.W.O) yang akan datang lanjut terhadap hasil pemantauan dan evaluasi
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM Kesehatan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Lingkungan tentang pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D) Kesehatan Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan Keluarga
2.6.3 1
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk Bukti dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan dan preventif di lapangan Kesehatan Keluarga tentang pelaksanaan upaya
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah Keluarga sesuai dengan RPK upaya promotif dan preventif yang dilakukan
2.6.3 2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
ditetapkan (D.W.O)
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Kesehatan Keluarga tentang pemantauan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya promotif dan
2.6.3 3 melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemantauan dan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Kesehatan Keluarga tentang rencana tindak
2.6.3 4 RUK yang akan datang lanjut terhadap hasil pemantauan dan evaluasi
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM Kesehatan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Keluarga tentang pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
2.6.4 1 Gizi. (R.D) (lihat 1.6.1. EP 1)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai dan preventif di lapangan Gizi tentang pelaksanaan upaya upaya promotif
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dengan RPK dan preventif yang dilakukan
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
2.6.4 2 kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Gizi tentang pemantauan dan evaluasi
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan pelaksanaan upaya upaya promotif dan preventif
2.6.4 3 melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut yang dilakukan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Gizi tentang rencana tindak lanjut terhadap hasil
RUK (D.W.O) yang akan datang pemantauan dan evaluasi pelaksanaan upaya
2.6.4 4 upaya promotif dan preventif yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM Gizi
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, tentang pencatatan dan pelaporan kegiatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) apakah sesuai dengan yang
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
2.6.5 1 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D) Pencegahan dan Pengendaian Penyakit (lihat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.6.1. EP 1)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan dan preventif di lapangan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, Pengendalian Penyakit sesuai dengan RPK pelaksanaan upaya upaya promotif dan preventif
2.6.5 2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan yang dilakukan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan upaya
2.6.5 3 melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut upaya promotif dan preventif yang dilakukan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang
RUK (D.W.O) yang akan datang rencana tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
2.6.5 4 dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya promotif
dan preventif yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) apakah sesuai dengan yang pencatatan dan pelaporan kegiatan
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Indikator kinerja pelayanan UKM Capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
2.7.1 1 sesuai dengan hasil analisa. (R) Pengembangan (lihat 1.6.1. EP 1)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Bukti dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
2.7.1 2 Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sesuai dan preventif di lapangan Pengembangan tentang pelaksanaan upaya
dengan RPK upaya promotif dan preventif yang dilakukan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk Bukti pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan terhadap capaian indikator. Laporan pemantauan, laporan lapangan Pengembangan tentang pemantauan dan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) evaluasi, bukti-bukti pertemuan untuk memantau dan evaluasi pelaksanaan upaya upaya promotif dan
2.7.1 3 melakukan evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemantauan dan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian penilaian. Rencana tindak lanjut untuk penyusunan RUK Pengembangan tentang rencana tindak lanjut
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) yang akan datang terhadap hasil pemantauan dan evaluasi
2.7.1 4 pelaksanaan upaya upaya promotif dan preventif
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator pelayanan UKM
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, Pengembangan tentang pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) apakah sesuai dengan yang pelaporan kegiatan
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan KAK supervisi Bukti penyusunan KAK dan Jadwal bersama Kepala
2.8.1 1 jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. Puskesmas. Jadwal supervisi
(R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Bukti penyampaian KAK dan jadwal supervisi kepada Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang penyampaian
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinastor dan pelaksana informasi jadwal supervisi
2.8.1 2 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Bukti pelaksanaan analisis mandiri Koordinator masing-masing kegiatan pelayanan
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap UKM dan pelaksana tentang analisis mandiri
2.8.1 3 proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum sebelum supervis dilakukan
supervisi dilakukan. (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti dokumentasi pelaksanaan supervisi oleh Kepala Kepala Puskesmas dan PJ UKM, koordinator, dan
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka Puskesas dan PJ UKM pelaksana kegiatan pelayanan UKM tentang
2.8.1 4 acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) pelaksanaan supervisi
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti dokumen rekomendasi hasil supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKM, koordinator, dan
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada pelaksana kegiatan pelayanan UKM tentang
2.8.1 5 Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W) hasil supervisi pelaksanaan supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PJ UKM, koodinator, dan pelaksana kegiatan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
2.8.1 6 perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil supervisi UKM tentang tindak lanjut terhadap hasil
(D,W) supervisi
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan pemantauan kegiatan pelayanan
2.8.2 1 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM sesuai dengan jadwal dan kerangka acuan kegiatan, Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang pemantauan
baik melalui supervisi, pemantauan terhadap laporan kegiatan pelayanan UKM
UKM. (D, W) kegiatan, dsb
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Bukti pembahasan hasil pemantauaun dan capaian kinerja
2.8.2 2 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dalam lokmin bulanan dan lokmin triwulan. Lihat pada Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang pembahasan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM hasil pemantauan kegiatan pelayanan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini agenda dan notulen lokmin
triwulan. (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator PJ UKM, koordinator dan pelaksanan kegiatan
2.8.2 3 pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelayanan UKM: tentang tindak lanjut terhadap
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) hasil pemantauan kegiatan pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan
2.8.2 4 penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan, dapat dilihat pada notulen lokmin tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang penyesuaian
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulan berikutnya rencana kegiatan berdasar hasil pemantauan
berdasar hasil pemantauan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang bagaimana
2.8.2 5 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana menyampaikan informasi penyesuaian rencana
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas kegiatan berdasar hasil pemantauan
program dan lintas sektor terkait. (D,W) kegiatan berdasar hasil pemantauan
2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK indikator pelayanan UKM (lihat 1.6.1 EP 1)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti laporan capaian Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator masing-
2.8.3 2 pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan indikator kinerja pelayanan UKM masing pelayanan UKM tentang pengumpulan
data dan pelaporan data capaian indikator
yang telah ditetapkan. (D,W)
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan Bukti pembahasan capaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator masing-
2.8.3 3 UKM, baik melalui pertemuan dengan koordinator, masing pelayanan UKM tentang pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas pertemuan dengan PJ, maupun dalam lokakarya mini capaian indikator kinerja UKM
program. (D,W)
Bukti pembahasan tindak lanjut terhadap capaian indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator masing-
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil kinerja pelayanan UKM, baik melalui pertemuan dengan masing pelayanan UKM tentang pembahasan
2.8.3 4 pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) koordinator, pertemuan dengan PJ, maupun dalam tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
lokakarya mini UKM
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

2.8.3 5 kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Bukti laporan capaian kinerja UKM ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. (D) Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

2.8.3 6 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas terhadap laporan capaian kinerja UKM
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
2.8.3 7 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) Kesehatan Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Kepala Puskesmas, PJ Mutu tentang pelaksanaan
2.8.4 1 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Bukti pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen Pertemuan Tinjauan Manajemen membahas
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit membahas capaian kinerja UKM
dua kali setahun (D,W) capaian kinerja UKM
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang Kepala Puskesmas, PJ Mutu tentang tindak lanjut
2.8.4 2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W). tidak tercapai dari hasil pertemuan tinjauan manajemen Pertemuan Tinjauan Manajemen terkati dengan
capaian kinerja UKM
2.8.4 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota (D) Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.8.4 4 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D) terhadap laporan capaian kinerja UKM
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
2.8.4 5 kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Bukti pemberian informasi tentang pelayanan: Petugas pendaftaran, petugas customer service (kalau
diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, tarif, jenis pelayanan, alur dan proses ada), PJ UKP tentang proses pemberian informasi.
alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, pendaftaran, rujukan, ketersediaan tempat tidur Surveior dapat juga melakukan wawancara pada
3.1.1 1 rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas baik melalui media cetak dan atau media pasien atau keluarga pasien tentang ketersediaan
perawatan/rawat inap (D,W). electornik maupun secara on-line informasi tentang pelayanan di puskesmas
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, Regulasi tentang pelayanan UKP di dalamnya Bukti pelaksanaan proses pendaftaran sesuai Proses pelaksanaan pendaftaran, Petugas pendaftaran tentang proses pendaftaran dan simulasi proses
protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan termasuk kebijakan, pedoman/panduan, SOP dengan regulasi yang ada, bukti penyampaian hak cocokkan dengan regulasi yang penyampaian hak dan kewajiban pasien pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan tentang pendaftaran, dan tentang dan kewajiban pasien ada. Proses penyampaian hak dan
3.1.1 2 keselamatan pasien (R, O, W, S) penyampaian informasi hak dan kewajiban kewajiban pasien
pasien
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Bukti dilakukan persetujuan umum (general Petugas pendaftaran: proses meminta persetujuan
3.1.1 3 rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) consent) umum
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Bukti pelaksanaan informed consent

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
3.1.1 4 (informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi Regulasi tentang pelayanan UKP di dalamnya
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan termasuk kebijakan, pedoman/panduan, SOP
kebutuhan khusus.(R) yang mengatur tentang pembenuhan
3.1.1 5 kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Regulasi tentang pelayanan UKP, di Bukti pelaksanaan skrining. Bukti petugas yang Proses pelaksanaan skrining Petugas yang melakukan skrining, PJ UKP: tentang
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dalamnya termasuk yang mengatur tentang melakukan skrining mempunyai kompetensi yang bagaimana proses pelaksanaan skrining
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan skrining oleh tenaga yang kompeten untuk dipersyaratkan dalam regulasi
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan, dan
3.2.1 1 rekam medik (R, D, O, W) penanganan nyeri. Ketersediaan panduan
praktik klinis
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Regulasi tentang pelayanan UKP, didalamnya Bukti pelaksanaan pelimpahan wewenang secara
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada memuat pengaturan tentang pelimpahan tertulis
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, wewenang
3.2.1 2 untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, Bukti pelaksanaan kajian awal, bukti adanya Petugas pemberi asuhan (PPA): tentang proses kajian
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil rencana asuhan (SOAP), bukti pelaksanaan awal, penyusunan rencana asuhan, kajian ulang, serta
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien monitoring dan perkembangan pasien, dan tindak tindak lanjutnya
3.2.1 3 (D,W). lanjutnya baik pasien rawat inap maupun rawat
jalan (CPPT)
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Bukti pelaksanaan asuhan, bukti pelaksanaan PPA tentang proses pemberian asuhan, dan upaya
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan asuhan kolaboratif (jika diperlukan), bukti mencegah supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar pencatatan lengkap dalam rekam medis untuk perlu
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di pemeriksaan penunjang, tindakan, dan
3.2.1 4 rekam medis. (D, W) pengobatan, agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan Proses pemberian
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode kesehatan dan evaluasinya yang dicatat dalam penyuluhan/pendidikan kesehatan
3.2.1 5 yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) rekam medis pada pasien dan keluarga
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai (Regulasi tentang pelayanan UKP didalamnya Bukti pelaksanaan triase pada pasien berdasar Proses pelaksanaan triase pasien Simulasi
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur memuat pengaturan tentang triase) kegawatan gawat darurat pelaksanaan
3.3.1 1 yang ditetapkan. (W,O,S) triase
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa (Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti dalam rekam media bahwa pasien yang akan Proses rujukan pasien
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan didalamnya memuat pengaturan tentang dirujuk diperiksa, dilakukan stabilisasi, dan ada
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai rujukan ke FKRTL) komunikasi dengan FKRTL untuk memastikan
3.3.1 2 dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. pasien diterima di fasyanken rujukan
(D,O)
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan (regulasi tentang pelayanan UKP, didalamnya Bukti catatan laporan anestesi yang Proses pelaksanaan anestesi lokal PPA yang melakukan anestesi tentagn proses
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, memuat pengaturan tentang pelayanan ditandatangani oleh petugas yang melakukan pelaksanaan anestesi lokal
3.4.1 1 W) anestesi lokal) anestesi dalam rekam medis
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Bukti catatan laporan anestesi yang
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas ditandatangani oleh petugas yang melakukan
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) anestesi dalam rekam medis, yang memuat jenis,
3.4.1 2 dosis, tehnik anestesi, dan pemantauan status
fisiologi pasien
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Bukti kajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan
3.5.1 1 pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan gizi
pasien. (D)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Bukti dokumentasi/pencatatan bahan makanan Proses penyiapan dan Petugas gizi: proses penyiapan dan penyimpanan
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (D, O, yang masuk, daftar menu, bukti pengaturan suhu penyimpanan bahan makanan dan makanan dan bahan makanan untuk mencegah
3.5.1 2 W). ruang dan kelembaban di ruang penyimpanan, makanan jadi yang akan kontaminasi dan pembusukan
atau lemari pendingin didistribusikan
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal Bukti pelaksanaan distribusi makanan. Bukti Petugas gizi dan perawat: proses distribusi dan
dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) pelaksanaan pemberian makanan. Bukti evaluasi pemberian makanan
3.5.1 3 ketepatan jadwal dan kesesuaian dengan
pemesanan
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan Bukti edukasi pada pasien dan atau keluarga
diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga tentang pembatasan diit dan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
3.5.1 4 menyediakan makanan bagi pasien
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Bukti proses kolaboratof untuk merencanakan, PPA: jika pasien membutuhkan terapi gizi bagaimana
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memberikan dan memantau terapi gizi yang pelaksanaan proses kolaboratif untuk merencanakan,
3.5.1 5 dicatat dalam rekam medis memberikan, dan memantau terapi gizi
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Bukti pemantauan terapi gizi yang dicatat dalam
dalam rekam medisnya. (D) rekam medis untuk mengetahui respons pasien
3.5.1 6 terhadap terapi gizi yang diberikan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pemulangan, bukti rencana pemulangan pasien.
3.6.1 1 lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria Bukti pelaksanaan rujukan pasien
pemulangan. (D)
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Bukti pemberian resume medis baik kepada Proses pemulangan dan rujukan PPA: proses pemulangan, dan proses pemberian
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) pasien maupuan pihka yang berkepentingan baik pasien, dan proses pembuatan resume medis pada waktu pemulangan dan rujukan
3.6.1 2 pada waktu pemulangan maupun rujukan dan pemberian resume medis
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Bukti pemberian informasi rujukan kepada pasien PPA: Proses pemberian informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan dan keluarga. Bukti persetujuan untuk dilakukan persetujuan untuk rujukan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan, bukti komunikasi dengan fasyankes
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W) tempat rujukan untuk memastikan kelangsungan
3.7.1 1 layanan ke fasyankes yang lain
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas PPA: proses rujukan, memastikan kelangsungan
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien kesehatan yang menjadi tujuan rujukan. Bukti layanan di fasyankes tujuan rujukan, komunikasi
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan stabilitasi pasien dalam rekam medis dengan fasyankes tujuan rujukan, proses stabilitasi
3.7.1 2 kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Bukti serah terima pasien dilengkapi dengan prose Proses serah terima pasien rujukan
3.7.1 3 yang lengkap (SBAR) kepada petugas.(D, W) SBAR
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan (regulasi tentang pelayanan UKP, didalamnya Bukti pelaksanaan kejian ulang untuk pasien PRB Pelaksanaan pelayanan pasien
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan memuat pengaturan tentang pelayanan rujuk balik
3.7.2 1 balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pasien rujuk balik)
ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan Bukti pelaksanaan rujuk balik sesuai rekomendasi Pelaksanaan pelayanan pasien PPA: proses tindak lanjut pasien rujuk balik
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan umpan balik rujukan yang dicatat dalam rekam rujuk balik
3.7.2 2 sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. medis
(D,O,W)
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam Bukti pencatatan tindak lanjut rujuk balik dalam
3.7.2 3 form monitoring. (D) form monitoring pada rekam medis
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan (regulasi pelayanan UKP yang di dalamnya Bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai Proses penyelenggaraan rekam Petugas rekam medis tentang proses penyelenggaraan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau memuat pengaturan tentang dengan regulasi: egistrasi pasien, pendistribusian medis rekam medis
meninggal, meliputi kegiatan: registrasi pasien, penyelenggaraan rekam medis) rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan
informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan
3.8.1 1 pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi obat dilakukan sesuai dengan termasuk iwayat alergi oba
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis Lakukan observasi kelengkapan isi PPA, petugas rekam medis tentang kelengkapan isi
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan rekam medis dengan telaah rekam rekam medis, bagaimana upaya agar rekam medis diisi
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang medis tertutup maupun terbuka lengkap, monitoing dan evaluasi serta tindak lanjut
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta kelengkapan isi rekam medis
3.8.1 2 apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai Penetapan nilai normal, rentang nilai rujukan
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan pemeriksaan laboratorium (dapat sebagai
3.9.1 1 nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) ketetapan sendiri atau dimasukkan dalam
regulasi pelayanan UKP)
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti pencatatan ketersediaan reagen esensial pelabelan dan penyimpnanan Petugas laboratorium: bagaimana memastikan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan dan bahan lain yang diperlukan untuk pelayanan reagen ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika laboratorium. Bukti pelaksanaan proses untuk diperlukan, bagaimana proses penyimpanan, dan
3.9.1 2 reagen tidak tersedia. (D, O, W) menyatakan jika reagensia tidak tersedia bagaimana jika reagen tidak tersedia
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Bukti pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan Proses penyelenggaran Petugas laboratorium: bagaimana prosees
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan laboratorium pemeriksaan laboratorium mulai penyelenggaraan pelayanan laboratorum
3.9.1 3 prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) dari a sd i
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME Proses pelaksanaan PMI Petugas laboratorium: bagaimanan proses
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan pelaksanaan PMI dan PME serta tindak lanjutnya
3.9.1 4 peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Bukti pelaksanaan evaluasi dan tidak lanjut Petugas laboratorium: tentagn evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium. (D,W) terhadap waktu pelaporan hasil pemerikaan lnjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
3.9.1 5 laboratorium leboratorium
3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat Puskesmas
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis (regulais pelayanan UKP, didalamnya Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan sediaan Proses pelaksanaan pengelolaan Petugas farmasi: proses pengelolaan sediaan farmasi
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman memuat tentang pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP: mulai dari order, penerimaan, sediaan farmasi dan BMHP dan BMHP
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) farmasi dan BMHP) penyimpanan, pelayanan resep, pelayanan obat,
3.10.1 2 edukasi pemakaian obat, dsb)
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, yang dicatat Proses pelaksanaan rekonsilitasi Petugas farmasi, perawat, dokter: proses rekonsilitasi
3.10.1 3 tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah dalam form rekonsiliasi obat dalam rekam medis obat obat
ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Bukti pelaksanaan kajian resep dan bukti Proses pelaksanaan kajian resep Petugas farmasi: proses kajian resep dan kajian
3.10.1 4 pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) pelaksanaan kajian pemberian obat dengan benar dan proses pelaksanaan kajian pemberian obat dengan benar
pemberian obat dengan benar
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Bukti edukasi tentagn indikasi dan cara Proses edukasi pasien tentang Petugas farmasi: proses edukasi pasien tentang
cara penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat (dicatat dalam rekam medis indikasi dan cara penggunaan obat indikasi dan cara penggunaan obat
pasien rawat inap, dicatat dalam dokumentasi
3.10.1 5 pemberian edukasi juga pada pasien rawat jalan)
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, Bukti monitoring dan penggantian obat emergensi Ketersediaan obat emergensi pada Petugas farmasi, perawat, dokter: ketersediaan obat
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat oleh petugas farmasi unit-unit dimana diperlukan, emergensi, monitoring dan penggantiannya
3.10.1 6 emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah dengan segel khusus
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap Petugas farmasi, dokter: tentang evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
3.10.1 7 formularium peresepan dengan formularium
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting Regulasi tentang penetapan indikator dan
disertai analisis capaiannya (R,D,W) target kinerja stunting (dapat disatukan
dengan SK Kepala Puskesmas tentang
4.1.1 1 penetapan indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Kerangka Acuan Program Pencegahan dan
4.1.1 2 stunting. (R) penurunan stunting
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan sesuai Proses pelaksanaan baik UKP PJ UKM, PJ UKP, lintas program,
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dengan program yang disusun. Bukti-bukti maupun UKM terkait dengan lintas sektor: pelaksanaan kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan koordinasi lintas program dan pencegahan dan penurunan program pencegahan dan
rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor stunting: baik pelaksanaan penurunan stunting
4.1.1 3 lintas sektor sesuai dengan kebijakan, intervensi gizi spesifik
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan maupun intervensi gizi
yang telah ditetapkan. (D, O, W) sensitif
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Bukti pemantauan, evaluasi, tindak lanjut PJ UKM, PJ UKP, lintas program,
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan terhadap pelaksanaan program pencegahan lintas sektor: pemantauan, evaluasi,
penurunan stunting (D, W). dan penurunan stunting tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
4.1.1 4 program pencegahan dan
penurunan stunting
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti pencatatan, pelaporan pelaksanaan kesesuaian pencatatan dan Kepala Puskesmas, petugas yang
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai kegiatan program pencegahan dan pelaporan sesuai dengan diberi tanggung jawab untuk
4.1.1 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W) penurunan stunting form-form yang ditentukan penanganan stunting: proses
pencatatan dan pelaporan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi tentang penetapan indikator dan
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) dan balita (dapat disatukan dengan SK Kepala
4.2.1 1 Puskesmas tentang penetapan indikator-
indikator ynag harus diukur di Puskesmas)
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R) Kerangka Acuan program penurunan AKI dan
4.2.1 2 AKB
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Regulasi tentang : Standar alat, obat, bahan Dokumentasi ketersediaan dan pemakaian Ketersediaan alat, obat, PJ UKM dan koordinator KIA:
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan habis pakai, prasarana pendukung termasuk alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana bahan habis pakai dan bagaimana memastikan
bayi baru lahir termasuk standar alat alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal pendukung pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung ketersediaan alat, obat, bahan habis
4.2.1 3 kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai bayi baru lahir pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan prasarana pendukung
dengan standar dan dikelola sesuai dengan bayi baru lahir pelayanan kesehatan ibu dan bayi
prosedur. (R,D, O, W) baru lahir
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Regulasi tentang pelayanan KIA yang memuat: Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PJ UKM, PJ UKP, koordinasi KIA,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa kesehatan masa hamil, masa persalinan, pelaksana pelayanan KIA:
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir pelaksanaan kegiatan pelayananan
kewajiban penggunaan partograph pada saat baru lahir sesuai dengan prosedur yang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kesehatan pada masa hamil, masa
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra ditetapkan, kewajiban penggunaan kewajiban penggunaan partograph pada saat persalinan, masa sesudah
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan partograph pada saat pertolongan persalinan pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi melahirkan dan bayi baru lahir
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk sesuai dengan prosedur yang
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan komplikasi termasuk pelayanan pada pelayanan pada Puskesmas mampu PONED ditetapkan, kewajiban penggunaan
4.2.1 4 kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W) Puskesmas mampu PONED (dilihat dari rekam medis, dan buku-buku partograph pada saat pertolongan
register yang ada) persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program PJ UKM, PJ UKP, koordinasi KIA,
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan dan lintas sektor: bukti-bukti pertemuan tata pelaksana pelayanan KIA: koordinasi
4.2.1 5 yang disusun bersama lintas program dan lintas muka, koordinasi melalui surat, maupun kegiatan penurunan Aki dan AKN
sektor. (D, W) media elektronik
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Bukti pemantauan, evaluasi, tindak lanjut PJ UKM, PJ UKP, lintas program,
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan terhadap pelaksanaan program pencegahan lintas sektor: pemantauan, evaluasi,
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa dan penurunan AKI dan AKN tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
4.2.1 6 hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. program pencegahan dan
(D, W) penurunan AKI dan AKN
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai kegiatan program pencegahan dan pelaporan sesuai dengan diberi tanggung jawab untuk
4.2.1 7 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D. O, W) penurunan AkI dan AKN form-form yang ditentukan penanganan AKI dan AKN: proses
pencatatan dan pelaporan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Regulasi tentang penetapan indikator dan
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) target kinerja pelayanan imunisasi (dapat
disatukan dengan SK Kepala Puskesmas
4.3.1 1 tentang penetapan indikator-indikator ynag
harus diukur di Puskesmas)
4.3.1 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Kerangka Acuan program Imunisasi

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Dokumentasi ketersediaan dan pemakaian Ketersediaan, penyimpanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan program imunisai. (D,O,W) vaksin dan logistik untuk imunisasi vaksin dan logistik koordinator imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
4.3.1 3 ketersediaan vaksin dan logistik
imunisasi
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses Kepala Puskesmas, PJ UKM,
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, penerimaan vaksin, penyimpanan vaksin, pengelolaan vaksin koordinator imunisasi, pelaksana:
4.3.1 4 O, W) pemantauan suhu lemari pendingin, bagaimana memastikan pengelolaan
penyiapan vaksin untuk pelayanan rantai dingin
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi Regulasi tentang pelayanan imunisasi Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan kerangaka acuan program yang disusun, koordinator imunisasi, pelaksana:
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bukti koordinasi lintas program, bukti pelaksanaan kegiatan program
4.3.1 5 bersama lintas program dan lintas sektor sesuai koordinasi lintas sektor (baik melalui tatap imunisasi, koordinasi lintas program
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka muka, surat menyurat, media elektronik) dan lintas sektor
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta Bukti pemantauan, evaluasi, tindak lanjut PJ UKM, PJ UKP, lintas program,
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, terhadap pelaksanaan program imunisasi lintas sektor: pemantauan, evaluasi,
4.3.1 6 W) tindak lanjut pelaksanaan program
imunisasi
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai kegiatan program imunisasi pelaporan sesuai dengan diberi tanggung jawab untuk
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.O, W) form-form yang ditentukan pelayanan imunisasi: proses
4.3.1 7 pencatatan dan pelaporan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi tentang penetapan indikator dan
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan target kinerja pengendalian tuberkulosis
analisisnya. (R,D) (dapat disatukan dengan SK Kepala Puskesmas
Ditetapkan rencana program penanggulangan Kerangka acuan program penanggulangan

4.4.1 2 tuberkulosis. (R) tuberkulosis
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri SK tim TB DOTS
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan
4.4.1 3 petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan Standar kebutuhan logistik baik OAT maupun Bukti pencatatan penerimaan dan pemakaian Penyimpanan logistik dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola non OAT obat dan logistik untuk pelayanan TB obat untuk pelayanan TB koordinator tim TB DOTS:
sesuai dengan prosedur (R,D, O, W) memastikan ketersediaan obat dan
4.4.1 4 logistik untuk pelayanan TB, dan
pemakaiannya
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari Regulasi tentang tata laksana kasus TB Bukti pelaksanaan tata laksana kasus TB pelaksanaan pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM, dokter,
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan (kebijakan, pedoman, panduan, prosedur) sesuai dengan form-form yang harus pasien TB perawat, farmasi, koordinator tim TB
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, digunakan DOTS: tata laksana kasus dan
pedoman/panduan dan prosedur yang telah pemberian obat
4.4.1 5 ditetapkan. ( R,D, O, W).
Program penanggulangan tuberkulosis Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan dan lintas sektor: bukti-bukti pertemuan tata koordinator tim TB DOTS: proses
rencana yang disusun bersama lintas program dan muka, koordinasi melalui surat, maupun koordinasi lintas program dan lintas
4.4.1 6 lintas sektor. (D, W) media elektronik sektor untuk pelayanan TB
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta Bukti pemantauan, evaluasi, tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM,
tindaklanjut upaya perbaikan program terhadap pelaksanaan program koordinator tim TB DOTS, lintas
penanggulangan tuberculosis. (D, W) penanggulangan TB program, lintas sektor: pemantauan,
4.4.1 7 evaluasi, tindak lanjut pelaksanaan
program penanggulangan TB
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti pencatatan, pelaporan pelaksanaan kesesuaian pencatatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP,
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai kegiatan program penanggulangan TB pelaporan sesuai dengan koordinator tim TB DOTS: proses
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W, O) menggunakan form-form sesuai dengan form-form yang ditentukan pencatatan dan pelaporan
4.4.1 8 pedoman
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Regulasi tentang penetapan indikator dan
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. target kinerja pengendalian PTM (dapat
(R,D,W) disatukan dengan SK Kepala Puskesmas
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Kerangka acuan program pengendalian PTM
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
4.5.1 2 tenaga terkait P2PTM. (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program Proses pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan dan lintas sektor: bukti-bukti pertemuan tata pengendalian PTM (surveior tentang proses dan pelaksanaan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program muka, koordinasi melalui surat, maupun dapat melihat proses koordinasi lintas program dan lintas
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, media elektronik pelayanan baik untuk sektor
4.5.1 3 pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah kegiatan UKP maupun UKM,
ditetapkan. (D, O, W) terkait dengan pengendalian
PTM)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan SOP pelaksanaan kegiatan PTM di posbindu Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Posbindu Pelaksanaan kegiatan PTM di Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang termasuk pemeriksaan/skrining posbindu tentang proses dan pelaksanaan
4.5.1 4 berlaku. (R, D, O, W) kegiatan PTM di posbindu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular Panduan Praktik Klinis, algoritme untuk tata Bukti pelaksanaan tata laksana kasus PTM Proses pelayanan UKP untuk Kepala Puskesmas, PJ UKP, dokter,
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, laksana PTM dalam rekam medis pasien PTM (mulai dari perawat, PPA yang lain tentang
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai skrining, kajian awal, rencana proses dan pelaksanaan tata laksana
dengan panduan praktik klinis dan algoritma asuhan, pelaksanaan asuhan, kasus PTM
4.5.1 5 pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang pemantauan, evaluasi dan
berkompeten. ( R,D, O, W) tindak lanjutnya
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP
terhadap pelaksanaan program pengendalian tindak lanjut program pengendalain PTM tentang pemantauan, evaluasi dan
penyakit tidak menular. (D, W) tindak lanjut program pengendalian
4.5.1 6 PTM
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Bukti pencatatan, pelaporan pelaksanaan kesesuaian pencatatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai kegiatan program pengendalian PTM pelaporan sesuai dengan tentang pencatatan dan pelaporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) menggunakan form-form sesuai dengan form-form yang ditentukan program pengendalian PTM
4.5.1 7 pedoman
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu Kerangka Acuan Progam Mutu, Keselamatan Pemenuhan persyaratan kompetensi dari Ketua tim mutu, para koordinator:
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk Pasien, Manajemen Risiko, dan PPI, SK tim yang ada proses penyusunan program,
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, pembentukan Tim Mutu lengkap dengan penjelasan tentang program yang
5.1.1 1 dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang uraian tugas dan persyaratan kompetensi disusun
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program Bukti penyusunan dan perbaharuan Ketua tim mutu, para koordinator
peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan, program, bukti pertemuan penyusunan penanggung jawab, dan pelaksana:
mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W) program atau pembahauan program, proses penyusunan dan pembaharuan
bukti implementasi, bukti evaluasi, dan program, proses pelaksanaan
5.1.1 2 bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu kegiatan, monitoring dan evaluasinya
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti penyampaian program mutu Kepala Puskesmas, tim mutu: proses
program dan lintas sektor. (D, W) kepada lintas program dan lintas sektor, penyampaian program mutu kepada
dapat melalui pertemuan on site lintas program dan lintas sektor
5.1.1 3 maupun on line, atau melalui media
sosial
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak Bukti pelaksanaan pengawasan, Kegiatan pengawasan, Ketua tim mutu, para koordinator:
lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pengendalian, penilaian, tindak lanjut pengendalian, penilaian cara dan proses monitoring,
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, pelaksanaan program peningkatan mutu, mutu, keselamatan pasien, pengendalaian, penilaian, dan tindak
program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W) keselamatan pasien, manajemen risiko, manajemen risiko, dan PPI lanjut terhadap pelaksanaan program
dan PPI yang dilakukan, hasil-hasil peningkatan mutu, keselamatan
perbaikan yang dapat pasien, manajemen risiko dan PPI
diamati oleh surveior untuk
5.1.1 4 memperkuat bukti
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, penilaian, dan
tindak lanjut
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK tentang prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan pelayanan, sasaran keselamatan pasien, dan
5.1.2 1 PPI. (R) PPI dan indikator-indikator nya
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu Bukti pengumpulan data dan analisis Ka Puskesmas, PJ Mutu, Koodinator
dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W) capaian indikator mutu dan SKP Keselamatan Pasien tentang
5.1.2 2 pengumpulan data dan analisis data
capaian indikator mutu dan SKP
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi efektivitas upaya Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu peningkatan mutu berupa terjadinya bagaimana menilai efektivitas
Puskesmas. (D,W) perbaikan capaian indikator mutu Bukti perbaikan mutu yang dilakukan.
5.1.2 3 analisis capaian indikator mutu
puskesmas
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan Bukti rencana diklat mutu untuk Tim Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan Mutu dan pegawai Puskesmas upaya-upaya diklat untuk
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W) meningkatkan pengetahuan dan
5.1.2 4 keterampilan dalam pebaikan mutu
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator Bukti pengumpulan data indikator mutu Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai Bukti analisis dengan menggunakan metoda analisis dan tehnik statistik
kebutuhan (D,W) metoda dan tehnik statistik yang yang digunakan.
dibutuhkan. Paparan Kepala Puskesmas
5.1.3 1 atau PJ Mutu tentang capaian dan
analisis indikator mutu pada saat survei
akreditasi
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran Bukti pelaksanaan validasi data indikator Publikasi indikator mutu, Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
5.1.3 2 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) mutu laporan INM melalui aplikasi validasi data indikator mutu.
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding Bukti kajibanding dengan puskesmas Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya lain. Bukti analisis data capaian indikator kajibanding data indikator mutu dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut dibandingkan dengan puskesmas lain. analisisnya.
perbaikan. (D,W) Paparan Kepala Pukesmas atau PJ Mutu
5.1.3 3 terkait capaian indikator, analisis, dan
kajibanding
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu Bukti penyampaian capaian indikator Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
kepada masyarakat. (D, W) mutu ke masyarakat melalui papan penyampaian kepada masyarakat
5.1.3 4 pengumuman, web, dan aplikasi INM tentang capaian indikator mutu
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan Bukti pelaksanaan PDSA dan PDSA Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan terhadap capaian indikator mutu dan pelaksanaan upaya perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W) SKP yang tidak tercapai berdasarkan berkesinambungan terhadap capaian
5.1.4 1 prioritas dan ketersediaan sumber daya indikator mutu dan SKP
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan Bukti evaluasi hasil ujicoba melalui siklus Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) PDSA dan bukti tindak lanjutnya pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap ujicoba perbaikan yang
5.1.4 2 dilakukan
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan perbaikan. Bukti sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi dan
PMP. (D,W) komunikasi hasil perbaikan. Laporan komunikasi terhadap hasil-hasil
5.1.4 3 Peningkatan Mutu Puskesmas perbaikan yang dilakukan
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Laporan PMP ke Dinas Kesehatan Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun Kabupaten/Kota pelaksanaan pelaporan PMP ke Dinas
5.1.4 4 sekali. (D, W) Kesehatan Kabupaten/kota
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk Bukti identifikasi dan analisis risiko yang Kepala Puskesmas, para PJ tentang
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi terkait dengan KMP, UKM, dan UKPP, proses identifikasi risiko yang terkait
dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W) berupa pertemuan-pertemuan untuk dengan KMP, UKM, dan UKPP dan
melakukan identifikasi dan analisis risiko bagaimana analisisnya
5.2.1 1 yang mungkin terjadi dan pernah terjadi
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan Register Risiko KMP, UKM, dan UKPP
atau memitigasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan
5.2.1 2 dalam register risiko. (D)
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian RUK dan RPK memuat program manajemen Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, dan para
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi risiko. Program manajemen risiko disusun perencanaan puskesmas membahas PJ tentang proses penyusunan
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan berdasarkan analisis pada waktu penyusunan tentang manajemen risiko program manajemen risiko
5.2.2 1 Puskesmas (D, W) register risiko (lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan Bukti tindak lanjut dan tata laksana Kepala Puskesmas, PJ Mutu, dan para
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana untuk reduksi dan mitigasi risiko terkait PJ tentang upaya tindak lanjut dan
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dengan Keselamatan pasien, K3, MFK, tata laksana reduksi dan mitigasi risiko
5.2.2 2 dan infeksi (D,W) dan PPI. Bukti pemantauan pelaksanaan
tata laksana risiko
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Laporan pelaksanaan program Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan manajemen risiko, hasil-hasil dan tindak koordinator manajemen risiko tentang
kepada pemangku kepentingan tentang hasil program lanjutnya pelaporan pelaksanaan program
5.2.2 3 manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah manajemen risiko
diidentifikasi.(D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti Bukti pelaksanaan FMEA untuk satu Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) proses prioritas yang berisiko tinggi: koordinator manajemen risiko tentang
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan bukti pemilihan proses prioritas yang cara pemilihan proses prioritas yang
(D,W) akan dianalisis untuk didisain ulang, akan dianalisis dengan FMEA, proses
bukti pertemuan-pertemuan yang pelaksanan FMEA, evaluasi dan tindak
dilakukan, bukti disain ulang proses lanjutnya
5.2.2 4 prioritas, evaluasi dan tindak lanjutnya.
Paparan Kepala Puskesmas atau PJ Mutu
tentang pelaksanaan FMEA pada saat
survei akreditasi
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Bukti pelaksanaan identifikasi pasien Proses identifikasi pasien PPA: proses identifikasi pasien
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, sebelum dilakukan prosedur diagnostik, sebelum dilakukan prosedur
dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur tindakan, pemberian obat, pemberian diagnostik, tindakan,
yang ditetapkan. (D,O,W) imunisasi, dan pemberian diit,. pemberian obat, pemberian
5.3.1 1 imunisasi, dan pemberian
diit
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus Bukti pelaksanaan identifikasi pasien Proses identifikasi pasien PPA: proses identifikasi pasien pada
5.3.1 2 seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) pada kondisi khusus. pada kondisi khusus kondisi khusus
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca Bukti pelaksanaan pemberian perintah PPA: proses pelaksanaan pemberian
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi secara verbal (SBAR-TBK) perintah secara verbal (SBAR-TBK)
5.3.2 1 perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil Bukti pelaporan nilai kritis hasil Proses penyampaian hasil Petugas laboratorium, PPA: proses Simulasi proses
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh pemeriksaan laboratorium dengan TBK lab kritis pelaporan nilai kritis hasil penyampaian nilai
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan pemeriksaan laboratorium kritis hasil pemeriksaan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis laboratorium
5.3.2 2 termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti serah terima pasien sesuai dengan Proses serah terima pasien Dokter, perawat, bidan proses serah Simulasi proses serah
kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, form yang dibakukan terima pasien terima pasien
5.3.2 3 metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Daftar obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan dan pelabelan PJ UKP, petugas farmasi: daftar obat
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai, penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dan pelabelan obat yang perlu
5.3.3 1 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. diwaspadai
(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan pengendalian Penyimpanan yang aman PJ UKP, petugas farmasi: pengawasan
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang obat psikotropika/narkotika dan obat untuk obat dan pengendalian obat
perlu diwaspadai (high alert). (D, O, W) yang perlu diwaspadai. Kartu stok, psikotropika/narkotika, dan psikotropika/narkotika dan obat yang
pencatatan distribusi dan pemkaisn penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
5.3.3 2 perlu diwaspadai dan
pelabelannya
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara Proses penandaan sisi Dokter, perawat, bidan: proses
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan operasi penandaan sisi operasi
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
5.3.4 1 (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti dokumentasi verifikasi sebelum Proses verifikasi sebelum Dokter, perawat, bidan: proses
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, tindakan operasi atau tindakan medis tindakan operasi atau verifikasi sebelum tindakan operasi
5.3.4 2 W) tindakan medis atau tindakan medis
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk Bukti dokumentasi pelaksanaan time-out Dokter, perawat, bidan: proses time-
5.3.4 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau out
meluruskan kerancuan. (D, W)
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan Pelaksanaan skrining risiko Dokter, perawat, bidan, pegawai Pelaksanaan skrning
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk jatuh Puskesmas cara skrining risiko jatuh risiko jatuh dan upaya
mengurangi risiko tersebut (O,W,S) dan upaya untuk mengurangi risiko untuk mengurangi
5.3.5 1 jatuh risiko jatuh
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Bukti evaluasi terhadap upaya untuk Proses skrining, upaya Dokter, perawat, bidan, pegawai
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi mengurangi risiko jatuh dan bukti tindak mengurangi risiko jatuh, dan Puskesmas cara skrining risiko jatuh
pasien jatuh (D, O, W). lanjutnya. Dokumentasi dalam rekam pemantauan serta dan upaya untuk mengurangi risiko
medis terhaap pasien dengan risiko evaluasinya jatuh, pemantauan dan evaluasinya
5.3.5 2 jatuh, upaya untuk mengurani risiko,
pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjutnya
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan Bukti pelaporan IKP, bukti investigasi Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien sederhan, bukti RCA dan bukti koordinator Keselamatan Pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak pelaksanaan tindak lanjut tentang proses pelaporan dan tindak
5.4.1 1 lanjut terhadap insiden. (D,W) lanjut jika terjadi IKP
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP ke KNKP
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
5.4.1 2 kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak Bukti identifikasi perilaku-perilaku yang Observasi terhadap perilaku Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan tidak mendukung budaya keselamatan pegawai terkait dengan Koordinator Keselamatan Pasien
upaya perbaikannya (D,O,W) pasien yng tidak boleh dilakukan. budaya keselamatan pasien tentang pelaporan perilaku yang tidak
Standar perilaku yang sesuai dengan mendukung budaya keseamatan
budaya keselamatan pasen.Bukti pasien dan tindak lanjutnya
5.4.2 1 pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan pasien
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan Bukti pelaksanaan diklat mutu dan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W) keselamatan pasien bagi PPA Koordinator Keselamatan Pasien
5.4.2 2 tentang pelaksanaan diklat
keselamatan pasien
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program Kerangka Acuan Program PPI Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan- Pelaksanaan PPI di
PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan kegiatan sesuai dengan yang Puskesmas baik untuk
di puskesmas. (R, D, O) direncanakan dalam Kerangka Acuan kegiatan dalam gedung
5.5.1 1 Program PPI maupun kegiatan di
lapangan
Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut dan pelaporan Bukti pengumpulan data indikator PPI, Kepala Puskesmas, Koordinator
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan bukti pelaksanaan kegiatan program PPI. program PPI tentang pemantuan,
indikator yang ditetapkan. (D, W) Bukti pemantuan pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
5.5.1 2 PPI, Bukti Evaluasi Program PPI, Bukti program PPI dan indikator PPI
tindak lanjut pelaksanaan program PPI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan ICRA program PPI risiko-risiko infeksi terkait Kepala Puskesmas, Koordinator
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D, O, W) dengan sarana, prasarana, program PPI tentang ICRA program PPI
peralatan, pembuangan
5.5.2 1 limbah, tata laksana linen,
dan proses pelayanan
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko Bukti-bukti pelaksanaan strategi dan Kepala Puskesmas, Koordinator
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di upaya untuk meminimalkan risiko sesuai program PPI tentang tindak lanjut
5.5.2 2 Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam dengan ICRA yang disusun terhadap ICRA program PPI
pokok pikiran. (D,W)
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti dokumentasi pelaksanaan Pelaksanaan kewaspadaan Kepala Puskesmas, Koordinator
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai kewaspadaan standar standar di Puskesmas program PPI tentang bagaimana
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) mengupayakan penerapan secara
5.5.3 1 konsisten dan pemantauan
pelaksanaan kewaspadaan standar
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai PKS dengan pihak ketiga. Bukti Kepala Puskesmas, Koordinator
dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, pemantauan standar mutu (huruf f program PPI tentang bagaimana
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh sampai dengan huruf h) dan pelaksanan memantau dan memastikan
5.5.3 2 pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang- PPI oleh pihak ketiga penerapan standar mutu oleh pihak
undangan. (D,W) ketiga
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, Bukti pelaksanaan edukasi kebersihan Kepala Puskesmas, Koordinator
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan tangan pada tenaa medis, pegawai program PPI tentang pelaksanaan
keluarga pasien. (D,W) puskesmas, pasien dan keluarga edukasi kebersihan tangan pada tenaa
5.5.4 1 medis, pegawai puskesmas, pasien
dan keluarga
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia Daftar perlegkapan dan peralatan untuk ketersediaan perlengkapan
5.5.4 2 di tempat pelayanan. (D,O) kebersihan tangan dan peralatan untuk
kebersihan tangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti monitoring, evaluasi, dan tindak Kepala Puskesmas, Koordinator
kebersihan tangan. (D, W) lanjut pelaksanaan kebersihan tangan. program PPI tentang pelaksanaan
Check list kebersihan tangan. Capaian monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
5.5.4 3 indikator kebersihan tangan kebersihan tangan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui Bukti identifikasi penyakit infeksi yang Pelaksanaan kewaspadaan Kepala Puskesmas, Koordinator
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang ditularkan melalui transmisi airborne berdasar transmisi airborne program PPI tentang upaya-upaya
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta untuk mencegah terjadinya penularan
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi infeksi melalui transmisi airborne
5.5.5 1 airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak Tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Koordinator
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, lanjut pelaksanaan kewaspadaan pemantaun pelaksanaan program PPI tentang pemantauan,
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk berdasar transmisi airborne. Daftar tilik kewaspadaan berdasar evaluasi dan tindak lanjut terhadap
mencegah transmisi infeksi (D.O.W) untuk pemantauan, pertemuan evaluasi transmisi airborne upaya-upaya untuk mencegah
5.5.5 2 terjadinya penularan infeksi melalui
transmisi airborne
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak Bukti dilakukan identifkasi kemungkinan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja outbreak infeksi di wilayah kerja, bukti koordinator PPI tentang identifikasi
Puskesmas. (D,W) pelaksanaan pertemuan untuk kemungkinan outbreak infeksi di
mengidentifikasi, bukti identiikasi dan wilayah kerja puskesmas
5.5.6 1 rencana penanggulangan jika terjadi
outbreak
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan penanggulangan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan outbreak jika terjadi, sesuai dengan koordinator PPI tentang
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak rencan penanggulangan yang disusun, penanggulangan outbreak yang
5.5.6 2 lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan sesuai dengan peraturan perundangan, pernah terjadi atau yang mungkin
regulasi yang disusun (D.W) dan protokol-protokol yang ada terjadi

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 5 Bab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan UKP,

5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Bukti pelaksanaan kredensial

1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Bukti identifikasi risiko bencana

1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1 EP 1)

ADA BUKTI TPCB MENINDAKLANJUTI PELAKSANAAN

8 Kepala Puskesmas, para PJ: pelaksanaan

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Bukti pelaksanaan informed consent

4.3.1 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Kerangka Acuan program Imunisasi

Ditetapkan rencana program penanggulangan Kerangka acuan program penanggulangan

Anda mungkin juga menyukai