Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas

BAB I.
KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis (✔) tambahan
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata Regulasi tentang visi, misi, tujuan 0.00%
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dan tata nilai Puskesmas.
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Regulasi tentang penetapan jenis- Bukti identifikasi dan analisis data Kepala Puskesmas, Tim
disediakan berdasarkan hasil jenis pelayanan yang disediakan yang menjadi dasar penetapan Manajemen Puskesmas, para
identifikasi dan analisis sesuai puskesmas. Regulasi ini dapat jenis-jenis pelayanan sesuai yang penanggung jawab tentang
dengan yang diminta dalam pokok disusun dalam bentuk Surat diminta pada pokok pikiran. Bukti proses penetapan jenis-jenis
pikiran pada paragraf terakhir. (R, D, Keputusan Kepala Puskesmas pertemuan untuk melakukan pelayanan berdasar analisis
W) tentang Kebijakan Kepemimpinan identifikasi dan analisis data
dan Manajemen Puskesmas
dilengkapi dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas sebagai
lampiran. Baik dan Kebijakan
maupun pedoman juga memuat
tentang identifikasi dan analisis
data sebagai dasar untuk
penetapan jenis-jensi pelayanan
dan perencanaan Puskesmas.
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, Tim
disusun dengan melibatkan lintas rencana limat tahunan. Bukti Manajemen Puskesmas, para
program dan lintas sector, dengan keterlibatan lintas program dan penanggung jawab tentang
berdasarkan pada rencana strategis lintas sektor dalam penyusunan proses penyusunan rencana
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ rencana lima tahunan. Bukti lima tahunan
Kota. ( R, D,W) Kesesuaian rencana lima tahunan
dengan rencana strategis Dinas
Kesehatan
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan (lokmin) Kepala Puskesmas, Tim 0
disusun dengan melibatkan lintas penyusunan rencana usulan Manajemen Puskesmas, para
program dan lintas sektor, kegiatan. Bukti keterlibatan lintas penanggung jawab tentang
berdasarkan rencana strategis Dinas program dan lintas sektor dalam proses penyusunan rencana
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, penyusunan rencana usulan usulan kegiatan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas kegiatan. Bukti Kesesuaian
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). rencana lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas
Kesehatan dan rencana lima
tahunan Puskesmas
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan (lokmin) Kepala Puskesmas, Tim 0
(RPK) Puskesmas disusun bersama tahunan penyusunan rencana Manajemen Puskesmas, para
lintas program sesuai dengan alokasi pelaksanaan kegiatan. Bukti penanggung jawab tentang
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas keterlibatan lintas program dalam proses penyusunan rencana
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. penyusunan rencana usulan pelaksanaan kegiatan
(R, D, W) kegiatan. Bukti Kesesuaian
rencana lima tahunan dengan
rencana alokasi anggaran yang
ditetapkan Dinas Kesehatan
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bukti pertemuan lokmin bulanan Kepala Puskesmas, Tim 0
Bulanan disusun sesuai dengan bulanan untuk menyusuan rencana Manajemen Puskesmas, para
Rencana Pelaksanaan Kegiatan pelaksanaan kegiatan bulanan. penanggung jawab tentang
Tahunan serta hasil pemantauan dan Kesesuaian rencana pelaksanaan proses lokmin bulanan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) kegiatan bulanan dengan RPK evaluasi kinerja bulanan, dan
tahunan dan hasil capaian kinerja penyusunan rencana
bulanan (lihat notulen lokmin pelaksanaan kegiatan bulanan
bulanan)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Bukti dokumen revisi rencana Kepala Puskesmas, Tim 0
Pemerintah dan Pemerintah Daerah pelaksanaan kegiatan tahunan Manajemen Puskesmas, para
dilakukan revisi perencanaan sesuai dan atau bulanan sebagai akibat penanggung jawab tentang
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). terjadinya perubahan kebijakan proses revisi rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan
dan atau bulanan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah
1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan SK Kepala Puskesmas tentang 0

kewajiban pasien, dan jenis-jenis kebijakan pelayanan UKP,
pelayanan serta kegiatan yang didalamnya memuat hak dan
disediakan oleh Puskesmas. (R) kewajiban pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan Puskesmas baik
UKM maupun UKP
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan Bukti sosialisasi tentang hak dan Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J 0
kewajiban pasien kepada petugas kewajiban pasien dan jenis-jenis UKM petugas pendaftaran:
dan pengguna layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan bagaimana melakukan
pelayanan serta kegiatan yang puskesmas, dapat berupa tetap sosialisasi tentang hak dan
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) muka, media cetak dan atau kewajiban pasien, dan jenis-jenis
media elektronik pelayanan, kepada pasien,
sasaran UKM, lintas program,
lintas sektor
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ 0
terhadap penyampaian informasi penyampaian informasi dan UKM: tentang evaluasi dan
kepada petugas dan pengguna tindak lanjutnya, evaluasi dapat tindak lanjut terhadap
layanan terkait hak dan kewajiban dilakukan dengan angket survei penyampaian informasi tentang
pasien, jenis-jenis pelayanan dan oleh Puskesmas terhadap hak dan kewajiban pasien,
kegiatan-kegiatan Puskesmas kejelasan, kelengkapan informasi,
terhadap pengguna layanan, lintas mudah tidak dipahami, manfaat
program maupun lintas sektor serta informasi, menarik atau tidak, dsb
pemanfaatan pelayanan dan sesuai dengan media yang
kesesuaian pelaksanaan kegiatan digunakan untuk menyampaikan
dengan jadwal yang disusun. (D, W) informasi
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh Bukti adanya upaya untuk Kegiatan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ 0
umpan balik dan pengukuran mendapat umpan balik dari dengan upaya untuk UKM: tentang bagaimana
kepuasan pengguna layanan serta pasien, keluarga, sasaran UKM, mendapat umpan mendapat umpan balik
penanganan aduan/keluhan dari masyarakat sesuai metoda yang balik, kegiatan masyarakat, bagaimana
pengguna layanan maupun tindak digunakan, bukti survei kepuasan, penanganan pelaksanaan survei kepuasan,
lanjutnya yang didokumentasikan bukti penerimaan aduan/keluhan, aduan/keluhan, bagaimana penanganan
sesuai dengan aturan yang telah bukti analisis, dan bukti tindak kegiatan tindak lanjut aduan/keluhan
ditetapkan dan dapat akses oleh lanjutnya yang dilakukan
public (D, O, W)
1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas SK Bupati/Walikota atau SK 0
yang ditetapkan oleh Dinas Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Kabupaten/Kota tentang struktur
dengan kejelasan uraian jabatan organisasi puskesmas yang
yang ada dalam struktur organisasi dilengkapi dengan uraian tugas,
yang memuat uraian tugas, tanggung tanggung jawab, wewenang, dan
jawab, wewenang, dan persyaratan persyaratan jabatan
jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang 0

Penanggung jawab dan Koordinator pengisian jabatan penanggung
pelayanan Puskesmas. (R) jawab dan koordinator
3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan SK penetapan kode perilaku (Penilaian perilaku sesuai dengan (Kepala Puskesmas, Tata 0
dan pegawai yang ada di Puskesmas Pimpinan dan pegawai kode perilaku yang ditetapkan) Usaha, semua PJ tentang
(R, D,W) penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan
evaluasinya)
4 Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan pendelegasi 0
yang jelas dalam pendelegasian pendelegasian wewenang wewenang struktural yang pernah
wewenang dari Kepala Puskesmas struktural. Kebijakan ini dapat dilakukan
kepada Penanggung jawab upaya, dituangkan dalam SK tentang
dari Penanggung jawab upaya kebijakan Kepemimpinan dan
kepada koordinator pelayanan, dan Manajemen Puskesmas (lihat
dari koordinator pelayanan kepada 1.1.1 EP 2)
pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah SK tentang pedoman tata naskah 0

Puskesmas sebagaimana diminta yang memuat a sd g pada pokok
dalam pokok pikiran mulai dari huruf pikiran
a sampai huruf g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan, Kumpulan SK, Pedoman, 0

pedoman/panduan, prosedur dan Panduan, Kerangka Acuan, SOP
kerangka acuan untuk KMP, terkait dengan KMP, UKM dan
penyelenggaraan UKM serta UKPP
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1.2.3 1 Dilakukan identifikasi jaringan Bukti dokumen identifikasi 0

pelayanan Puskesmas dan jejaring jaringan dan jejaring yang ada di
Puskesmas di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
2 Disusun dan dilaksanakan program Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, semua PJ, 0
pembinaan terhadap jaringan pembinaan jaringan dan jejaring jaringan dan jejaring sesuai dan koordinator, bagaimana
pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan kerangka acuan yang proses pembinaan jaringan dan
dengan jadwal dan penanggung disusun jejaring
jawab yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pencatatan kegiatan, 0

terhadap rencana dan jadwal evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program pembinaan pelaksanaan program pembinaan
jaringan dan jejaring. (D) jaringan dan jejaring
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti pelaksanaan pengumpulan, Kepala Puskesmas, tata usaha, 0
penyimpanan, analisis data dan pedoman tentang sistem informasi penyimpanan, analisis data dan petugas yang diberi tanggung
pelaporan serta distribusi informasi puskesmas, yang memuat pelaporan serta distribusi jawab mengelola sistem
sesuai dengan ketentuan perundang- pengumpulan, penyimpanan, informasi manual dan atau informasi, para PJ tentang
undangan terkait Sistem Informasi analisis data dan pelaporan serta elektronik sesuai dengan pelaksanaan pengumpulan,
Puskesmas (R, D, W). distribusi informasi. Kebijakan ketersediaan sistem informasi penyimpanan, analisis data,
tentang sistem informasi dapat yang ada di Puskesmas pelaporan dan distribusi
juga disatukan dalam satu SK informasi di Puskesmas
tentang kebijakan Kepemimpinan
dan Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi penyelenggaraan Kepala Puskesmas, tata usaha, 0
terhadap penyelenggaraan Sistem sistem informasi dan tindak petugas yang diberi tanggung
informasi Puskesmas secara lanjutnya. Evaluasi dapat jawab mengelola sistem
periodik. (D, W) dilakukan melalui pertemuan informasi, tentang evaluasi
evaluasi, ataupun meminta sistem informasi mulai dari
masukan dari PJ dan pelaksana pengumpulan, penyimpanan,
terhadap sistem informasi yang analisis data, pelaporan dan
ada, dan manfaatnya, yang distribusi informasi dan
kemudian dibahas bersama untuk pemanfaatannya di Puskesmas
perbaikan dan tindak lanjut
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai sistem SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti form-form yang tersedia Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
pelaporan dan solusi bila terjadi pedoman, SOP pelaporan dan untuk pelaporan dan tindak lanjut UKP, tata usaha tentang sistem
dilema etik dalam asuhan pasien dan tindak lanjut bila terjadi dilema etik jika terjadi dilema etik pelaporan dan solusi tindak
dalam pelayanan UKM (R,D,W). dalam pelayanan lanjut jika terjadi dilema etik
2 Dilaksanakan pelaporan apabila Bukti pelaksanaan pelaporan jika Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
terjadi dilema etik dalam pelayanan terjadi dilema etik UKP, tata usaha tentang
UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, pelaporan jika terjadi dilema etik
W)
3 Manajemen etik yang mendukung Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
hal-hal yang dikonfrontasi pada jika ada pelaporan terkait dengan UKP, tata usaha tentantindak
dilema etik dalam pelayanan UKP dilema etik lanjut jika terjadi pelaporan
dan pelayanan UKM telah terkait dengan dilema etik
dilaksanakan sesuai regulasi (D,W).
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan Rencana kebutuhan tenaga Bukti pelaksanaan analisis 0
analisis beban kerja sesuai berdasarkan analisis jabatan dan jabatan dan beban kerja
kebutuhan pelayanan dan ketentuan analisis beban kerja, yang meliputi
peraturan perundang-undangan. (R, jenis, jumlah dan kompetensi
D)
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan SK Bupati/Walikota atau Kepala Peta jabatan, bukti analisis Kepala Puskesmas, tata usaha: 0
dan kebutuhan tenaga berdasar Dinas Kesehatan tentang Struktur kebutuhan tenaga yang disusun proses analisis jabatan, analisis
analisis jabatan dan analisis beban organisasi Puskesmas yang berdasar analisis jabatan dan beban kerja, penyusunan uraian
kerja. (R, D, W) dilengkapi dengan uraian jabatan analisis beban kerja jabatan, dan peta jabatan,
untuk setiap jabatan yang ada penyusunan kebutuhan tenaga
pada struktur
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Bukti upaya untuk pemenuhan kepala Puskesmas: upaya untuk 0
kebutuhan tenaga baik dari jenis, kebutuhan tenaga, baik jenis, memenuhi kebutuhan tenaga
jumlah dan kompetensi sesuai jumlah dan kompetensi
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja, (D, W) .
4 Tersedia mekanisme yang menjamin Bukti evaluasi pendidikan, kepala Puskesmas: bagaimana 0
pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, mekanisme dan upaya untuk
keterampilan dan kompetensi, pengalaman dan orientasi serta menjamin pegawai memiliki
pengalaman, orientasi dan pelatihan pendidikan untuk setiap pegawai pendidikan, keterampilan dan
yang relevan dan terkini (D, W) terhadap persyaratan jabatan, kompetensi, pengalaman,
dan bukti tindak lanjutnya orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini
5 Tersedia hasil kredensialing yang Bukti pelaksanaan kredensial 0

mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
1.3.2 1 Ada penetapan uraian tugas yang SK penetapan uraian tugas untuk 0
berisi tugas pokok dan tugas tiap pegawai yang berisi tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R) pokok dan tugas tambahan
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja SK penetapan indikator penilaian 0

pegawai sebagaimana diminta dalam kinerja pegawai
pokok pikiran. (R)
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai Bukti pelaksanaan penilaian Kepala Puskesmas, tata usaha: 0
minimal setahun sekali dan tindak kinerja dan tindak lanjutnya pelaksanaan penilaian kinerja
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
pegawai untuk upaya perbaikan. (D,
W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme SK penetapan survei dan indikator 0

survei kepuasan pegawai terhadap kepuasan pegawai. SOP Survei
penyelenggaraan kepemimpinan dan kepuasan pegawai terhadap
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja penyelenggaraan kepemimpinan
pelayanan Puskesmas. (R) dan manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
5 Dilakukan pengumpulan data, analisis Bukti pelaksanaan survei Kepala Puskesmas, tata usaha, 0
dan upaya perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai, analisis dan para PJ tentang pelaksanaan
meningkatkan kepuasan pegawai. (D, tindak lanjutnya survei kepuasan pegawai,
W) analisis dan tindak lanjutnya
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang Kerangka acuan program diklat Bukti penyampaian informasi 0
Pendidikan dan pelatihan bagai pegawai Puskesmas peluang diklat kepada semua
semua tenaga yang ada di pegawai yang ada di puskesmas
Puskesmas (R,D).
2 Ada dukungan dari manajemen bagi Bukti dukungan kepala Kepala puskesmas, tata usaha, 0
semua tenaga Puskesmas untuk puskesmas, para PJ untuk para PJ tentang dukungan untuk
memanfaatkan peluang tersebut mendorong atau mengusulkan memanfaatkan peluang diklat
(D,W) atau menyediakan fasilitas/biaya bagi pegawai puskesmas
untuk memanfaatkan peluang
diklat
3 Jika ada tenaga yang mengikuti Bukti evaluasi sesudah mengikuti Kepala puskesmas, tata usaha, 0
Pendidikan atau pelatihan , dilakukan diklat para PJ tentang evaluasi setelah
evaluasi penerapan hasil pelatihan di mengikuti diklat
tempat kerja (D,W)
4 Dilakukan pendokumentasian Bukti dokumentasi pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan Pendidikan diklat dalam file kepegawaian
dan pelatihan yang dilakukan oleh
pegawai Puskesmas (D)
1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan SK Kepala Puskesmas tentang file kepegawaian setiap karyawan Mencocokkan Tata usaha upaya untuk 0
isi file kepegawaian untuk tiap kelengkapan isi file kepegawaian dan lengkap sesuai dengan kelengkapan file melengkapi file kepegawaian
pegawai yang bekerja di Pukesmas kebijakan yang ditetapkan kepegawaian untuk tiap pegawai
yang terpelihara sesuai dengan beberapa sampel file
prosedur yang telah ditetapkan. (R, kepegawaian
D, O, W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi kelengkapan isi file Tata usaha tentang bagaimana 0
secara periodik terhadap kepegawaian evaluasi kelengkapan isi file
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian dan tindak lanjut
kepegawaian. (D, W) untuk melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan (kerangka acuan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi Kepala puskesmas, tata usaha, 0
sesuai kerangka acuan yang disusun. pegawai) pegawai PJ tentang pelaksanaan
(D, W) orientasi pegawai
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut Kepala puskesmas, tata usaha, 0
terhadap pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi pegawai PJ tentang evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan orientasi
pegawai
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, kerangka acuan program K3 Bukti pelaksanaan kegiatan petugas yang diberi tanggung 0
ditetapkan, dilaksanakan, dan (sebaiknya diintegrasikan dengan program K3 sesuai dengan jawab K3/MFK tentang
dievaluasi. (R, D, W) program MFK) kerangka acuan yang disusun) penyusunan dan pelaksanaan
program K3
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan Bukti pelaksanaan pemeriksaan tata usaha, dan petugas yang 0
berkala terhadap pegawai untuk kesehatan berkala diberi tanggung jawab K3/MFK
menjaga kesehatan pegawai sesuai tentang pelaksanaan dan tindak
dengan program yang telah lanjut pemeriksaan kesehatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. berkala
(D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan tata usaha, dan petugas yang 0
imunisasi bagi pegawai sesuai imunisasi pegawai diberi tanggung jawab K3/MFK
dengan tingkat risiko dalam tentang pelaksanaan imunisasi
pelayanan. (D, W) pegawai
4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan konseling dan tata usaha, dan petugas yang 0
terhadap pegawai yang terpapar tindak lanjut jika terjadi paparan diberi tanggung jawab K3/MFK
penyakit infeksi, kekerasan, atau penyakit infeksi, kekerasan, dan tentang pelaksanaan konseling
cedera akibat kerja. (D, W) cedera akibat kerja dan tindak lanjut jika terjadi
paparan penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera akibat
kerja pada pegawai
1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung SK penetapan petugas yang 0

jawab dalam MFK serta tersedia bertanggung jawab dalam MFK,
program MFK yang ditetapkan setiap Kerangka Acuan Program MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko. (sebaiknya diintegrasikan dengan
(R) program K3)
2 Puskesmas menyediakan akses yang Bukti dokumentasi upaya-upaya Fasilitas yang Kepala Puskesmas, PJ, pegawai 0
mudah dan aman bagi pengguna yang dilakukan untuk diberikan untuk Puskesmas: upaya yang
layanan dengan keterbatasan fisik. menyediakan akses yang mudah memudahkan akses dilakukan Puskesmas untuk
(D,W) dan aman bagi pengunjung yang aman pada memudahkan akses yang aman
dengan keterbatasan fisik, dapat pengunjung dengan bagi pengguna layanan dengan
identifikasi pengunjung dengan keterbatasan fisik keterbatasan fisik
keterbatasan fisik, dan upaya
untuk membantu, penyampaian
informasi tentang layanan untuk
pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik
3 Dilakukan identifikasi terhadap area- Bukti identifikasi area berisiko Kepala Puskesmas, PJ, petugas 0
area berisiko yang meliputi huruf a yang diberi tanggung jawab
sampai huruf f pada pokok pikiran. MFK/K3 tentang identifikasi area
(D,W) berisiko dan upaya untuk
mengatasi
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi dan 0
per tri wulan terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
program MFK meliputi huruf a sampai pelaksanaan program MFK
huruf f pada pokok pikiran. (D)
1.4.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap Bukti pelaksanaan identifikasi Kepala Puskesmas, tata usaha, 0
pengunjung, petugas dan petugas pengunjung, petugas dan petugas pegawai: proses identifikasi
alih daya (outsourcing) (D,O,W) alih daya pengunjung, petugas, dan
petugas alih daya
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara Bukti pelaksanaan inspeksi Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ sarana 0
berkala meliputi bangunan, prasarana fasilitas secara berkala dengan bangunan, dan prasarana: pelaksanaan
dan peralatan (D,O,W) menggunakan check list prasarana, dan inspeksi fasilitas secara berkala
peralatan
3 Dilakukan simulasi terhadap kode Bukti dokumentasi pelaskanaan Tanda-tanda dan Kepala Puskesmas, PJ sarana 0
darurat secara berkala. (D, O,W). simulasi kode darurat simbol terkait dengan dan prasarana, PJ UKP:
kode darurat pelaksanaan simulasi kode
darurat
1.4.3 1 Dilaksanakan program pengelolaan Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0
limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf (sebaiknya diintegrasikan dengan pengelolaan limbah B3
b kriteria 1.4.1) dan sampah (R, D) program K3) didalamnya memuat
program pengelolaan limbah B3
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah Bukti pelaksanaan pengelolaan Kepala Puskesmas, petugas 0
dilakukan sesuai standar (pemilahan, limbah B 3 dan sampah mulai dari yang diberi tanggung ajwab
pewadahan dan penyimpanan/TPS, pemilahan, pewadahan, MFK, PJ Sarana dan prasarana:
transportasi serta pengolahan akhir) penyimpanan, dan transportasi pengelolaan limbah B3 dan
(D,W) serta pengolahan akhir, termasuk sampah
PKS dengan pihak ketiga
transporter dan pengolah akhir
3 Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL yang masih berlaku Kondisi IPAL 0
undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan tindak Bukti pencatatan laporan Kepala Puskesmas, petugas 0
lanjut terhadap penanganan tumpahan dan atau pajanan, yang diberi tanggung jawab
tumpahan dan paparan/pajanan B3 analisis dan tindak lanjutnya MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
dan atau limbah B3. (D,W) prasarana: pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi tumpahan dan
atau pajanan
1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Bukti identifikasi risiko bencana 0

bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan.
(D)
2 Dilaksanakannya program (Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program Kepala Puskesmas, petugas 0
manajemen bencana meliputi angka yang sebaiknya diintegrasikan manajemen bencana yang diberi tanggung jawab
satu sampai dengan angka tujuh dengan program K3, didalamnya MFK, tim penanggulangan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). memuat program manajemen bencana: pelaksanaan program
bencana) manajemen bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi (disaster plan kesiapan Bukti simulasi dan evaluasi Kepala Puskesmas, petugas 0
tahunan meliputi angka dua sampai menghadapi bencana) tahunan terhadap disaster plan. yang diberi tanggung jawab
dengan angka enam huruf c pada Bukti dilakukan debriefing, bukti MFK, tim penanggulangan
kriteria 1.4.1. terhadap program perbaikan disaster plan berdasar bencana: penyusunan disaster
kesiapan menghadapi bencana yang hasil simulasi plan, pelaksanaan simulasi
telah disusun, dan dilanjutkan dengan disaster plan, debriefing dan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, perbaikan disaster plan
W)
Dilakukan perbaikan terhadap Bukti perbaikan disater plan 0

program kesiapan menghadapi berdasar hasil simulasi
bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5 1 Dilakukan program pencegahan dan (Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0
penanggulangan kebakaran angka yang sebaiknya diintegrasikan pencegahan dan
satu sampai angka empat huruf d dengan program K3, didalamnya penanggulangan kebakaran
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) memuat program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran)
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan Bukti pelaksanaan inspeksi, Periksa alat deteksi Kepala Puskesmas, petugas 0
pemeliharaan terhadap alat deteksi pengujian, dan pemeliharaan alat kebakaran yang ada yang diberi tanggung jawab MFK
dini, alarm, jalur evakuasi, serta deteksi kebakaran tentang pelaksanaan inspeksi,
keberfungsian alat pemadam api. (D, pengujian, dan pemeliharaan
O, W) alat deteksi kebakaran
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi Bukti dilakukan simulasi Kepala Puskesmas, petugas 0
tahunan terhadap program kebakaran dan evaluasi terhadap yang diberi tanggung jawab MFK
pengamanan kebakaran. (D, W) simulasi yang dilakukan tentang pelaksanaan simulasi
kebakaran, evaluasi dan tindak
lanjutnya
4 Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok Bukti pelaksanaan kebijakan 0
merokok bagi petugas, pengguna larangan merokok: sosialisasi,
layanan, dan pengunjung di area teguran, papan pengumuman
Puskesmas. (R)
1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi alat (Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi alat kesehatan 0
kesehatan sesuai dengan ASPAK. yang sebaiknya diintegrasikan pada ASPAK
(R, D) dengan program K3, didalamnya
memuat program pengelolaan
peralatan kesehatan)
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian Bukti inspeksi, pemeliharaan dan kondisi peralatan Kepala Puskesmas, petugas 0
terhadap alat kesehatan secara pengujian terhadap alat kesehatan yang ada, yang diberi tanggung jawab
periodik (D,O,W) kesehatan secara periodik dan bukti-bukti terkait MFK, PJ Sarana dan Prasaran
inspeksi, tentang pelaksanaan inspeksi
pemeliharaan dan pemeliharaan dan pengujian alat
pengujian yang ada kesehatan
pada peralatan
tersebut
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar Bukti pelatihan staf untuk Kepala Puskesmas, petugas 0
kompeten untuk mengoperasikan mengoperasikan peralatan yang diberi tanggung jawab
peralatan tertentu (D, W) tertentu MFK, PJ Sarana dan Prasarana,
petugas yang mengoperasikan
peralatan tertentutentang
pelaksanaan pelatihan untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu
4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Bukti pelaskanaan pemeliharaan bukti-bukti yang ada Kepala Puskesmas, petugas 0
terhadap alat kesehatan secara dan kalibarasi peralatan pada peralatan yang diberi tanggung jawab
periodik (D,O,W) kesehatan terkait pemeliharaan MFK, PJ Sarana dan Prasarana,
dan pengujian tentang pelaksanaan
peralatan tersebut pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan
1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas (Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi sistem 0
sesuai dengan ASPAK (R) yang sebaiknya diintegrasikan utilitaspad a ASPAK
dengan program K3, didalamnya
memuat program pengelolaan
sistem utilitas)
2 Dilaksanakan program pengelolaan (Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0
sistem utilitas dan sistem penunjang yang sebaiknya diintegrasikan pengelolaan sistem utilitas dan
lainnya sesuai huruf f pada kriteria dengan program K3, didalamnya penunjang lainnya
1.4.1. (R) memuat program pengelolaan
sistem utilitas)
3 Sumber air, listrik dan gas medik Bukti pemantauan ketersediaan Ketersediaan air, 0
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk air, listrik, gas medis 7 x 24 jam, linstrik, dan gas 7 x
pelayanan di Puskesmas. (D,O) bukti laporan jika terjadi 24 jam di
gangguan ketersediaan dan puskesmas. Adanya
tindak lanjutnya. PKS untuk sumber listrik,
ketersediaan air, listrik, dan gas sumber air, dan gas
medis cadangan
1.4.8 1 Ada rencana program pendidikan (Kerangka Acuan Program MFK 0

Manajemen Fasilitas dan yang sebaiknya diintegrasikan
Keselamatan bagi petugas. (R) dengan program K3, didalamnya
memuat program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas)
2 Dilaksanakan program pendidikan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Petugas yang diberi tanggung 0
Manajemen Fasilitas dan program pendidikan dan pelatihan jawab MFK/K3, PJ sarana dan
Keselamatan bagi petugas sesuai MFK prasarana: proses pelaksanaan
rencana. (D,W) program pendidikan dan
pelatihan MFK
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut Petugas yang diberi tanggung 0
perbaikan dalam pelaksanaan pelaksanaan program pendidikan jawab MFK/K3, PJ sarana dan
program Manajemen Fasilitas dan dan pelatihan MFK bagi petugas prasarana: proses evaluasi dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W) tindak lanjut pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas
1.5.1 1 Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan petugas 0

Keuangan Puskesmas dengan pengelolaan keuangan
kejelasan tugas, tanggung jawab dan Puskesmas (SK Bupati/Walikota),
wewenang. (R) disertai uraian tugas dan tanggung
jawab
2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang kebijakan pengelolaan 0

manajemen keuangan dalam keuangan Puskesmas dan SOP-
pelaksanaan pelayanan Puskesmas. SOP nya
(R)
1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja SK tentang penetapan indikator 0
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis kinerja Puskesmas (dapat
pelayanan yang disediakan dan disatukan juga dengan SK
kebijakan pemerintah Pusat dan Indikator mutu)
Daerah (R)
2 Dilakukan pengawasan, SK tentang kebijakan Bukti pengawasan, pengendalian, Kepala Puskesmas, para Pj: 0
pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan, pengendalian dan dan penilaian kinerja: baik melalui proses penilaian kinerja, hasil-
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja, dan SOP-SOP supervisi, pertemuan, lokakarya hasil dan tindak lanjutnya
kebijakan dan prosedur yang pengawasan, pengendalian, mini, audit, dsb
ditetapkan, dan hasilnya penilaian kinerja, baik melalui
diumpanbalikkan pada lintas program supervisi, pertemuan, lokakarya
dan lintas sektor (R, D, W) mini, audit, RTM dsb
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap hasil 0
terhadap hasil pengawasan, pengawasan, pengendalian dan
pengendalian dan penilaian kinerja penilaian kinerja, dan bukti tindak
terhadap target yang ditetapkan dan lanjutnya: baik tindak lanjut
hasil kaji banding dengan Puskesmas supervisi, tindak lanjut pertemuan,
lain (D) tindak lanjut lokakarya mini,
tindak lanjut audit, tindak lanjut
RTM
4 Dilakukan analisis terhadap hasil Bukti analisis terhadap hasil 0

pengawasan, pengendalian dan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan penilaian kinerja, dan bukti tindak
dalam perencanaan kegiatan masing- lanjutnya: baik yang dilakukan
masing upaya Puskesmas, dan untuk dengan supervisi, pertemuan,
perencanaan Puskesmas (D) lokakarya mini, audit,
rekomendasi RTM
5 Hasil pengawasan, pengendalian Bukti tindak lanjut perbaikan 0

dalam bentuk perbaikan kinerja kinerja, berdasar hasil hasil
disediakan dan digunakan sebagai pengawasan, pengendalian dan
dasar untuk memperbaiki kinerja penilaian kinerja. Bukti revisi
pelaksanaan kegiatan Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasar hasil
bulanan (D, W) pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan Laporan penilaian kinerja 0

penilaian kinerja dalam bentuk Puskesmas dan tindak lanjut
Laporan Penilaian Kinerja perbaikan ke Dinas Kesehatan
Puskesmas (PKP), serta upaya Kabupaten/Kota
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Bukti pelaksanaan lokmin bulanan Kepala Puskesmas, para PJ: 0
tribulanan secara konsisten dan dan tribulanan sebagai sarana pelaksanaan lokmin bulanan dan
periodik untuk mengkomunikasikan, untuk komunikasi, koordinasi dan tribulanan
mengkoordinasikan dan integrasi upaya-upaya
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas
Puskesmas (D,W)
2 Dilakukan pembahasan Bukti pembahasan permasalahan, Kepala Puskesmas, para PJ: 0

permasalahan, hambatan dalam hambatan, rekomendasi tindak pelaksanaan pembahasan
pelaksanaan kegiatan dan lanjut dalam lokakarya mini, dalam lokmin bulanan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam dilihat pada notulen rapat lokmin tribulanan
lokakarya mini (D,W)
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, para PJ: 0
rekomendasi lokakarya mini bulanan rekomendasi lokmin, surveior pelaksanaan tindak lanjut
dan triwulan dalam bentuk perbaikan mencocokkan pelaksanaan tindak terhadap rekomendasi lokmin
pelaksanaan kegiatan. (D,W) lanjut dibandingkan dengan bulanan dan tribulanan
rekomendasi tindak lanjut pada
lokmin
1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim SK pembentukan tim audit internal 0

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas. (R)
2 Disusun rencana program audit Kerangka Acuan Program Audit 0
internal tahunan yang dilengkapi internal, Kerangka Acuaan
kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Audit internal untuk
kegiatan audit sesuai dengan setiap kegiatan audit yang
rencana yang telah disusun. (R) direncanakan pada kerangka
acuan program audit
3 Ada laporan dan umpan balik hasil Bukti pelaksanaan dan laporan 0
audit internal kepada Kepala serta umpan balik hasil audit
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap 0
temuan dan rekomendasi dari hasil temuan dan rekomendasi dari
audit internal baik oleh kepala hasil audit internal
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
5 Kepala Puskesmas bersama dengan Bukti rencana dan pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0
Tim Mutu merencanakan pertemuan RTM dengan agenda sesuai para PJ, Auditor Internal:
tinjauan manajemen dan dengan yang diminta pada pokok rencana dan pelaksanaan RTM
pelaksanaan pertemuan tinjauan pikiran
manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan Bukti pelaksanaan kegiatan 0

tinjauan manajemen ditindaklanjuti sebagai tindak lanjut RTM, bukti
dan dievaluasi. (D) evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
1.7.1 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1 0
Kota menetapkan struktur organisasi EP 1)
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Dinas Kesehatan Daerah SK Kepala Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pembinaan 0

Kabupaten/Kota menetapkan tentang Pembinaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kebijakan pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan pada Puskesmas yang disurvei
secara periodik yang dituangkan Kabupaten/Kota. Program kerja
dalam program kerja yang jelas dan Pembinaan Puskesmas oleh Dinas
terukur (R, D) Kesehatan
3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti pelaksanaan pembinaan Perwakilan dari Dinas 0
Kabupaten/Kota melaksanakan secara terpadu termasuk Kesehatan, tim TPMDK, Kepala
pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK. Puskesmas, para PJ: tentang
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai Rekomendasi hasil pembinaan proses pelaksanaan pembinaan
ketentuan kepada Puskesmas secara kepada kepala Puskesmas oleh tim TPMDK dari Dinas
periodik dengan menggunakan Kesehatan Kabupaten/Kota
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)
4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti pendampingan dari Dinas Perwakilan dari Dinas 0
Kabupaten/ Kota melakukan dalam penyusunan RUK dan RPK Kesehatan, tim TPMDK, Kepala
pendampingan penyusunan Rencana Puskesmas, para PJ: tentang
Usulan Kegiatan Puskesmas dan proses pendampingan dari Dinas
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, Kesehatan Kabupaten/Kota
W) pada waktu penyusunan RUK
dan RPK
5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti tindak lanjut Dinas Perwakilan dari Dinas 0
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan, tim TPMDK, Kepala
pelaksanaan lokakarya mini terhadap masalah kesehatan Puskesmas, para PJ: tentang
Puskesmas yang menjadi wewenang yang tidak dapat diselesaikan di tindak lanjut terhadap masalah
dalam rangka membantu tingkat Puskesmas yang tidak dapat diselesaikan di
menyelesaikan masalah kesehatan tingkat Puskesmas
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti verifikasi dan umpan balik Perwakilan dari Dinas 0
Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dari Dinas Kesehatan Kesehatan, tim TPMDK, Kepala
dan memberikan umpan balik Kabupaten/Kota terhadap laporan Puskesmas, para PJ: tentang
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) evaluasi kinerja Puskesmas verifikasi dan umpan balik
terhadap laporan evaluasi
kinerja Puskesmas
7 Puskesmas melakukan tindak lanjut Bukti-bukti tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, para PJ: 0
terhadap hasil pembinaan Dinas hasil pembinaan oleh Dinas pelaksanaan tindak lanjut
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap rekomendasi hasil
(D, W) pembinaan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
No. Fakta dan Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis (✔)
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan SK tentang kebijakan Pelayanan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan PJ UKM dan para koordinator 0 0.00%
dan harapan masyarakat, UKM, didalamnya termasuk dan harapan masyarakat, kelompok pelayanan UKM tentang cara,
kelompok masyarakat, keluarga mengatur tentang identifikasi masyarakat, keluarga, dan individu proses dan hasil identifikasi
dan individu yang merupakan kebutuhan dan harapan sasaran pelayanan UKM kebutuhan dan harapan
sasaran pelayanan UKM sesuai masyarakat sebagai dasar untuk masyarakat, kelompok
dengan kebijakan dan prosedur Perencanaan pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Puskesmas. SOP identifikasi individu
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
sasaran pelayanan UKM (lihat
juga 1.1.1 EP 2)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan PJ UKM dan para koordinator 0

harapan masyarakat dianalisis pelayanan UKM tentang cara,
bersama dengan lintas program proses dan hasil analisis
dan lintas sektor sebagai bahan terhadap hasil identifikasi
untuk pembahasan dalam kebutuhan dan harapan
menyusun rencana kegiatan UKM. masyarakat, kelompok
(D,W) masyarakat, keluarga dan
individu, dan bagaimana
pemanfaatannya untuk
perencanaan UKM Puskesmas
oleh masing-masing
koordinator pelayanan UKM
3 Data capaian kinerja pelayanan Bukti dilakukan analisis data capaian PJ UKM dan para koordinator 0
UKM Puskesmas dianalisis kinerja bersama lintas program dan pelayanan UKM tentang
bersama lintas program dan lintas lintas sektor baik melalui pertemuan analisis data capaian kinerja,
sektor dengan memperhatikan pembahasan dalam lokakarya mini data PIS PK dan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai atau pertemuan yang lain, serta pemanfaatannya untuk
bahan untuk pembahasan dalam laporan hasil identifikasi kebutuhan dan perencanaan UKM Puskesmas
menyusun rencana kegiatan yang harapan masyarakat, dan analisisnya.
berbasis wilayah kerja. (D,W) data capaian kinerja, data PIS PK dan
analisisnya sebagai dasar untuk
perencanaan UK Puskesmas.
Rencana Lima Tahunan, Rencana
Usulan Kegiatan, dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (lihat 1.1.1 EP
3, 4, 5)
4 Tersedia Rencana Usulan RUK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para koordinator 0
Kegiatan (RUK) UKM yang rencana untuk masing-masing pelayanan UKM tentang
disusun secara terpadu berbasis pelayanan UKM. Surveyor perlu penyusunan RUK
wilayah kerja Puskesmas melihat keterkaitan hasil analisis
berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil capaian
kebutuhan dan harapan kinerja, dan data PIS-PK yang
masyarakat, hasil pembahasan digunakan sebagai dasar penyusunan
analisis data capaian kinerja RUK
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
urut Analisis (✔)
2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi RUK dan RPK Puskesmas yang PJ UKM dan para koordinator 0
pemberdayaan masyarakat yang memuat rencana kegiatan pelayanan UKM tentang
dituangkan dalam RUK dan RPK pemberdayaan masyarakat penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas dan sudah disepakati pemberdayaan masyarakat
bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
2 Terdapat bukti keterlibatan Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para koordinator 0
masyarakat dalam kegiatan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM tentang
pemberdayaan masyarakat mulai masyarakat, mulai dari perencanaan, bagaimana dan dalam bentuk
dari perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi, apa saja keterlibatan
perbaikan dan evaluasi untuk dapat berupa masukan yang diperoleh masyarakat dalam kegiatan
mengatasi masalah kesehatan di secara langsung atau melalui pemberdayaan masyarakat
wilayahnya. (D.W) pertemuan, keikut sertaan dalam
kegiatan yang direncanakan, aktif
dalam kegiatan UKBM, partisipasi
dalam bentuk dana, terlibat dalam
pertemuan-pertemuan perencanaan,
pertemuan-pertemuan monitoring dan
evaluasi, dsb
3 Terdapat kegiatan pemberdayaan Bukti keterlibatan masyarakat yang PJ UKM dan para koordinator 0
masyarakat dalam pelaksanaan bersumber dari swadaya masyarakat pelayanan UKM tentang
pelayanan UKM Puskesmas yang dan atau kontribusi swasta baik dalam kegiatan permberdayaan
bersumber dari swadaya bentuk dana, kegiatan yang dibiayai masyarakat yang bersumber
masyarakat dan atau kontribusi dan diselenggarakan dari swadaya dari swadaya masyarakat dan
swasta yang tertuang dalam masyarakat atau kontribusi swasta, atau kontribusi swasta
rencana kegiatan pelayanan UKM. sarana, prasarana, peralatan, barang,
(D,W) dsb
4 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti dilakukan evaluasi dan tindak 0

lanjut terhadap kegiatan lanjut: laporan evaluasi dan tindak
pemberdayaan masyarakat. (D) lanjut, bukti-bukti pelaksanaan
pertemuan, bukti-bukti pelaksanaan
tindak lanjut hasil evaluasi
2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan RPK Tahunan Puskesmas yang di 0

Kegiatan (RPK) tahunan UKM dalamnya memuat Rencana
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan tiap
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pelayanan UKM secara
tahunan Puskesmas sesuai terintegrasi
dengan ketentuan yang berlaku.
(R)
2 Tersedia RPK bulanan untuk RPK bulanan untuk tiap-tiap 0

masing-masing pelayanan UKM pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
(R)
3 Tersedia Kerangka Acuan KAK-KAK untuk setiap kegiatan 0
Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan yang direncanaan dalam RPK
dari masing-masing Pelayanan bulanan
UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap rencana Kepala Puskesmas, PJ UKM: 0
rencana pelaksanaan pelayanan pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM tentang evaluasi rencana
UKM berdasarkan hasil dalam lokakarya mini bulanan berdasar pelaksanaan kegiatan
pemantauan (D.W) hasil pemantauan pelaksanaan berdasar hasil pemantauan
kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM
urut Analisis (✔)
5 Jika terjadi perubahan rencana Bukti perubahan rencana pelaksanaan 0
pelaksanaan pelayanan UKM kegiatan pelayanan UKM yang dibahas
berdasarkan hasil pemantauan, melalui forum lokakarya mini berdasar
kebijakan atau kondisi tertentu hasil pemantauan atau bila terjadi
maka dilakukan penyesuaian perubahan kebijakan
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
2.2.1 1 Tersedia jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, PJ UKM dan para koordinator 0
kegiatan UKM yang disusun bukti koordinasi untuk kesepakatan pelayanan UKM tentang
berdasarkan hasil kesepakatan jadwal proses penyusunan jadwal dan
dengan sasaran, masyarakat, kesepakatan jadwal, termasuk
kelompok masyarakat, lintas jika terjadi perubahan jadwal
program dan lintas sektor terkait. kegiatan
(D,W)
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti penyampaian informasi tentang PJ UKM dan para koordinator 0
UKM diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM pelayanan UKM tentang
sasaran, masyarakat, kelompok kepada sasaran, masyarakat, bagaimana penyampaian
masyarakat, lintas program, dan kelompok masyarakat, lintas program, informasi tentang jadwal
lintas sektor melalui media lintas sektor baik melalui pertemuan, pelaksanaan kegiatan UKM
komunikasi yang sudah ditetapkan media cetak, media elektronik kepada sasaran, masyarakat,
(D, W). kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor
3 Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi tentang PJ UKM dan para koordinator 0
informasi perubahan jadwal jika perubahan jadwal pelaksanaan pelayanan UKM tentang
terjadi perubahan jadwal kegiatan UKM kepada sasaran, bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan (D,W) masyarakat, kelompok masyarakat, informasi tentang perubahan
lintas program, lintas sektor baik jadwal pelaksanaan kegiatan
melalui pertemuan, media cetak, media UKM kepada sasaran,
elektronik masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
4 Hasil penyampaian informasi Bukti evaluasi terhadap penyampaian PJ UKM dan para koordinator 0
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM informasi dan tindak lanjutnya, yang pelayanan UKM tentang
dievaluasi dan ditindaklanjuti dapat dilakukan melalui angket survei bagaimana evaluasi dan tindak
(D.W) dan dibahas dalam lokakarya mini lanjut terhadap penyampaian
atau pertemuan yang lain informasi tentang jadwal dan
perubahan jadwal
2.2.2 1 Dilakukan penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi tentang PJ UKM dan para koordinator 0
tentang kegiatan UKM kegiatan UKM kepada sasaran, pelayanan UKM tentang
Puskesmas, mulai dari tujuan, masyarakat, kelompok masyarakat, proses penyampaian informasi
pentahapan, dan jadwal kegiatan lintas program, lintas sektor baik tentang kegiatan pelayanan
pada kelompok masyarakat, melalui pertemuan, media cetak, media UKM kepada sasaran,
masyarakat, sasaran, lintas elektronik masyarakat, kelompok
program dan lintas sektor terkait. masyarakat, lintas program,
(D,W) lintas sektor
2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan Kejelasan metoda dan tehnologi yang PJ UKM dan para koordinator 0
dengan metode dan teknologi digunakan dalam pelayanan UKM yang pelayanan UKM tentang
yang dikenal oleh masyarakat atau dilihat pada KAK tiap kegiatan bagaimana memastikan bahwa
sasaran. (D,W) pelayanan UKM. Dapat dilakukan juga metoda dan tehnologi yang
anket survei oleh Puskesmas untuk digunakan dikenal oleh
mendapat masukan tentang metoda masyarakat
dan tehnologi yang digunakan apakah
sesuai atau tidak
urut Analisis (✔)
3 Umpan balik/keluhan dari Bukti umpan balik dari masyarakat, PJ UKM dan para koordinator 0
masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, sasaran UKM pelayanan UKM tentang
masyarakat, dan sasaran yang dapat disampaikan secara bagaimana memperoleh
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. langsung melalui tatap muka, anket umpan balik dari masyarakat,
(D,W) survei, kotak saran, media elektronik. analisis, dan tindak lanjutnya
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan UKM
2.3.1 1 Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan komunikasi dan PJ UKM dan para koordinator 0
koordinator pelayanan dan koordinasi lintas program dan lintas pelayanan UKM tentang
pelaksana kegiatan UKM sektor baik melalui tatap muka, bagaimana komunikasi dan
Puskesmas melakukan komunikasi pertemuan, komunikasi lewat telpon, koordinasi dengan lintas
dan koordinasi kepada lintas SMS, WA program dan lintas sektor
program dan lintas sektor terkait untuk kegiatan pelayanan
sesuai kebijakan, panduan dan UKM
prosedur yang ditetapkan. (D,W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi terhadap koordinasi dan PJ UKM dan para koordinator 0
lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi yang dilakukan, yang dapat pelayanan UKM tentang
komunikasi dan koordinasi yang diperoleh melalui tatap muka, bagaimaa evaluasi dan tindak
sudah dilaksanakan (D.W). pertemuan, anket survei dsb. Bukti lanjut terhadap pelaksanaan
tindak lanjut untuk perbaikan koordinasi dan komunikasi
koordinasi dan komunikasi kegiatan pelayanan UKM
2.4.1 1 Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ PJ UKM dan para koordinator 0
melakukan pembinaan kepada UKM terhadap para koordinator dan pelayanan UKM dan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, dapat pelaksana tentang kegiatan
pelaksana kegiatan UKM secara berbentuk tatap muka langsung, pembinaan oleh PJ UKM
periodik sesuai dengan jadwal supervisi, pertemuan pembinaan,
yang disepakati.(D,W) melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log
book pembinaan
2 Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ PJ UKM dan para koordinator 0
koordinator pelayanan dan UKM terhadap para koordinator dan pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM pelaksana kegiatan UKM, dapat pelaksana tentang kegiatan
Puskesmas mengidentifikasi dan berbentuk tatap muka langsung, pembinaan oleh PJ UKM, apa
menganalisis permasalahan dan supervisi, pertemuan pembinaan, saja yang dibahas pada saat
hambatan dalam pelaksanaan melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log pembinaan
kegiatan UKM, (D,W) book pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis masalah
dan hambatan
3 Penanggung jawab UKM, Bukti tindak lanjut berdasar hasil PJ UKM dan para koordinator 0
koordinator pelayanan dan pembinaan sesuai dengan pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM rekomendasi terhadap masalah dan pelaksana tentang tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut untuk hambatan yang dibahas terhadap kegiatan pembinaan
mengatasi masalah dan hambatan oleh PJ UKM
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
Penanggung jawab UKM, Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan PJ UKM dan para koordinator 0
koordinator pelayanan dan tindak lanjut pembinaan. Bukti tindak pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM lanjut terhadap hasil evaluasi tersebut pelaksana tentang evaluasi
melakukan evaluasi dan terhadap tindak lanjut kegiatan
tindaklanjut terhadap hasil pembinaan oleh PJ UKM
pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK Tim Pembina Keluarga, 0

tenaga administrasi dan surveior lengkap dengan uraian tugas
dengan uraian tugas yang jelas.
(R)
urut Analisis (✔)
2 Tim Pembina Keluarga melakukan Laporan kegiatan Tim Pembina Tim Pembina Keluarga tentang 0
kunjungan keluarga dan intervensi Keluarga: pelaksanaan kunjungan pelaksanaan kunjungan
awal yang telah direncanakan keluarga dan intervensi awal keluarga dan intervensi awal
melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga melakukan Hasil penghitungan IKS tingkat 0

penghitungan Indeks Keluarga keluarga, RT, RW dan Puskesmas
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
4 Tim Pembina Keluarga Laporan kegiatan Tim Pembina Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
menyampaikan informasi masalah Keluarga. Bukti pertemuan dengan PJ UKP, koordinator, dan
kesehatan kepada Kepala Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana pelayanan UKM
Puskesmas, Penanggung jawab koordinator pelayanan UKM, pelaksana tentang bagaimana analisis
UKM, koordinator pelayanan dan pelayanan UKM untuk menganalisis hasil kunjungan keluarga yang
pelaksana kegiatan UKM untuk hasil kunjungan keluarga dilakukan oleh Tim Pembina
bersama-sama melakukan analisis Keluarga
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5 Tim Pembina Keluarga bersama Bukti dilakukan intervensi lanjut pada Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
Penanggung jawab UKM, keluarga PJ UKP, koordinator, dan
koordinator pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM tentang bagaimana
menyusun intervensi lanjut kepada pelaksanaan intervensi lanjut
keluarga sesuai permasalahan pada tingkat keluarga
kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
6 Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
mengkoordinir pelaksanaan UKM untuk pelaksanaan intervensi PJ UKP, koordinator, dan
intervensi lanjut. (D,W) lanjut, baik melalui tatap muka, SMS, pelaksana pelayanan UKM
telpon, WA dsb tentang bagaimana koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
2.5.2 1 Tim pembina keluarga bersama Bukti dilakukan pertemuan lintas Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
dengan penanggung jawab UKM program dan lintas sektor untuk PJ UKP, koordinator, dan
melakukan analisis IKS awal dan analisis IKS awal, pemetaan masalah pelaksana pelayanan UKM
pemetaan masalah di tiap di tingkat wilayah. Bukti penyusunan tentang bagaimana analisis
tingkatan wilayah, sebagai dasar rencana intervensi lanjut tingkat terhadap IKS awal, dan
dalam menyusun rencana wilayah. Rencana Intervensi Lanjut penyusunan rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi intervensi lanjut tingkat
lintas program dan dapat pukesmas
melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
2 Rencana intervensi lanjut Bukti dilakukan komunikasi dan Kepala Puskesmas, PJ UKM 0
dikomunikasikan dan koordinasi melalui lokmin bulanan dan tentang bagaimana
dikoordinasikan dalam lokakarya lokmin triwulan tentang rencana komunikasi dan koordinasi
mini bulanan dan lokakarya intervensi lanjut rencana intervensi lanjut PIS
triwulan Puskesmas.(D,W) PK kepada lintas program dan
lintas sektor
3 Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti-bukti pelaksanaan intervensi Kepala Puskesmas, PJ UKM 0

sesuai dengan rencana yang lanjut sesuai dengan rencana yang tentang bagaimana
disusun (D,W) disusun pelaksanaan intervensi lanjut
PIS PK k
urut Analisis (✔)
4 Penanggung jawab UKM Bukti PJ UKM melakukan koordinasi PJ UKM: bagaimana 0
Puskesmas berkoordinasi dengan dengan PJ UKP, PJ Jaringan dan koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Penanggung jawab UKPP, Jejaring untuk pelaksanaan intervensi Jaringan dan Jejaring untuk
Penanggung jawab Jaringan dan lanjut baik melalui tatap muka, pelaksanaan intervensi lanjut
Jejaring Pelayanan Puskesmas pertemuan, telpon, WA dsb
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan supervisi, bukti Kepaa Puskesmas, PJ UKM, 0
lanjut perbaikan pada setiap laporan, bukti pelaksanaan loka karya Tim Pembina Keluarga tentang
tahapan PIS PK antara lain melalui mini dan pertemuan kinerja sebagai evaluasi dan tindak lanjut
supervisi, laporan, lokakarya mini evaluasi dan tindak lanjut pada setiap untuk setiap tahapan kegiatan
dan pertemuan-pertemuan tahapan PIS PK PIS PK
penilaian kinerja.(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan Laporan intervensi lanjut oleh PJ UKM, Koordinator dan 0
pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan pelayanan
melaksanakan intervensi lanjut pelayanan UKM. Bukti updating UKM tentang laporan
dan melaporkan hasil yang telah dokumentasi pelaksanaan PIS PK intervensi lanjut dan updating
dilaksanakan kepada tim pembina dokumentasi pelaksanaan PIS
keluarga dan selanjutnya PK
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas SK Kepala Puskesmas tentang 0

dalam pelaksanaan kegiatan UKM sasran Germas
Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas. (R)
2 Dilaksanakan perencanaan (Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Pembinaan Germas Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang perencanaan 0
pembinaan Germas secara Pembinaan Germas dan Germas di lapangan dan pelaksanaan pembinaan
terintegrasi dalam kegiatan UKM cocokkan dengan yang ada pada Germas
Puskesmas. (D,O,W) RPK)
3 Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti koordinasi dan komunikasi PJ UKM: bagaimana 0
pembinaan Germas yang dengan lintas program dan lintas sektor komunikasi dan koordinasi
melibatkan lintas program dan untuk pelaksanaan pembinaan Germas lintas program dan lintas
lintas sektor terkait untuk sektor untuk pelaksanaan
mewujudkan perubahan perilaku Pembinaan Germas
sasaran Germas. (D,W)
4 Dilakukan pemberdayaan Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan PJ UKM tentang kegiatan 0

masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga, dan individu pemberdayaan yang terkait
dalam mewujudkan gerakan terkait dengan kegiatan Germas. Hasil dengan kegiatan Germas.
masyarakat hidup sehat yang Evaluasi IKS yang menunjukkan
ditandai dengan semakin perbaikan
membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ UKM 0
lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan Germas. Bukti tindak lanjut tentang evaluasi dan tindak
pembinaan gerakan masyarakat terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap pelaksanaan
hidup sehat. (D,W) pembinaan Germas
2.6.1 1 Tercapainya indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan Capaian indikator kinerja pelayanan 0
pelayanan UKM esensial Promosi UKM Esensial Promosi Kesehatan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Kesehatan sesuai dengan yang (lihat 1.6.1. EP 1)
diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
urut Analisis (✔)
2 Dilaksanakan upaya-upaya Bukti dilaksanakan upaya promotif dan Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan 0
promotif dan preventif untuk preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Esensial Promosi Promosi Kesehatan tentang
esensial Promosi Kesehatan Kesehatan sesuai dengan RPK pelaksanaan upaya upaya
sebagaimana pokok pikiran, yang promotif dan preventif yang
sudah tercantum di dalam RPK dilakukan
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan Bukti pemantauan dan penilaian serta Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan 0
penilaian serta tindak lanjut secara tindak lanjut terhadap capaian lapangan pelaksana UKM Esensial
periodik dan berkesinambungan indikator. Laporan pemantauan, Promosi Kesehatan tentang
terhadap capaian indikator dan laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan pemantauan dan evaluasi
upaya yang telah dilakukan untuk memantau dan melakukan pelaksanaan upaya upaya
(D.W.O) evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut promotif dan preventif yang
terhadap capaian yang tidak tercapai dilakukan
4 Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinasi dan 0
berdasarkan hasil pemantauan pemantauan dan penilaian. Rencana pelaksana UKM Esensial
dan penilaian yang terintegrasi ke tindak lanjut untuk penyusunan RUK Promosi Kesehatan tentang
dalam RUK. (D,W) yang akan datang rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan
5 Dilaksanakan pencatatan, dan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Promosi
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang Kesehatan tentang pencatatan
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan (R.D) Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
mencapai kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Esensial Kesehatan Kesehatan Lingkungan
esensial Kesehatan Lingkungan Lingkungan sesuai dengan RPK tentang pelaksanaan upaya
sebagaimana pokok pikiran, yang upaya promotif dan preventif
sudah tercantum di dalam RPK yang dilakukan
periodik dan berkesinambungan indikator. Laporan pemantauan, Kesehatan Lingkungan
terhadap capaian indikator dan laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan tentang pemantauan dan
upaya yang telah dilakukan untuk memantau dan melakukan evaluasi pelaksanaan upaya
(D.W.O) evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut upaya promotif dan preventif
terhadap capaian yang tidak tercapai yang dilakukan
urut Analisis (✔)
dan penilaian yang terintegrasi ke tindak lanjut untuk penyusunan RUK Kesehatan Lingkungan
dalam RUK (D.W.O) yang akan datang tentang rencana tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang Lingkungan tentang
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. (D.W.O) kegiatan
pelayanan UKM Esensial UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Kesehatan Keluarga (R.D) Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)
promotif dan preventif untuk preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan pelaksana UKM Kesehatan
mencapai kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga tentang
esensial Kesehatan Keluarga Keluarga sesuai dengan RPK pelaksanaan upaya upaya
sebagaimana pokok pikiran, yang promotif dan preventif yang
sudah tercantum di dalam RPK dilakukan
periodik dan berkesinambungan indikator. Laporan pemantauan, Kesehatan Keluarga tentang
terhadap capaian indikator dan laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan pemantauan dan evaluasi
upaya yang telah dilakukan. untuk memantau dan melakukan pelaksanaan upaya upaya
(D.W.O) evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut promotif dan preventif yang
berdasarkan hasil pemantauan pemantauan dan penilaian. Rencana pelaksana UKM Kesehatan
dan penilaian yang terintegrasi ke tindak lanjut untuk penyusunan RUK Keluarga tentang rencana
dalam RUK yang akan datang tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
dilakukan
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang Keluarga tentang pencatatan
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial Gizi. UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP UKM Esensial Gizi
(R.D) 1)
urut Analisis (✔)
promotif dan preventif untuk preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
mencapai kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai tentang pelaksanaan upaya
esensial Gizi sebagaimana pokok dengan RPK upaya promotif dan preventif
pikiran, yang sudah tercantum di yang dilakukan
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
penilaian serta tindak lanjut secara tindak lanjut terhadap capaian lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
periodik dan berkesinambungan indikator. Laporan pemantauan, tentang pemantauan dan
terhadap capaian indikator dan laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan upaya
upaya yang telah dilakukan untuk memantau dan melakukan upaya promotif dan preventif
(D.W.O) evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut yang dilakukan
terhadap capaian yang tidak tercapai
berdasarkan hasil pemantauan pemantauan dan penilaian. Rencana pelaksana UKM Esensial Gizi
dan penilaian yang terintegrasi ke tindak lanjut untuk penyusunan RUK tentang rencana tindak lanjut
dalam RUK (D.W.O) yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Gizi tentang
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang pencatatan dan pelaporan
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman kegiatan
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial UKM Esensial Pencegahan dan UKM Esensial Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Pengendaian Penyakit (lihat Pengendalian Penyakit
Penyakit. (R.D) 1.6.1. EP 1)
mencapai kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Esensial Pencegahan Pencegahan dan
esensial Pencegahan dan dan Pengendalian Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit dengan RPK tentang pelaksanaan upaya
sebagaimana pokok pikiran, yang upaya promotif dan preventif
sudah tercantum di dalam RPK yang dilakukan
periodik dan berkesinambungan indikator. Laporan pemantauan, Pencegahan dan
terhadap capaian indikator dan laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan Pengendalian Penyakit
upaya yang telah dilakukan. untuk memantau dan melakukan tentang pemantauan dan
(D.W.O) evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut evaluasi pelaksanaan upaya
terhadap capaian yang tidak tercapai upaya promotif dan preventif
yang dilakukan
urut Analisis (✔)
dan penilaian yang terintegrasi ke tindak lanjut untuk penyusunan RUK Pencegahan dan
dalam RUK (D.W.O) yang akan datang Pengendalian Penyakit
tentang rencana tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Pencegahan
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang dan Pengendalian Penyakit
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman tentang pencatatan dan
ditetapkan. (D.W.O) pelaporan kegiatan
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan Capaian indikator kinerja pelayanan 0
UKM Pengembangan sesuai UKM Pengembangan (lihat 1.6.1. UKM Pengembangan
dengan hasil analisa. (R) EP 1)
2 Tercapainya indikator kinerja Bukti dilaksanakan upaya promotif dan Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan 0
pelayanan UKM Pengembangan. preventif untuk mencapai kinerja dan preventif di lapangan pelaksana UKM
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM pelayanan UKM Pengembangan Pengembangan tentang
2.9.5) sesuai dengan RPK pelaksanaan upaya upaya
dilakukan
3 Dilaksanakan upaya-upaya Bukti pemantauan dan penilaian serta Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan 0
promotif dan preventif untuk tindak lanjut terhadap capaian lapangan pelaksana UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM indikator. Laporan pemantauan, Pengembangan tentang
Pengembangan sebagaimana laporan evaluasi, bukti-bukti pertemuan pemantauan dan evaluasi
pokok pikiran (D.W.O) untuk memantau dan melakukan pelaksanaan upaya upaya
evaluasi, serta bukti upaya tindak lanjut promotif dan preventif yang
4 Dilakukan pemantauan dan Rencana tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinasi dan 0
penilaian serta tindak lanjut secara pemantauan dan penilaian. Rencana pelaksana UKM
periodik dan berkesinambungan tindak lanjut untuk penyusunan RUK Pengembangan tentang
terhadap capaian indikator dan yang akan datang rencana tindak lanjut terhadap
upaya yang telah dilakukan. hasil pemantauan dan evaluasi
(D.W.O) pelaksanaan upaya upaya
dilakukan
dilakukan pelaporan kepada Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai apakah sesuai dengan yang Pengembangan tentang
dengan prosedur yang telah diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. (D.W.O) kegiatan
2.8.1 1 Penanggung Jawab UKM KAK supervisi Bukti penyusunan KAK dan Jadwal 0
menyusun kerangka acuan dan bersama Kepala Puskesmas. Jadwal
jadwal supervisi pelaksanaan supervisi
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2 Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian KAK dan jadwal Kepala Puskesmas, PJ UKM 0
supervisi pelaksanaan pelayanan supervisi kepada koordinator dan tentang penyampaian
UKM Puskesmas diinformasikan pelaksana informasi jadwal supervisi
kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
urut Analisis (✔)
3 Koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan analisis mandiri Koordinator masing-masing 0
pelaksana kegiatan UKM kegiatan pelayanan UKM dan
Puskesmas melaksanakan analisis pelaksana tentang analisis
mandiri terhadap proses mandiri sebelum supervis
pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
4 Kepala Puskesmas dan Bukti dokumentasi pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ 0

Penanggung jawab UKM supervisi oleh Kepala Puskesas dan PJ UKM, koordinator, dan
Puskesmas melakukan supervisi UKM pelaksana kegiatan pelayanan
sesuai dengan kerangka acuan UKM tentang pelaksanaan
kegiatan supervisi dan jadwal yang supervisi
disusun. (D,W)
5 Kepala Puskesmas dan Bukti dokumen rekomendasi hasil Kepala Puskesmas dan PJ 0
Penanggung jawab UKM supervisi UKM, koordinator, dan
Puskesmas menyampaikan hasil pelaksana kegiatan pelayanan
supervisi kepada Koordinator UKM tentang hasil supervisi
pelayanan dan pelaksanan pelaksanaan supervisi
kegiatan (D,W)
6 Koordinator pelayanan dan Bukti tindak lanjut terhadap PJ UKM, koodinator, dan 0
pelaksana kegiatan UKM rekomendasi hasil supervisi pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi tentang tindak lanjut terhadap
dengan tindakan perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian Bukti-bukti pelaksanaan pemantauan Kepala Puskesmas, PJ UKM: 0
pelaksanaan kegiatan terhadap kegiatan pelayanan UKM sesuai tentang pemantauan kegiatan
kerangka acuan dan jadwal dengan jadwal dan kerangka acuan pelayanan UKM
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) kegiatan, baik melalui supervisi,
pemantauan terhadap laporan
kegiatan, dsb
2 Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pembahasan hasil pemantauaun Kepala Puskesmas, PJ UKM: 0
hasil pemantauan dan hasil dan capaian kinerja dalam lokmin tentang pembahasan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM bulanan dan lokmin triwulan. Lihat pemantauan kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, pada agenda dan notulen lokmin pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
3 Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut terhadap hasil PJ UKM, koordinator dan 0
Puskesmas, koordinator pemantauan pelaksanan kegiatan
pelayanan dan pelaksana pelayanan UKM: tentang
melakukan tindak lanjut perbaikan tindak lanjut terhadap hasil
berdasarkan hasil pemantauan. pemantauan kegiatan
(D,W) pelayanan UKM
4 Kepala Puskesmas dan Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM 0
Penanggung jawab UKM bersama berdasar hasil pemantauan, dapat tentang penyesuaian rencana
Lintas Program dan Lintas Sektor dilihat pada notulen lokmin tentang kegiatan berdasar hasil
terkait melakukan penyesuaian perubahan rencana pelaksanaan pemantauan
rencana kegiatan berdasarkan kegiatan bulan berikutnya berdasar
hasil perbaikan dan dengan tetap hasil pemantauan
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
urut Analisis (✔)
5 Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, PJ UKM 0
Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan tentang bagaimana
penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil pemantauan menyampaikan informasi
kepada koordinator pelayanan, penyesuaian rencana kegiatan
pelaksanan kegiatan, sasaran berdasar hasil pemantauan
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)
2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja SK indikator pelayanan UKM (lihat 0

pelayanan UKM. (R) 1.6.1 EP 1)
2 Koordinator pelayanan dan Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelaksana kegiatan UKM laporan capaian indikator kinerja Koordinator masing-masing
melakukan pengumpulan data pelayanan UKM pelayanan UKM tentang
capaian indikator kinerja pengumpulan data dan
pelayanan UKM sesuai dengan pelaporan data capaian
periodisasi pengumpulan yang indikator
telah ditetapkan. (D,W)
3 Penanggung Jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
Koordinator pelayanan serta kinerja pelayanan UKM, baik melalui Koordinator masing-masing
pelaksana kegiatan melakukan pertemuan dengan koordinator, pelayanan UKM tentang
pembahasan terhadap capaian pertemuan dengan PJ, maupun dalam pembahasan capaian indikator
kinerja bersama dengan lintas lokakarya mini kinerja UKM
program. (D,W)
4 Disusun rencana tindaklanjut Bukti pembahasan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
berdasarkan hasil pembahasan terhadap capaian indikator kinerja Koordinator masing-masing
capaian kinerja pelayanan UKM. pelayanan UKM, baik melalui pelayanan UKM tentang
(D,W) pertemuan dengan koordinator, pembahasan tindak lanjut
pertemuan dengan PJ, maupun dalam terhadap capaian indikator
lokakarya mini kinerja UKM
5 Dilakukan pelaporan data capaian Bukti laporan capaian kinerja UKM ke 0

kinerja beserta kegiatan UKM Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat
kepada Dinas Kesehatan Daerah 1.6.1 EP 6)
Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik (feedback) Umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota terhadap laporan
Kabupaten/kota terhadap laporan capaian kinerja UKM
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap umpan 0

umpan balik dari Dinas Kesehatan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D) Kabupaten/Kota
2.8.4 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0
Jawab UKM, Koordinator Manajemen membahas capaian kinerja tentang pelaksanaan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pertemuan Tinjauan
UKM melakukan pembahasan Manajemen membahas
penilaian kinerja paling sedikit dua capaian kinerja UKM
kali setahun (D,W)
2 Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0
terhadap hasil pembahasan capaian kinerja yang tidak tercapai dari tentang tindak lanjut
penilaian kinerja pelayanan UKM hasil pertemuan tinjauan manajemen Pertemuan Tinjauan
(D,W). Manajemen terkati dengan
capaian kinerja UKM
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas 0
kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1
kabupaten/kota (D) EP 6)
urut Analisis (✔)
4 Ada bukti umpan balik (feedback) Umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota terhadap laporan
Kabupaten/kota terhadap laporan capaian kinerja UKM
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
5 Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti tindak lanjut terhadap umpan 0
dinas kesehatan daerah balik dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) Kabupaten/Kota
No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut (✔)
3.1.1 1 Puskesmas menyediakan informasi Bukti pemberian informasi Petugas pendaftaran, 0
yang jelas, mudah diphamai dan tentang pelayanan: tarif, jenis petugas customer service
mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses (kalau ada), PJ UKP
pelayanan, alur dan proses pendaftaran, rujukan, tentang proses pemberian
pendaftaran, alur dan proses ketersediaan tempat tidur baik informasi. Surveior dapat
pelayanan, rujukan, dan melalui media cetak dan atau juga melakukan
ketersediaan tempat tidur untuk media electornik maupun wawancara pada pasien
Puskesmas perawatan/rawat inap secara on-line atau keluarga pasien
(D,W). tentang ketersediaan
informasi tentang
pelayanan di Puskesmas
2 Pendaftaran dilakukan sesuai Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan proses Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi 0
dengan kebijakan, pedoman, di dalamnya termasuk kebijakan, pendaftaran sesuai dengan pendaftaran, cocokkan tentang proses proses
protokol kesehatan dan prosedur pedoman/panduan, SOP tentang regulasi yang ada, bukti dengan regulasi yang pendaftaran dan pendaftaran
yang ditetapkan dengan pendaftaran, dan tentang penyampaian hak dan ada. Proses penyampaian hak dan
menginformasikan hak dan penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien penyampaian hak dan kewajiban pasien
kewajiban serta memperhatikan kewajiban pasien kewajiban pasien
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3 Persetujuan umum diminta saat Bukti dilakukan persetujuan Petugas pendaftaran: 0

pertama kali pasien masuk rawat umum (general consent) proses meminta
jalan dan setiap kali masuk rawat persetujuan umum
inap (D,W)
4 Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan informed 0
memperoleh informasi mengenai consent
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
5 Tersedia kebijakan dan prosedur Regulasi tentang pelayanan UKP 0

yang mangatur identifikasi dan di dalamnya termasuk kebijakan,
pemenuhan kebutuhan pasien pedoman/panduan, SOP yang
dengan risiko, kendala dan mengatur tentang pembenuhan
kebutuhan khusus.(R) kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus
3.2.1 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan skrining. Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan 0
pengkajian awal secara paripurna di dalamnya termasuk yang Bukti petugas yang skrining skrining, PJ UKP: tentang
oleh tenaga yang kompeten untuk mengatur tentang skrining oleh melakukan skrining bagaimana proses
mengidentifikasi kebutuhan tenaga yang kompeten untuk mempunyai kompetensi yang pelaksanaan skrining
pelayanan sesuai panduan praktik mengidentifikasi kebutuhan dipersyaratkan dalam regulasi
klinis, termasuk penangan nyeri pelayanan, dan penanganan nyeri.
dan dicatat dalam rekam medik (R, Ketersediaan panduan praktik
D, O, W) klinis
No. Ada/Tidak
urut (✔)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan 0
tersedia tenaga medis, dapat didalamnya memuat pengaturan pelimpahan wewenang secara
dilakukan pelimpahan wewenang tentang pelimpahan wewenang tertulis
tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
3 Rencana asuhan dibuat Bukti pelaksanaan kajian Petugas pemberi asuhan 0

berdasarkan hasil pengkajian awal, awal, bukti adanya rencana (PPA): tentang proses
dilaksanakan dan di monitor, serta asuhan (SOAP), bukti kajian awal, penyusunan
direvisi berdasarkan hasil kajian pelaksanaan monitoring dan rencana asuhan, kajian
lanjut sesuai dengan perubahan perkembangan pasien, dan ulang, serta tindak
kebutuhan pasien (D,W). tindak lanjutnya baik pasien lanjutnya
rawat inap maupun rawat
jalan (CPPT)
4 Dilakukan asuhan pasien termasuk Bukti pelaksanaan asuhan, PPA tentang proses 0
jika diperlukan asuhan secara bukti pelaksanaan asuhan pemberian asuhan, dan
kolaboratif sesuai rencana asuhan kolaboratif (jika diperlukan), upaya mencegah supaya
dan panduan praktik klinis dan/atau bukti pencatatan lengkap tidak terjadi pengulangan
prosedur-prosedur asuhan klinis, dalam rekam medis untuk yang tidak perlu
agar tidak terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang,
yang tidak perlu dan tercatat di tindakan, dan pengobatan,
rekam medis. (D, W) agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan Bukti pelaksanaan Proses pemberian 0

kesehatan dan evaluasi serta penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidikan
tindaklanjut bagi pasien dan kesehatan dan evaluasinya kesehatan pada pasien
keluarga dengan metode yang yang dicatat dalam rekam dan keluarga
dapat dipahami oleh pasien dan medis
keluarga. (D,O)
3.3.1 1 Pasien diprioritaskan atas dasar (Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan triase pada Proses pelaksanaan Simulasi 0
kegawatdaruratan sebagai tahap didalamnya memuat pengaturan pasien berdasar kegawatan triase pasien gawat pelaksanaan
triase sesuai dengan kebijakan, tentang triase) darurat triase
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
2 Pasien gawat darurat yang perlu (Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti dalam rekam media Proses rujukan pasien 0
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan didalamnya memuat pengaturan bahwa pasien yang akan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu tentang rujukan ke FKRTL) dirujuk diperiksa, dilakukan
sesuai kemampuan Puskesmas stabilisasi, dan ada
dan dipastikan dapat diterima di komunikasi dengan FKRTL
FKRTL sesuai dengan kebijakan, untuk memastikan pasien
pedoman dan prosedur yang diterima di fasyanken rujukan
ditetapkan. (D,O)
3.4.1 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan (regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti catatan laporan anestesi Proses pelaksanaan PPA yang melakukan 0
oleh tenaga kesehatan yang didalamnya memuat pengaturan yang ditandatangani oleh anestesi lokal anestesi tentagn proses
kompeten sesuai dengan kebijakan tentang pelayanan anestesi lokal) petugas yang melakukan pelaksanaan anestesi lokal
dan prosedur . (D, O, W) anestesi dalam rekam medis
No. Ada/Tidak
urut (✔)
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi Bukti catatan laporan anestesi 0
lokal dan pemantauan status yang ditandatangani oleh
fisiologi pasien selama pemberian petugas yang melakukan
anestesi lokal oleh petugas dan anestesi dalam rekam medis,
dicatat dalam rekam medis pasien yang memuat jenis, dosis,
(D) tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien
3.5.1 1 Disusun rencana asuhan gizi Bukti kajian kebutuhan gizi 0

berdasar kajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien.
(D)
2 Makanan disiapkan dan disimpan Bukti dokumentasi/pencatatan Proses penyiapan dan Petugas gizi: proses 0
dengan cara yang baku untuk bahan makanan yang masuk, penyimpanan bahan penyiapan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan daftar menu, bukti pengaturan makanan dan penyimpanan makanan
pembusukan (D, O, W). suhu ruang dan kelembaban makanan jadi yang dan bahan makanan untuk
di ruang penyimpanan, atau akan didistribusikan mencegah kontaminasi dan
lemari pendingin pembusukan
3 Distribusi dan pemberian makanan Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan perawat: 0
dilakukan sesuai jadwal dan makanan. Bukti pelaksanaan proses distribusi dan
pemesanan dan didokumentasikan. pemberian makanan. Bukti pemberian makanan
(D, W) evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi Bukti edukasi pada pasien 0

edukasi tentang pembatasan diit dan atau keluarga tentang
pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit dan
makanan, bila keluarga ikut keamanan/kebersihan
menyediakan makanan bagi makanan, bila keluarga ikut
pasien. (D) menyediakan makanan bagi
pasien
5 Proses kolaboratif digunakan untuk Bukti proses kolaboratif untuk PPA: jika pasien 0
merencanakan, memberikan dan merencanakan, memberikan membutuhkan terapi gizi
memantau terapi gizi. (D,W) dan memantau terapi gizi bagaimana pelaksanaan
yang dicatat dalam rekam proses kolaboratif untuk
medis merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi
6 Respons pasien terhadap terapi Bukti pemantauan terapi gizi 0

gizi dipantau dan dicatat dalam yang dicatat dalam rekam
rekam medisnya. (D) medis untuk mengetahui
respons pasien terhadap
terapi gizi yang diberikan
3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, Bukti pemulangan pasien 0

dan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kriteria
melaksanakan pemulangan, pemulangan, bukti rencana
rujukan dan asuhan tindak lanjut pemulangan pasien. Bukti
sesuai dengan rencana yang pelaksanaan rujukan pasien
disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
No. Ada/Tidak
urut (✔)
2 Resume medis diberikan kepada Bukti pemberian resume Proses pemulangan PPA: proses pemulangan, 0
pasien dan pihak yang medis baik kepada pasien dan rujukan pasien, dan proses pemberian
bekepentingan saat pemulangan maupuan pihka yang dan proses pembuatan resume medis pada waktu
atau rujukan. (D, O, W) berkepentingan baik pada dan pemberian resume pemulangan dan rujukan
waktu pemulangan maupun medis
rujukan
3.7.1 1 Pasien/keluarga pasien Bukti pemberian informasi PPA: Proses pemberian 0

memperoleh informasi rujukan dan rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk keluarga. Bukti persetujuan persetujuan untuk rujukan
dilakukan rujukan berdasarkan untuk dilakukan rujukan, bukti
kebutuhan pasien dan kriteria komunikasi dengan fasyankes
rujukan untuk menjamin tempat rujukan untuk
kelangsungan layanan ke fasilitas memastikan kelangsungan
kesehatan yang lain (D, W) layanan ke fasyankes yang
lain
2 Dilakukan komunikasi dengan Bukti dilakukan komunikasi PPA: proses rujukan, 0

fasilitas kesehatan yang menjadi dengan fasilitas kesehatan memastikan kelangsungan
tujuan rujukan dan tindakan yang menjadi tujuan rujukan. layanan di fasyankes
stabilisasi pasien sebelum dirujuk Bukti stabilitasi pasien dalam tujuan rujukan, komunikasi
sesuai kondisi pasien, indikasi rekam medis dengan fasyankes tujuan
medis dan kemampuan dan rujukan, proses stabilitasi
wewenang yang dimiliki agar pasien
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3 Dilakukan serah terima pasien Bukti serah terima pasien Proses serah terima pasien 0
yang disertai dengan informasi dilengkapi dengan prose rujukan
yang lengkap (SBAR) kepada SBAR
petugas.(D, W)
3.7.2 1 Dokter/dokter gigi penangggung (regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan kejian Pelaksanaan 0
jawab pelayanan melakukan kajian didalamnya memuat pengaturan ulang untuk pasien PRB pelayanan pasien rujuk
ulang kondisi medis sebelum tentang pelayanan pasien rujuk balik
menindaklanjuti umpan balik dari balik)
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
2 Dokter/dokter gigi penanggung Bukti pelaksanaan rujuk balik Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut 0
jawab pelayanan melakukan tindak sesuai rekomendasi umpan pelayanan pasien rujuk pasien rujuk balik
lanjut terhadap rekomendasi balik rujukan yang dicatat balik
umpan balik rujukan sesuai dengan dalam rekam medis
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3 Monitoring dalam proses rujukan Bukti pencatatan tindak lanjut 0

balik harus di catat dalam form rujuk balik dalam form
monitoring. (D) monitoring pada rekam medis
No. Ada/Tidak
urut (✔)
3.8.1 1 Penyelenggaraan Rekam Medis (regulasi pelayanan UKP yang di Bukti penyelenggaraan rekam Proses Petugas rekam medis 0
dilakukan secara berurutan dari dalamnya memuat pengaturan medis sesuai dengan regulasi: penyelenggaraan tentang proses
sejak pasien masuk sampai pasien tentang penyelenggaraan rekam egistrasi pasien, rekam medis penyelenggaraan rekam
pulang, dirujuk atau meninggal, medis) pendistribusian rekam medis, medis
meliputi kegiatan: registrasi pasien, isi rekam medis dan pengisian
pendistribusian rekam medis, isi informasi klinis, pengolahan
rekam medis dan pengisian data dan pengkodean, klaim
informasi klinis, pengolahan data pembiayaan, penyimpanan
dan pengkodean, klaim rekam medis, penjaminan
pembiayaan, penyimpanan rekam mutu, pelepasan informasi
medis, penjaminan mutu, kesehatan, pemusnahan
pelepasan informasi kesehatan, rekam medis, termasuk iwayat
pemusnahan rekam medis, alergi obat
termasuk iwayat alergi obat
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(D,O,W)
2 Rekam Medis diisi secara lengkap Bukti kelengkapan pengisian Lakukan observasi PPA, petugas rekam medis 0
dan dengan tulisan yang terbaca rekam medis kelengkapan isi rekam tentang kelengkapan isi
serta harus dibubuhi nama, waktu medis dengan telaah rekam medis, bagaimana
dan tanda tangan Dokter, Dokter rekam medis tertutup upaya agar rekam medis
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan maupun terbuka diisi lengkap, monitoing
yang melaksanakan pelayanan dan evaluasi serta tindak
kesehatan perseorangan, serta lanjut kelengkapan isi
apabila ada kesalahan dalam rekam medis
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
undangan. (D, O, W)
3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan Penetapan nilai normal, rentang 0

nilai normal, rentang nilai rujukan nilai rujukan pemeriksaan
untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium (dapat sebagai
yang disediakan, dan nilai kritis ketetapan sendiri atau dimasukkan
pemeriksaan laboratorium. (R) dalam regulasi pelayanan UKP)
2 Reagensia esensial dan bahan lain Bukti pencatatan ketersediaan pelabelan dan Petugas laboratorium: 0
tersedia sesuai dengan jenis reagen esensial dan bahan penyimpnanan reagen bagaimana memastikan
pelayanan yang ditetapkan, lain yang diperlukan untuk ketersediaan reagensia
pelabelan dan penyimpanannya, pelayanan laboratorium. Bukti esensial dan bahan lain
termasuk proses untuk menyatakan pelaksanaan proses untuk yang diperlukan,
jika reagen tidak tersedia. (D, O, W) menyatakan jika reagensia bagaimana proses
tidak tersedia penyimpanan, dan
bagaimana jika reagen
tidak tersedia
3 Penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan Proses Petugas laboratorium: 0

laboratorium yang meliputi a penyelenggaraan pelayanan penyelenggaran bagaimana prosees
sampai dengan i, dilaksanakan laboratorium pemeriksaan penyelenggaraan
sesuai dengan kebijakan dan laboratorium mulai dari pelayanan laboratorum
prosedur yang ditetapkan. (D, O, a sd i
W)
No. Ada/Tidak
urut (✔)
4 Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan Proses pelaksanaan Petugas laboratorium: 0
internal dan pemantapan mutu PME PMI bagaimanan proses
eksternal terhadap pelayanan pelaksanaan PMI dan PME
laboratorium sesuai ketentuan serta tindak lanjutnya
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
5 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan evaluasi Petugas laboratorium: 0

lanjut waktu pelaporan hasil dan tidak lanjut terhadap tentagn evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium. (D,W) waktu pelaporan hasil lnjut terhadap waktu
pemerikaan laboratorium pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat Formularium obat Puskesmas 0

Puskesmas. (D)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan (regulais pelayanan UKP, Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0
farmasi dan bahan medis habis didalamnya memuat tentang pengelolaan sediaan farmasi pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
pakai oleh tenaga kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi dan dan BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
sesuai dengan pedoman dan BMHP) penerimaan, penyimpanan,
prosedur yang telah ditetapkan. pelayanan resep, pelayanan
(D,O,W) obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, 0
pelayanan farmasi klinik oleh obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi
tenaga kefarmasian sesuai dengan rekonsiliasi obat dalam rekam obat
prosedur yang telah ditetapkan. medis
(D,O,W)
4 Dilakukan kajian resep dan Bukti pelaksanaan kajian Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0
pemberian obat dengan benar resep dan bukti pelaksanaan kajian resep dan kajian resep dan kajian
pada setiap pelayanan pemberian kajian pemberian obat dengan proses pelaksanaan pemberian obat dengan
obat (D, O, W) benar kajian pemberian obat benar
dengan benar
5 Dilakukan edukasi pada setiap Bukti edukasi tentagn indikasi Proses edukasi pasien Petugas farmasi: proses 0
pasien tentang indikasi dan cara dan cara penggunaan obat tentang indikasi dan edukasi pasien tentang
penggunaan obat. (D,O,W) (dicatat dalam rekam medis cara penggunaan obat indikasi dan cara
pasien rawat inap, dicatat penggunaan obat
dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
6 Obat emergensi tersedia pada unit- Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, 0
unit dimana diperlukan, dan dapat penggantian obat emergensi emergensi pada unit- dokter: ketersediaan obat
diakses untuk memenuhi oleh petugas farmasi unit dimana diperlukan, emergensi, monitoring dan
kebutuhan yang bersifat dengan segel khusus penggantiannya
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)
7 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindaklanjut Petugas farmasi, dokter: 0
lanjut ketersediaan obat, terhadap ketersediaan obat, tentang evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut terhadap
formularium. (D,W) dengan formularium ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Capaian
0.00%
No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
4.1.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0 0.00%
kinerja stunting disertai analisis dan target kinerja stunting (dapat
capaiannya (R,D,W) disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)
2 Ditetapkan program pencegahan dan Kerangka Acuan Program 0

penurunan stunting. (R) Pencegahan dan penurunan stunting
3 Kegiatan pencegahan dan penurunan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
stunting dalam bentuk intervensi gizi sesuai dengan program yang disusun. baik UKP maupun program, lintas sektor:
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi UKM terkait dengan pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana lintas program dan lintas sektor pencegahan dan program pencegahan dan
yang disusun bersama lintas program penurunan stunting: penurunan stunting
dan lintas sektor sesuai dengan baik pelaksanaan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur intervensi gizi spesifik
dan kerangka acuan yang telah maupun intervensi gizi
ditetapkan. (D, O, W) sensitif
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program pencegahan dan penurunan pencegahan dan penurunan stunting pemantauan, evaluasi,
stunting (D, W). tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan stunting
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pencegahan dan penurunan stunting pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D.W) dengan form-form penanganan stunting:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
4.2.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan target kinerja pelayanan
dan balita yang disertai capaian dan kesehatan ibu, bayi dan balita (dapat
analisisnya. (R,D) disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
di Puskesmas)
2 Ditetapkan program penurunan AKI dan Kerangka Acuan program penurunan 0

AKB. (R) AKI dan AKB
3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai Regulasi tentang : Standar alat, obat, Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator 0
dan prasarana pendukung pelayanan bahan habis pakai, prasarana pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis KIA: bagaimana
kesehatan ibu dan bayi baru lahir pendukung termasuk alat pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana memastikan ketersediaan
termasuk standar alat kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan alat, obat, bahan habis
maternal dan neonatal sesuai dengan neonatal baru lahir kesehatan ibu dan pakai dan prasarana
standar dan dikelola sesuai dengan bayi baru lahir pendukung pelayanan
prosedur. (R,D, O, W) kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
No. Ada/Tidak
urut (✔)
4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada Regulasi tentang pelayanan KIA yang Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PJ UKM, PJ UKP, 0
masa hamil, masa persalinan, masa memuat: pelayanan kesehatan pada kesehatan masa hamil, masa koordinasi KIA, pelaksana
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir masa hamil, masa persalinan, masa persalinan, masa sesudah melahirkan pelayanan KIA:
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesudah melahirkan dan bayi baru dan bayi baru lahir sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
kewajiban penggunaan partograph pada lahir sesuai dengan prosedur yang prosedur yang ditetapkan, kewajiban pelayananan kesehatan
saat pertolongan persalinan dan upaya ditetapkan, kewajiban penggunaan penggunaan partograph pada saat pada masa hamil, masa
stabilisasi pra rujukan pada kasus partograph pada saat pertolongan pertolongan persalinan dan upaya persalinan, masa
komplikasi termasuk pelayanan pada persalinan dan upaya stabilisasi pra stabilisasi pra rujukan pada kasus sesudah melahirkan dan
Puskesmas mampu PONED, sesuai rujukan pada kasus komplikasi komplikasi termasuk pelayanan pada bayi baru lahir sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED (dilihat dengan prosedur yang
prosedur dan kerangka acuan yang telah Puskesmas mampu PONED dari rekam medis, dan buku-buku ditetapkan, kewajiban
ditetapkan. (R, D, W) register yang ada) penggunaan partograph
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED
5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN Bukti pelaksanaan koordinasi lintas PJ UKM, PJ UKP, 0
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai program dan lintas sektor: bukti-bukti koordinasi KIA, pelaksana
dengan rencana kegiatan yang disusun pertemuan tata muka, koordinasi pelayanan KIA: koordinasi
bersama lintas program dan lintas sektor. melalui surat, maupun media kegiatan penurunan Aki
(D, W) elektronik dan AKN
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program penurunan AKI dan AKN pencegahan dan penurunan AKI dan pemantauan, evaluasi,
termasuk pelayanan kesehatan pada AKN tindak lanjut pelaksanaan
masa hamil, persalinan dan bayi baru kegiatan program
lahir di Puskesmas. (D, W) pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pencegahan dan penurunan AkI dan pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D. O, W) AKN dengan form-form penanganan AKI dan
yang ditentukan AKN: proses pencatatan
dan pelaporan

kinerja imunisasi yang disertai capaian dan target kinerja pelayanan
dan analisisnya. (R,D) imunisasi (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator yang
harus diukur di Puskesmas)
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Kerangka Acuan program Imunisasi 0

3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ 0
dengan kebutuhan program imunisai. pemakaian vaksin dan logistik untuk penyimpanan vaksin UKM, koordinator
(D,O,W) imunisasi dan logistik imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin dan
logistik imunisasi
4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses Kepala Puskesmas, PJ 0
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin UKM, koordinator
dengan prosedur. (R,D, O, W) vaksin, pemantauan suhu lemari imunisasi, pelaksana:
pendingin, penyiapan vaksin untuk bagaimana memastikan
pelayanan pengelolaan rantai dingin
5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu Regulasi tentang pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai Kepala Puskesmas, PJ 0
imunisasi dikoordinasikan dan imunisasi dengan kerangaka acuan program UKM, koordinator
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, bukti koordinasi lintas imunisasi, pelaksana:
dan prosedur yang telah ditetapkan program, bukti koordinasi lintas sektor pelaksanaan kegiatan
bersama lintas program dan lintas sektor (baik melalui tatap muka, surat program imunisasi,
sesuai dengan kebijakan, menyurat, media elektronik) koordinasi lintas program
pedoman/panduan dan kerangka acuan dan lintas sektor
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
No. Ada/Tidak
urut (✔)
6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas 0
serta tindaklanjut upaya perbaikan lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
program imunisasi. (D, W) imunisasi pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut pelaksanaan
program imunisasi
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur imunisasi pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
yang telah ditetapkan. (D.O, W) dengan form-form pelayanan imunisasi:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan

kinerja pengendalian tuberkulosis yang dan target kinerja pengendalian
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) tuberkulosis (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator ynag
harus diukur di Puskesmas)
2 Ditetapkan rencana program Kerangka acuan program 0

penanggulangan tuberkulosis. (R) penanggulangan tuberkulosis
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK tim TB DOTS 0
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non OAT Standar kebutuhan logistik baik OAT Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan logistik Kepala Puskesmas, PJ 0
disediakan sesuai dengan kebutuhan maupun non OAT pemakaian obat dan logistik untuk dan obat untuk UKM, koordinator tim TB
program serta dikelola sesuai dengan pelayanan TB pelayanan TB DOTS: memastikan
prosedur (R,D, O, W) ketersediaan obat dan
logistik untuk pelayanan
TB, dan pemakaiannya
5 Dilakukan tata laksana kasus Regulasi tentang tata laksana kasus Bukti pelaksanaan tata laksana kasus pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ 0
tuberkulosis mulai dari diagnosis, TB (kebijakan, pedoman, panduan, TB sesuai dengan form-form yang pelayanan pasien TB UKM, dokter, perawat,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan prosedur) harus digunakan farmasi, koordinator tim
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, TB DOTS: tata laksana
pedoman/panduan dan prosedur yang kasus dan pemberian
telah ditetapkan. ( R,D, O, W). obat
6 Program penanggulangan tuberkulosis Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Kepala Puskesmas, PJ 0

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai program dan lintas sektor: bukti-bukti UKM, koordinator tim TB
dengan rencana yang disusun bersama pertemuan tata muka, koordinasi DOTS: proses koordinasi
lintas program dan lintas sektor. (D, W) melalui surat, maupun media lintas program dan lintas
elektronik sektor untuk pelayanan
TB
7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi Bukti pemantauan, evaluasi, tindak Kepala Puskesmas, PJ 0
serta tindaklanjut upaya perbaikan lanjut terhadap pelaksanaan program UKM, koordinator tim TB
program penanggulangan tuberculosis. penanggulangan TB DOTS, lintas program,
(D, W) lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut pelaksanaan
program penanggulangan
TB
8 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP,
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai koordinator tim TB DOTS:
yang telah ditetapkan. (D.W, O) form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form proses pencatatan dan
yang ditentukan pelaporan
4.5.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Regulasi tentang penetapan indikator 0

Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan target kinerja pengendalian PTM
yang disertai capaian dan analisisnya. (dapat disatukan dengan SK Kepala
(R,D,W) Puskesmas tentang penetapan
di Puskesmas)
2 Ditetapkan program pengendalian Kerangka acuan program 0

Penyakit Tidak Menular termasuk pengendalian PTM
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM. (R)
No. Ada/Tidak
urut (✔)
3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ 0
menular dikoordinasikan dan program dan lintas sektor: bukti-bukti kegiatan pengendalian UKM, PJ UKP tentang
dilaksanakan sesuai dengan rencana pertemuan tata muka, koordinasi PTM (surveior dapat proses dan pelaksanaan
yang telah disusun bersama Lintas melalui surat, maupun media melihat proses koordinasi lintas program
program dan Lintas Sektor sesuai elektronik pelayanan baik untuk dan lintas sektor
dengan kebijakan, pedoman/panduan kegiatan UKP maupun
dan kerangka acuan yang telah UKM, terkait dengan
ditetapkan. (D, O, W) pengendalian PTM)
4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ 0
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai posbindu Posbindu termasuk PTM di posbindu UKM, PJ UKP tentang
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, pemeriksaan/skrining proses dan pelaksanaan
O, W) kegiatan PTM di posbindu
5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana kasus Proses pelayanan Kepala Puskesmas, PJ 0
Menular secara terpadu mulai dari untuk tata laksana PTM PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien UKP, dokter, perawat,
diagnosis, pengobatan, pemantauan, PTM (mulai dari PPA yang lain tentang
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan skrining, kajian awal, proses dan pelaksanaan
panduan praktik klinis dan algoritma rencana asuhan, tata laksana kasus PTM
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan pelaksanaan asuhan,
yang berkompeten. ( R,D, O, W) pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjutnya
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan Bukti pelaksanaan pemantauan, Kepala Puskesmas, PJ 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut program UKM, PJ UKP tentang
program pengendalian penyakit tidak pengendalain PTM pemantauan, evaluasi
menular. (D, W) dan tindak lanjut program
pengendalian PTM
7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ 0
pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP tentang
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai pencatatan dan
yang telah ditetapkan. (D.W.O) form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form pelaporan program
yang ditentukan pengendalian PTM
No. Ada/Tidak
urut (✔)
5.1.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan program Kerangka Acuan Progam Mutu, Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 0 0.00%
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi Keselamatan Pasien, Manajemen kompetensi dari tim yang ada para koordinator:
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, Risiko, dan PPI, SK pembentukan proses penyusunan
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI Tim Mutu lengkap dengan uraian program,
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang tugas dan persyaratan kompetensi penjelasan tentang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. program yang
(R, D, W) disusun
2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 0
program peningkatan mutu secara berkala, perbaharuan program, bukti para koordinator
mengimplementasikan, mengevaluasi dan pertemuan penyusunan penanggung jawab,
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W) program atau pembahauan dan pelaksana:
program, bukti implementasi, proses penyusunan
bukti evaluasi, dan bukti dan pembaharuan
pelaksanaan upaya perbaikan program, proses
mutu pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya
3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan Bukti penyampaian program Kepala Puskesmas, 0

kepada lintas program dan lintas sektor. (D, W) mutu kepada lintas program tim mutu: proses
dan lintas sektor, dapat penyampaian
melalui pertemuan on site program mutu
maupun on line, atau melalui kepada lintas
media sosial program dan lintas
sektor
4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 0
tindak lanjut, dan upaya perbaikan pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
berkesinambungan terhadap pelaksanaan penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
program manajemen risiko, dan program PPI. peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
(D,O,W) keselamatan pasien, pasien, penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI manajemen risiko, tindak lanjut
dan PPI yang terhadap
dilakukan, hasil- pelaksanaan
hasil perbaikan program
yang dapat diamati peningkatan mutu,
oleh surveior untuk keselamatan
memperkuat bukti pasien, manajemen
pelaksanaan risiko dan PPI
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut
5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan SK tentang prioritas peningkatan 0

mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran mutu pelayanan, sasaran
keselamatan pasien, dan PPI. (R) keselamatan pasien, dan PPI dan
indikator-indikator nya
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Bukti pengumpulan data dan Ka Puskesmas, PJ 0
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. analisis capaian indikator mutu Mutu, Koodinator
(D,W) dan SKP Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan data
dan analisis data
capaian indikator
mutu dan SKP
No. Ada/Tidak
urut (✔)
3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 0
mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W) berupa terjadinya perbaikan bagaimana menilai
capaian indikator mutu Bukti efektivitas
analisis capaian indikator mutu perbaikan mutu
puskesmas yang dilakukan.
4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 0
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan untuk Tim Mutu dan pegawai Mutu, tentang
dan perbaikan mutu sesuai dengan peran Puskesmas upaya-upaya diklat
masing-masing. (D,W) untuk meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan dalam
pebaikan mutu
5.1.3 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0
indikator mutu menggunakan metode dan teknik indikator mutu Bukti analisis Mutu, tentang
statistik sesuai kebutuhan (D,W) dengan menggunakan metoda metoda analisis dan
dan tehnik statistik yang tehnik statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi
2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan Bukti pelaksanaan validasi Publikasi indikator Ka Puskesmas, PJ 0
pengukuran indikator sebagaimana diminta pada data indikator mutu mutu, laporan INM Mutu, tentang
pokok pikiran. (D, O, W) melalui aplikasi validasi data
indikator mutu.
3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0
banding seperti yang disebutkan dalam pokok puskesmas lain. Bukti analisis Mutu, tentang
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala data capaian indikator kajibanding data
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) dibandingkan dengan indikator mutu dan
puskesmas lain. Paparan analisisnya.
Kepala Pukesmas atau PJ
Mutu terkait capaian indikator,
analisis, dan kajibanding
4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 0

mutu kepada masyarakat. (D, W) indikator mutu ke masyarakat Mutu, tentang
melalui papan pengumuman, penyampaian
web, dan aplikasi INM kepada masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0
rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil indikator mutu dan SKP yang pelaksanaan upaya
capaian indikator mutu. (D,W) tidak tercapai berdasarkan perbaikan mutu
prioritas dan ketersediaan berkesinambungan
sumber daya terhadap capaian
indikator mutu dan
SKP
2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba melalui siklus PDSA dan bukti Mutu, tentang
perbaikan. (D.W) tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ujicoba perbaikan
yang dilakukan
No. Ada/Tidak
urut (✔)
3 Keberhasilan-keberhasilan telah Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 0
didokumentasikan, dikomunikasikan serta pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
(D,W) dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu Puskesmas terhadap hasil-hasil
perbaikan yang
dilakukan
4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 0

kepada Dinas Kesehatan Daerah Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
Kabupaten/Kota minimal setahun sekali. (D, W) pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
5.2.1 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk Bukti identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas, 0
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang risiko yang terkait dengan para PJ tentang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP. KMP, UKM, dan UKPP, proses identifikasi
(D,W) berupa pertemuan-pertemuan risiko yang terkait
untuk melakukan identifikasi dengan KMP, UKM,
dan analisis risiko yang dan UKPP dan
mungkin terjadi dan pernah bagaimana
terjadi analisisnya
2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk Register Risiko KMP, UKM, 0
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dan UKPP
dapat terjadi didokumentasikan dalam register
risiko. (D)
5.2.2 1 Program manajemen risiko disusun berdasar RUK dan RPK memuat program Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, 0
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil manajemen risiko. Program perencanaan puskesmas PJ Mutu, dan para
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi manajemen risiko disusun membahas tentang PJ tentang proses
bagian terintegrasi dalam perencanaan berdasarkan analisis pada waktu manajemen risiko penyusunan
Puskesmas (D, W) penyusunan register risiko (lihat 1.1.1 program
EP 3, 4, 5) manajemen risiko
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi Bukti tindak lanjut dan tata Kepala Puskesmas, 0
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan laksana untuk reduksi dan PJ Mutu, dan para
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan mitigasi risiko terkait dengan PJ tentang upaya
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi Keselamatan pasien, K3, tindak lanjut dan
(D,W) MFK, dan PPI. Bukti tata laksana reduksi
pemantauan pelaksanaan tata dan mitigasi risiko
laksana risiko
3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas Laporan pelaksanaan program Kepala Puskesmas, 0
dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota manajemen risiko, hasil-hasil PJ Mutu,
serta dikomunikasikan kepada pemangku dan tindak lanjutnya koordinator
kepentingan tentang hasil program manajemen manajemen risiko
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah tentang pelaporan
diidentifikasi.(D, W) pelaksanaan
program
manajemen risiko
No. Ada/Tidak
urut (✔)
4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti pelaksanaan FMEA Kepala Puskesmas, 0
menindak lanjuti failure mode effect analysis untuk satu proses prioritas PJ Mutu,
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali yang berisiko tinggi: bukti koordinator
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan pemilihan proses prioritas manajemen risiko
(D,W) yang akan dianalisis untuk tentang cara
didisain ulang, bukti pemilihan proses
pertemuan-pertemuan yang prioritas yang akan
dilakukan, bukti disain ulang dianalisis dengan
proses prioritas, evaluasi dan FMEA, proses
tindak lanjutnya. Paparan pelaksanan FMEA,
Kepala Puskesmas atau PJ evaluasi dan tindak
Mutu tentang pelaksanaan lanjutnya
FMEA pada saat survei
akreditasi
5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pasien sebelum dilakukan pasien sebelum identifikasi pasien
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai prosedur diagnostik, tindakan, dilakukan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. pemberian obat, pemberian diagnostik,
(D,O,W) imunisasi, dan pemberian diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran pasien pada kondisi khusus. pasien pada identifikasi pasien
(D,O,W) kondisi khusus pada kondisi
khusus
5.3.2 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap Bukti pelaksanaan pemberian PPA: proses 0
dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta perintah secara verbal (SBAR- pelaksanaan
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W) TBK) pemberian perintah
secara verbal
(SBAR-TBK)
2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai Bukti pelaporan nilai kritis hasil Proses Petugas Simulasi 0
kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis pemeriksaan laboratorium penyampaian hasil laboratorium, PPA: proses
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dengan TBK lab kritis proses pelaporan penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan nilai kritis hasil nilai kritis hasil
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis pemeriksaan pemeriksaan
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil laboratorium laboratorium
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
3 Proses komunikasi serah terima pasien yang Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 0
memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses serah proses serah
sesuai dengan prosedur, metoda, dan dibakukan terima pasien terima pasien
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
5.3.3 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan Daftar obat yang perlu Penyimpanan dan PJ UKP, petugas 0
obat dengan nama atau rupa mirip serta diwaspadai pelabelan obat farmasi: daftar obat
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang yang perlu yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau diwaspadai diwaspadai,
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur penyimpanan dan
yang disusun.(D,O,W) pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai
2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian Bukti pengawasan dan Penyimpanan yang PJ UKP, petugas 0
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika pengendalian obat aman untuk obat farmasi:
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkoti pengawasan dan
alert). (D, O, W) obat yang perlu diwaspadai. ka, dan pengendalian obat
Kartu stok, pencatatan penyimpanan obat psikotropika/narkoti
distribusi dan pemkaisn yang perlu ka dan obat yang
diwaspadai dan perlu diwaspadai
pelabelannya
No. Ada/Tidak
urut (✔)
5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan Proses penandaan Dokter, perawat, 0
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan sisi operasi bidan: proses
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan penandaan sisi
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W) operasi
2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 0
medis untuk memastikan prosedur telah sebelum tindakan operasi atau sebelum tindakan bidan: proses
dilakukan dengan benar. (D, O, W) tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan medis
3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0

medis, untuk memastikan semua pertanyaan pelaksanaan time-out bidan: proses time-
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, out
W)
5.3.5 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta skrining risiko jatuh bidan, pegawai skrning risiko
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut Puskesmas cara jatuh dan
(O,W,S) skrining risiko jatuh upaya untuk
dan upaya untuk mengurangi
mengurangi risiko risiko jatuh
jatuh
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk Bukti evaluasi terhadap upaya Proses skrining, Dokter, perawat, 0
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko jatuh upaya mengurangi bidan, pegawai
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, dan bukti tindak lanjutnya. risiko jatuh, dan Puskesmas cara
O, W). Dokumentasi dalam rekam pemantauan serta skrining risiko jatuh
medis terhaap pasien dengan evaluasinya dan upaya untuk
risiko jatuh, upaya untuk mengurangi risiko
mengurani risiko, jatuh, pemantauan
pemantauan, evaluasi dan dan evaluasinya
tindak lanjutnya
5.4.1 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala Puskesmas, 0
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada investigasi sederhan, bukti PJ Mutu,
tim keselamatan pasien yang disertai dengan RCA dan bukti pelaksanaan koordinator
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut tindak lanjut Keselamatan
terhadap insiden. (D,W) Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Bukti pelaporan IKP ke KNKP 0

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
5.4.2 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku Bukti identifikasi perilaku- Observasi Kepala Puskesmas, 0
yang tidak mendukung budaya keselamatan/ perilaku yang tidak terhadap perilaku PJ Mutu,
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya mendukung budaya pegawai terkait Koordinator
(D,O,W) keselamatan pasien yng tidak dengan budaya Keselamatan
boleh dilakukan. Standar keselamatan Pasien tentang
perilaku yang sesuai dengan pasien pelaporan perilaku
budaya keselamatan yang tidak
pasen.Bukti pelaporan mendukung budaya
perilaku yang tidak keseamatan pasien
mendukung budaya dan tindak lanjutnya
keselamatan pasien
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan Bukti pelaksanaan diklat mutu Kepala Puskesmas, 0
keselamatan pasien pada semua tenaga dan keselamatan pasien bagi PJ Mutu,
kesehatan pemberi asuhan. (D,W) PPA Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan diklat
keselamatan pasien
No. Ada/Tidak
urut (✔)
5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan Kerangka Acuan Program PPI Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI 0
melaksanakan program PPI secara komprehensif kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas baik
dalam penyelenggaraan pelayanan di dengan yang direncanakan untuk kegiatan
puskesmas. (R, D, O) dalam Kerangka Acuan dalam gedung
Program PPI maupun kegiatan
di lapangan
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut Bukti pengumpulan data Kepala Puskesmas, 0
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program indikator PPI, bukti Koordinator
PPI dengan menggunakan indikator yang pelaksanaan kegiatan program PPI
ditetapkan. (D, W) program PPI. Bukti tentang pemantuan,
pemantuan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program PPI, Bukti Evaluasi lanjut pelaksanaan
Program PPI, Bukti tindak program PPI dan
lanjut pelaksanaan program indikator PPI
PPI
5.5.2 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi ICRA program PPI risiko-risiko infeksi Kepala Puskesmas, 0
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di terkait dengan Koordinator
Puskesmas. (D, O, W) sarana, prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan
2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan strategi dan upaya untuk Koordinator
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan meminimalkan risiko sesuai program PPI
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam dengan ICRA yang disusun tentang tindak lanjut
pokok pikiran. (D,W) terhadap ICRA
program PPI
5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0
prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Koordinator
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i standar standar di program PPI
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) Puskesmas tentang bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f PKS dengan pihak ketiga. Kepala Puskesmas, 0
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh Bukti pemantauan standar Koordinator
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan mutu (huruf f sampai dengan program PPI
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai huruf h) dan pelaksanan PPI tentang bagaimana
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W) oleh pihak ketiga memantau dan
memastikan
penerapan standar
mutu oleh pihak
ketiga
No. Ada/Tidak
urut (✔)
5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada Bukti pelaksanaan edukasi Kepala Puskesmas, 0
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh kebersihan tangan pada tenaa Koordinator
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga medis, pegawai puskesmas, program PPI
pasien. (D,W) pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan pada tenaa
medis, pegawai
puskesmas, pasien
dan keluarga
2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan Daftar perlegkapan dan ketersediaan 0

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O) peralatan untuk kebersihan perlengkapan dan
tangan peralatan untuk
kebersihan tangan
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti monitoring, evaluasi, dan Kepala Puskesmas, 0
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) tindak lanjut pelaksanaan Koordinator
kebersihan tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
kebersihan tangan
5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0
ditularkan melalui transmisi airborne dan infeksi yang ditularkan melalui kewaspadaan Koordinator
prosedur atau tindakan yang menimbulkan transmisi airborne berdasar transmisi program PPI
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta airborne tentang upaya-
upaya pencegahan penularan infeksi melalui upaya untuk
transmisi airborne dengan pemakaian APD, mencegah
penataan ruang periksa, penempatan pasien, terjadinya
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi penularan infeksi
yang disusun. (D,O,W) melalui transmisi
airborne
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap Koordinator
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, kewaspadaan berdasar pemantaun program PPI
penempatan pasien, transfer pasien untuk transmisi airborne. Daftar tilik pelaksanaan tentang
mencegah transmisi infeksi (D.O.W) untuk pemantauan, pertemuan kewaspadaan pemantauan,
evaluasi berdasar transmisi evaluasi dan tindak
airborne lanjut terhadap
upaya-upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
5.5.6 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya Bukti dilakukan identifkasi Kepala Puskesmas, 0
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas kemungkinan outbreak infeksi PJ Mutu,
atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) di wilayah kerja, bukti koordinator PPI
pelaksanaan pertemuan untuk tentang identifikasi
mengidentifikasi, bukti kemungkinan
identiikasi dan rencana outbreak infeksi di
penanggulangan jika terjadi wilayah kerja
outbreak puskesmas
No. Ada/Tidak
urut (✔)
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, penanggulangan outbreak jika PJ Mutu,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur terjadi, sesuai dengan rencan koordinator PPI
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak penanggulangan yang tentang
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan disusun, sesuai dengan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W) peraturan perundangan, dan outbreak yang
protokol-protokol yang ada pernah terjadi atau
yang mungkin
terjadi

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan SK Kepala Puskesmas tentang 0

2 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang 0

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah SK tentang pedoman tata naskah 0

2 Ditetapkan kebijakan, Kumpulan SK, Pedoman, 0

1.2.3 1 Dilakukan identifikasi jaringan Bukti dokumen identifikasi 0

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pencatatan kegiatan, 0

5 Tersedia hasil kredensialing yang Bukti pelaksanaan kredensial 0

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja SK penetapan indikator penilaian 0

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme SK penetapan survei dan indikator 0

1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung SK penetapan petugas yang 0

1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Bukti identifikasi risiko bencana 0

Dilakukan perbaikan terhadap Bukti perbaikan disater plan 0

1.4.8 1 Ada rencana program pendidikan (Kerangka Acuan Program MFK 0

1.5.1 1 Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan petugas 0

2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang kebijakan pengelolaan 0

4 Dilakukan analisis terhadap hasil Bukti analisis terhadap hasil 0

5 Hasil pengawasan, pengendalian Bukti tindak lanjut perbaikan 0

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan Laporan penilaian kinerja 0

2 Dilakukan pembahasan Bukti pembahasan permasalahan, Kepala Puskesmas, para PJ: 0

1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim SK pembentukan tim audit internal 0

6 Rekomendasi hasil pertemuan Bukti pelaksanaan kegiatan 0

2 Dinas Kesehatan Daerah SK Kepala Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pembinaan 0

2 Hasil identifikasi kebutuhan dan PJ UKM dan para koordinator 0

4 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti dilakukan evaluasi dan tindak 0

2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan RPK Tahunan Puskesmas yang di 0

2 Tersedia RPK bulanan untuk RPK bulanan untuk tiap-tiap 0

2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK Tim Pembina Keluarga, 0

3 Tim Pembina Keluarga melakukan Hasil penghitungan IKS tingkat 0

3 Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti-bukti pelaksanaan intervensi Kepala Puskesmas, PJ UKM 0

2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas SK Kepala Puskesmas tentang 0

4 Dilakukan pemberdayaan Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan PJ UKM tentang kegiatan 0

4 Kepala Puskesmas dan Bukti dokumentasi pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ 0

2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja SK indikator pelayanan UKM (lihat 0

5 Dilakukan pelaporan data capaian Bukti laporan capaian kinerja UKM ke 0

7 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap umpan 0

3 Persetujuan umum diminta saat Bukti dilakukan persetujuan Petugas pendaftaran: 0

5 Tersedia kebijakan dan prosedur Regulasi tentang pelayanan UKP 0

3 Rencana asuhan dibuat Bukti pelaksanaan kajian Petugas pemberi asuhan 0

5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan Bukti pelaksanaan Proses pemberian 0

3.5.1 1 Disusun rencana asuhan gizi Bukti kajian kebutuhan gizi 0

4 Pasien dan/ atau keluarga diberi Bukti edukasi pada pasien 0

6 Respons pasien terhadap terapi Bukti pemantauan terapi gizi 0

3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, Bukti pemulangan pasien 0

3.7.1 1 Pasien/keluarga pasien Bukti pemberian informasi PPA: Proses pemberian 0

2 Dilakukan komunikasi dengan Bukti dilakukan komunikasi PPA: proses rujukan, 0

3 Monitoring dalam proses rujukan Bukti pencatatan tindak lanjut 0

3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan Penetapan nilai normal, rentang 0

3 Penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan Proses Petugas laboratorium: 0

5 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan evaluasi Petugas laboratorium: 0

3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat Formularium obat Puskesmas 0

2 Ditetapkan program pencegahan dan Kerangka Acuan Program 0

4.2.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

2 Ditetapkan program penurunan AKI dan Kerangka Acuan program penurunan 0

4.3.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Kerangka Acuan program Imunisasi 0

4.4.1 1 Ditetapkannya indikator dan target Regulasi tentang penetapan indikator 0

2 Ditetapkan rencana program Kerangka acuan program 0

6 Program penanggulangan tuberkulosis Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Kepala Puskesmas, PJ 0

4.5.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Regulasi tentang penetapan indikator 0

2 Ditetapkan program pengendalian Kerangka acuan program 0