Anda di halaman 1dari 38

PORTOFOLIO

ORIENTASI OBSTETRI DASAR TERBATAS

JANUARI 2022

DIREKTORAT KESEHATAN KELUARGA


KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DATA PESERTA PELATIHAN

NAMA

RSUD/INSTANSI

MOBILE

Tempel Foto Berwarna 4x6

TANGGAL PENGISIAN:

Tanda Tangan: :
LEVEL DARI EDUKASI SECARA OBJEKTIF

Level 1 (observasi)
● Mengetahui langkah-langkah dan prosedur namun tetap memerlukan asistensi
● Membantu melakukan kegiatan/aktivitas prosedural

Level 2 (melakukan prosedur dibawah supervisi)


● Mengetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan
prosedur tersebut, namun efisiensi masih harus ditingkatkan
● Melakukan prosedur dalam observasi langsung

Level 3 (melakukan secara mandiri)


● Mengetahui langkah-langkah dan urutan prosedur dan mampu melakukan
prosedur secara efisien
● Melakukan prosedur secara independen/mandiri

Target praktek lapangan


1. 5 kasus asuhan antenatal trimester I dan melakukan USG trimester I
2. 5 kasus asuhan antenatal trimester III dan melakukan USG trimester III
1. KASUS ASUHAN ANTENATAL TRIMESTER I
Level
No Tanggal Nama Usia No.RM Diagnosis Capaian peserta Kompetensi TTD Fasilitator
I II III
2. KASUS ASUHAN ANTENATAL TRIMESTER III
Level
No Tanggal Nama Usia No.RM Diagnosis Capaian peserta Kompetensi TTD Fasilitator
I II III
3. PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 1
Level
No Tanggal Nama Usia No.RM Diagnosis Capaian peserta Kompetensi TTD Fasilitator
I II III
4. PEMERIKSAAN USG TRIMESTER 3
Level
No Tanggal Nama Usia No.RM Diagnosis Capaian peserta kompetensi TTD Fasilitator
I II III
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:
DATA PEMERIKSAAN FOTO HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien: Institusi:
Nomer RM : Nama pemeriksa:
Tanggal :
Diagnosis :
Hasil pemeriksaan (deskriptif):

Kesan (diagnosis): TTD dan Nama Fasilitator:

Catatan Fasilitator:

Anda mungkin juga menyukai