Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VIDEO PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Lokasi Puskesmas :
Nama Kelompok :
Nama PIC / Penanggungjawab :
(Koordinator /Penanggung
jawab kelompok)
No. Telp/WhatsApp :
(Koordinator /Penanggung
jawab kelompok)
Judul Video :

Durasi Video :

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VIDEO LINE DANCE

Nama Kelompok :
Nama PIC / Penanggungjawab :
(Koordinator /Penanggung
jawab kelompok)
No. Telp/WhatsApp :
(Koordinator /Penanggung
jawab kelompok)
:

*Silahkan diisi sesuai lomba yang diikuti

Anda mungkin juga menyukai