PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat: Jalan Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
Email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK/ KERJA PERAWAT

Nomor:

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Di-
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
(Gelar Dicantumkan)
2. NIK (KTP) :
3. NPWP (bila ada) :
4. Tempat/ tanggal lahir :
5. Alamat : Jl/Ds/Dk……………………………………Rt/Rw……..
Kelurahan ……………………………………………….
Kecamatan ………………………………………………
Kab. ……………………………………………………..
6. Jenis Kelamin : P/L
7. Tahun Lulusan :
8. Nomor STR/ Serkom :
9. Masa Berlaku STR :
10. Nama Instansi Kerja :
11. Alamat Instansi Kerja : Jl/Ds/Dk……………………………………Rt/Rw……..
Kelurahan ……………………………………………….
Kecamatan ………………………………………………
Kab. ……………………………………………………..
12. Nomor Hp Pemohon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP (2 lembar);
2. Fotocopy ijazah (1 lembar) dilegalisir;
3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat bekerja di instansi tempat praktek (Asli);
5. Surat keterangan sehat dari Dokter (Asli);
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (Asli);
7. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak (2 lembar);
8. Melampirkan SIP Asli bagi perpanjangan;
9. Melampirkan foto sarana dan prasarana tempat praktek (Pribadi);
10. Melampirkan fotocopy SK tempat praktek (Rumah Sakit, Apotik, Klinik dan sarana
kesehatan lainnya) wajib dilampirkan;
11. Fotocopy bukti pembayaran Pajak Bumi Bangunan terakhir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,……………………..22
Hormat kami,

(…………………………….)