CEKLIST

GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2022

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS MONDOKAN

NO INSTRUMEN ADA TIDAK

A REGULASI KEBIJAKAN
1 Apakah sudah ada Regulasi / Kebijakan (seperti Surat
Edaran, Surat Keputusan, Surat Tugas, dan lain-lain) tentang
Germas yang ditetapkan oleh pimpinan?

Keterangan: Kebijakan Germas mencakup 6 fokus kegiatan

Germas tahun 2020 yaitu Aktifitas Fisik, Buah dan Sayur, Cek
kesehatan secara rutin, Diberikan ASI Eksklusif pada bayi,
Enyahkan asap rokok, Stop BABS / ODF
√
2 Apakah sudah ada Tim / Penanggung Jawab yang ditetapkan
oleh pimpinan terkait Germas? v

B SOSIALISASI
Apakah sudah ada sosialisasi program Germas kepada
karyawan? √

C IMPLEMENTASI
1 Aktifitas Fisik:
a  Adakah kegiatan olahraga bersama? √
b Adakah senam peregangan ? √
c Apakah sudah dilakukan pengukuran kebugaran bagi
karyawan (minimal 1 kali / tahun ) √

Adakah media informasi / edukasi terkait aktifitas fisik

d seperti leaflet, brosur, poster,lembar balik, audio visual,
dan lain-lain? √
2  Buah dan Sayur
a Apakah pada jamuan pertemuan disediakan buah atau
sayur? √
Adakah media informasi / edukasi terkait konsumsi
buah dan sayur seperti leaflet, brosur, poster, lembar
b balik, audio visual, dan lain-lain?
√
3 Cek kesehatan secara rutin
a Adakah pemeriksaan kesehatan secara rutin
untuk karyawan? √
 Pada masa pandemi Covid-19, adakah screening /
b pemeriksaan terkait Covid-19 bagikaryawan?
(pemeriksaan kesehatan seperti screening) √

Adakah media informasi / edukasi terkait cek kesehatan

c secara rutin seperti leaflet, brosur, poster, lembar balik,
audio visual, dan lain-lain? √
4 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
a Adakah Kebijakan / Regulasi tertulis tentang ASI
Eksklusif? √
b Adakah ruang menyusui? √
c Apakah ada sarana / kelengkapan ruang menyusui? √
d Apakah sarana / kelengkapan ruang menyusui tersebut
dimanfaatkan? √

Adakah media informasi / edukasi terkait ASI

e Eksklusif seperti leaflet, brosur, poster,lembar balik,
audio visual,
Enyahkan dan lain-lain?
asap rokok (Form Monev Kawasan Tanpa Rokok √
5 terlampir
a Adakah Kebijakan / Regulasi tertulis tentang KTR √
b Adakah sosialisasi Kebijakan KTR √
c Apakah terpasang pengumuman KTR √
d Apakah ada tanda lambang "Dilarang Merokok" √
e Apakah ada penyuluhan rutin tentang rokok √
f Apakah ada tempat khusus untuk merokok √
g Apakah ada sanksi untuk yang merokok di kawasan
tanpa Rokok? √
h Apakah ditemukan asbak / korek api / residu / puntung
rokok? √
i Apakah ada tercium bau asap rokok? √
j Apakah ditemukan adanya indikasi merek rokok atau
sponsor, promosi dan iklan rokok? √
k Apakah ada media informasi terkait dengan rokok? √
6 Fokus pada pencegahan Stuting
a
Adakah Kebijakan / Regulasi tertulis tentang Stunting? √
b Apakah pada saat hamil ibu mendapat makanan yang
berkualitas dan seimbang? √
Apakah saat hamil ibu melakukan pemeriksaan yang
c
sesuai standar? √
d Apakah anak diberikan nutrisi yang seimbang? √
e Apakah orang tua diberikan edukasi tentang perawatan
anak? √
f Apakah anak dibawa ke posyandu secara rutin? √
g Apakah saat bayi diberikan ASI Eksklusif? √
h Apakah anak diberikan ASI sampai usia 2 tahun? √
i Apakah anak diberi imunisasi lengkap? √
 j Apakah di rumah menerapkan sanitasi yang baik dan
memakai air bersih √
k Apakah anak mendapat vitamin A biru dan atau Vitamin
A merah? √

D PENCATATAN DAN PELAPORAN
Apakah ada pencatatan kegiatan yang terkait dengan program
Germas? (misalnya: dokumentasi, jadwal kegiatan)

√
HAT (GERMAS)
N SRAGEN

KETERANGAN

No. Surat Edaran : Peraturan Bupati

Sragen No.27 tahun 18 tentang
GERMAS

No. SK :
No. Surat Tugas : -
Lain-lain jika ada

No SK / Surat Tugas :-

1 Minggu sekali

Rockpot Karyawan
sebutkan: Leaflet

DI YUOTUBE chanel :
promkesmondokan ( judul :madang
geden)

Posbindu Institusi
No. SK : -

sebutkan: leaflet,lembar balik,

No. SK :

Sebutkan : LEFLET , STIKER KTR

No. SK : -