BULAN NOVEMBER
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH
Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
BULAN DESEMBER
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH
Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
BULAN JANUARI
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH
Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
BULAN FEBRUARI
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH
Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
BULAN
MINGGU KE
NO
ITEM I II III KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH
Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI
dr Tri Murti
NIP.196308181989012003