Anda di halaman 1dari 9

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/Tanggal :

BULAN NOVEMBER
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH

DO : Penilaian Kepatuhan pemakaian APD adalah Pemantauan petugas menggunakan APD


Nilai kepatuhan penggunaan APD (∑
: 𝑌𝑎 )/(∑ 𝑖𝑡𝑒𝑚) 𝑋100 %

Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI

dr Tri Murti Nama Penilai


NIP.196308181989012003
Hari/Tanggal :

KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/Tanggal :

BULAN DESEMBER
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH

DO : Penilaian Kepatuhan pemakaian APD adalah Pemantauan petugas menggunakan APD


Nilai kepatuhan penggunaan APD
(∑ 𝑌𝑎: )/(∑ 𝑖𝑡𝑒𝑚) 𝑋100 %

Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI

dr Tri Murti Nama Penilai


NIP.196308181989012003
Hari/Tanggal :

KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/Tanggal :

BULAN JANUARI
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH

DO : Penilaian Kepatuhan pemakaian APD adalah Pemantauan petugas menggunakan APD


Nilai kepatuhan penggunaan APD
(∑ 𝑌𝑎: )/(∑ 𝑖𝑡𝑒𝑚) 𝑋100 %

Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI

dr Tri Murti Nama Penilai


NIP.196308181989012003
Hari/Tanggal :

KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/Tanggal :

BULAN FEBRUARI
MINGGU KE …
NO
ITEM I II III
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH

DO : Penilaian Kepatuhan pemakaian APD adalah Pemantauan petugas menggunakan APD


Nilai kepatuhan penggunaan APD
(∑ 𝑌𝑎: )/(∑ 𝑖𝑡𝑒𝑚) 𝑋100 %

Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI

dr Tri Murti Nama Penilai


NIP.196308181989012003
Hari/Tanggal :

KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/Tanggal :

BULAN
MINGGU KE
NO
ITEM I II III KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penutup Kepala
2 Masker
3 Apron
4 Surgical Gown
5 Googles
6 Sarung tangan
7 Sepatu
JUMLAH

DO : Penilaian Kepatuhan pemakaian APD adalah Pemantauan petugas menggunakan APD


Nilai kepatuhan penggunaan APD
(∑ 𝑌𝑎: )/(∑ 𝑖𝑡𝑒𝑚) 𝑋100 %

Mengetahui, Penilai
Kasatpel UKP Tim PPI

dr Tri Murti
NIP.196308181989012003

Anda mungkin juga menyukai