PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
No STANDAR / ELEMEN PENILAIAN WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 PPI 4 EP. 2 1. Perencanaan kebutuhan 1. Membuat list 1. Tersedia fasilitas 1 Tahun  Direktur RS
Pimpinan rumah sakit menyediakan PPI terkait APD, anggaran kebutuhan APD yang  Kasubag Program
sumber daya untuk mendukung pengadaan alat kesehatan terkait PPI dibutuhkan (100 %)  Komite PPI
pelaksanaan program PPI
dan pelatihan staf komite 2.Mengirim pelatihan 2. IPCD sudah
Rekomendasi KARS : PPI komite PPI (IPCD, mendapatkan
RAB Program PPI tahun 2019 sudah di acc 2. Mengadakan pelatihan IPCN Lanjutan, pelatihan IPCD
direktur termasuk realisasi penyediaan Inhause training di IPCLN) sesuai tersrtifikasi
fasilitas dan pelatihan RSUD SIM jadwal pelatihan 3. IPCN sudah
yang dikeluarkan mendapatkan
oleh lembaga resmi pelatihan IPCN
terkait PPI LANJUTAN atau
3.Mengundang tim TOT tersertifikasi
ekternal dalam
pelaksanaan inhause
training
2 PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- - - - - -
undangan.)

Rekomendasi KARS : -
3 PPI 7.3.1 Membuat perencanaan Membuat list Tersedianya 3 bulan  Kabid Pelayanan
Pengelolan linen atau londri dilaksanakan dan mengusulkan kebutuhan APD kelengkapan semua Penunjang
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan kembali kelengkapan kacamata secara APD yang dibutuhkan  IPCN
dan pengendalian infeksi (PPI).)
APD khususnya terperinci di instalsi londri,
kacamata di instalasi khususnya kacamata

1
 Rekomendasi KARS : londri
Sudah di usulkan pada anggaran 2018
tetapi belum terealisasi
4 PPI 7.3.1 1. Revisi program PPI 1. Sosialisasi program 1. Staf mengerti 3 Bulan  Komite PPI
Pengelolan linen atau londri dilaksanakan tahun 2019 terutama ke staf instalasi dengan kegiatan  IPCN
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan monitoring oleh IPCN londri program PPI di
dan pengendalian infeksi (PPI)
terhadap pengelolaan 2. Implementasi instalsi londri
Rekomendasi KARS : linen pengisian formulir 2. Formulir terisi
Laksanaan supervisi yang optimal dalam 2. Monitoring dan evaluasi monitoring yang lengkap dan ada
monitoring oleh IPCN terhadap optimal dan rutin di sesuai dengan PPI tindak lanjut
pengelolaan linen sesuai prinsip PPI instalasi londri
5 PPI 7.4 1. Menganalisa kendala- Koordinasi dengan Telah ada Dokumen 3 Bulan  Direktur RS
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi kendala dalam Dinas Lingkungan valid ijin IPAL  KTU
melalui pengelolaan limbah infeksius pengurusan ijin IPAL Hidup pemerintah  Kabid Penunjang
dengan benar.
Rumah Sakit daerah untuk perijinan Pelayanan Medis
Rekomendasi KARS : 2. Berkoordinasi dengan IPAL
Tentang pengelolaan limbah rumah sakit bagian penunjang untuk
untuk meminimalkan risiko infeksi sudah pengurusan ijin IPAL
dilaksanakan Ijin Proses IPAL atas
komitmen Bupati
6 PPI 7.4 EP. 2 1. Menyusun regulasi Menyempurnakan Monitoring dan 1 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi pengelolaan limbah kebijakan dan SPO evaluasi terlaksana  IPCN
melalui pengelolaan limbah infeksius infeksius dengan benar tentang pembuangan
dengan benar.
2. Melaksanankan monev limbah tajam infeksius
Rekomendasi KARS : berkala kedalam safety box
Agar disusun regulasi dan disosialisasikan yang tahan tembus.
kepada seluruh staff serta dilakukan
implementasi monitoring dan evaluasi
7 PPI 7.4 EP. 4 1. Menganalisa kebutuhan Koordinasi dengan tim Tercapainya master 3 Bulan  Direktur RS
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi pembuatan IPAL yang dari ekternal dari plan IPAL  KTU
melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai dengan perundang- Dinas Kesehatan  Kabid Penunjang
dengan benar.)
undangan Propinsi untuk Pelayanan Medis
2. Berkoordinasi dengan mendesain IPAL  Kesling RS
bagian kesling, Komite
2
 PPI atau professional  Komite PPI
Rekomendasi KARS : desain IPAL untuk
Sudah ada ijin pembuangan Limbah Ada mendapatkan sistem
izin Lokasi, ada master plan yg sdh di acc
IPAL yang sesuai
Bupati namun pelaksanaan tahun 2019
8 PPI 7.4 EP. 7 1. Pembuatan SPO 1.Menyempurnakan Tersedianya laporan 2 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi pengelolaan limbah tajam SPO tentang review secara  IPCN
melalui pengelolaan limbah infeksius 2. Sosialisasi SPO tersebut pengelolaan limbah kontinue dan
dengan benar.)
3. Melaksanankan monev tajam infeksius konsisten
Rekomendasi KARS : berkala 2. Monitoring dan
Agar dibuat SPO pembuangan limbah evaluasi rutin
infeksius dilakukan sosialisasi pada staff dilakasanakan di
dan dilakukan monitoring implementasinya seluruh ruangan
9 PPI 7.4 EP. 8 Membuat form monitoring 1. Membuat formulir Adanya formulir 2 Bulan  Kabid Penunjang
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi kepatuhan pelaporan secara kepatuhan monitoring dan  Komite PPI
melalui pengelolaan limbah infeksius berkala 2. Sosialisasi formulir evaluasi di instalasi  IPCN
dengan benar.)
3. Dokumentasi kesling
Rekomendasi KARS : 4. Monev
Pengelolaan dengan pihak ketiga sdh ada
agar dilengkapi bukti monitoring
kepatuhan pelaporan secara berkala
10 PPI 7.4 1. Membuat perencanaan 1. Memberi masukan Tersedianya acuan 1 Tahun  Kasubag Program
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi pelatihan tenaga kesling kepada bidang pedoman dari  Kabid Penunjang
melalui pengelolaan limbah infeksius tentang pengelolaan penunjang pelayanan peraturan pemerintah  Kesling
dengan benar.
limbah yang terupdate agar tenaga kesling dan pelatihan
Rekomendasi KARS : 2. Membedah pedoman dibekali dengan mengenai pengelolaan
Penanganan limbah agar ditingkatkan teknologi pengelolaan pelatihan limbah terlaksana
tenaga Kesling sudah cukup, namun belum limbah medis dan pengelolaan limbah
ditambah dengan pelatihan pengelolaan peraturan pemerintah 2. Menguraikan
limbah yang update yang lainnya teknologi-teknologi
terkeni tentang
pengelolaan limbah
yang sesuai

3
11 PPI 7.4.1 EP. 1 1. Revisi Regulasi Mengevaluasi regulasi 1. Tersedian Regulasi 1 Tahun  Direktur RS
Rumah sakit menetapkan pengelolaan Pemulasaran Jenazah yang ada untuk pemulasaran jenazah  Kasubag Program
kamar mayat dan kamar bedah mayat 2. Sosialisasi Regulasi dijalankan 2. Gedung Kamar  Kabid Penunjang
sesuai dengan peraturan perundang- 3. Re edukasi untuk tenaga pemulasaran jenazah  Kabid Yanmed
undangan. pemulasaran jenazah sesuai dengan  Komite PPI
4. Mendesain ruang kamar perundang-undangan
Rekomendasi KARS : jenazah sesuai dengan
Program RS tidak ada rencana untuk peraturan perundang-
bedah mayat karena belum punya undangan
spesialisnya
12 PPI 7.4.1 EP. 3 Membuat form monitoring 1. Membuat formulir Adanya formulir 2 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit menetapkan pengelolaan dan evaluasi pemulasaran kepatuhan monitoring dan  IPCN
kamar mayat dan kamar bedah mayat jenazah 2. Sosialisasi formulir evaluasi kemar
sesuai dengan peraturan perundang-
3. Dokumentasi pemulasaran jenazah
undangan.
4. Monev
Rekomendasi KARS :
Pelaksanaan supervisi di kamar mayat
sudah dilakukan terus oleh IPCN
13 PPI 7.7 EP. 2 Melengkapi fasilitas a s/d e Melakukan monitoring Instalasi gizi sudah 1 tahun  Direktur RS
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi di instalasi gizi sesuai terhadap fasilitas terpasang fasilitas a s/d  Kasubag Program
pada fasilitas yang terkait dengan dengan peraturan tersebut sudah tersedia e sesuai perundang-  Kabid Penunjang
pengendalian mekanis dan teknis perundang-undangan dan berjalan sesuai undangan  Kabid Yanmed
(mechanical dan enginering controls) serta dengan perundang-  Komite PPI
pada saat melakukan pembongkaran, undangan
konstruksi, dan renovasi gedung.

Rekomendasi KARS :
Agar fasilitas 1 s/d 4 dilengkapi sesuai
dengan peraturan perundang undangan
14 PPI 7.1.1 EP. 2 Melaksanakan ICRA pada Menjalankan ICRA adanya dokumentasi 1 Tahun  Direktur RS
Ada kebijakan dan prosedur untuk setiap pekerjaan atau proyek dengan menetapkan pembuatan ICRA dan  PPK
mengidentifikasi proses pengelolaan kontruksi dan renovasi di area pekerjaan ijin ICRA pada semua  Kasubag Program
perbekalan yang kadaluwarsa dan
rumah sakit kontruksi renovasi pekerjaan kontruksi  Kabid Penunjang
menetapkan kondisi untuk penggunaan  Kabid Yanmed
ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single- dengan cara dan renovasi
menggrading tingkat  Kabid
use) bila peraturan dan perundangan Keperawatan
mengijinkan. risiko.
4
  Komite PPI
Rekomendasi KARS :  IPCN
Agar lebih banyak dilakukan ICRA pada
area dan atau dapat menilai pengendalian
tingkat infeksi
15 PPI 8 EP. 1 Merancang kembali Membuat anggaran Pembangunan ruang 1 Tahun  Direktur RS
Rumah sakit menyediakan alat pelindung bangunan untuk ruang ruang isolasi IGD isolasi bertekanan  PPK
diri untuk kewaspadaan (barrier isolasi IGD sesuai standar sesuai stadar negatif tercapai  Kasubag Program
precautions) dan prosedur isolasi yang  Kabid Penunjang
melindungi pasien, pengunjung, dan staf  Kabid Yanmed
dari penyakit menular serta melindungi  Kabid
pasien yang mengalami imunitas rendah Keperawatan
(immunocompromised) dari infeksi yang  Komite PPI
rentan mereka alami.
 IPCN
Rekomendasi KARS :
Ruang airborne diseases di IGD agar
dilengkapi dengan ruang bertekanan
negatif atau ventilasi alamiah
16 PPI 8 EP. 3 Membuat form monitoring 1. Membuat formulir Adanya dokumentasi 2 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit menyediakan alat pelindung dan evaluasi penempatan ceklis monitoring dan  IPCN
diri untuk kewaspadaan (barrier pasien dengan airbone 2. Dokumentasi evaluasi di ruang
precautions) dan prosedur isolasi yang
disease kegiatan penempatan pasien
melindungi pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta melindungi 3. Monev dengan airbone disease
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang
rentan mereka alami.

Rekomendasi KARS :
Supaya disusun cecklist supervisi
penempatan pasien di ruang airborne
desease pada waktu singkat saat RS tidak
memiliki ruang bertekanan negatif disusun
jadwal supervisi dan dilaksanakan
supervisi menggunakan cecklist
17 PPI 8.1 EP. 1 1. Membuat Regulasi 1. Menyempurnakan terdapatnya regulasi 1 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit menetapkan penempatan dan Penempatan pasien
5
 proses transfer pasien dengan airborne dengan penyakit menular kebijakan dan SPO yang mengatur  IPCN
diseases di dalam rumah sakit dan keluar 2. Sosialisasi Regulasi tentang penempatan tentang penempatan
rumah sakit. 3. Pendidikan dan pelatihan pasien dengan pasien dengan
mengenai penempatan
penyakit menular penyakit menular
Rekomendasi KARS : pasien dengan kondisi
Hendaknya disusun regulasi tentang yang infeksius 2. Berkoodinasi
mengatur penempatan pasien dengan 4. Mendesain ruang isolasi dengan komite PPI
penyakit menular dan imunocompromise sesuai dengan peraturan untuk mendesain
yang disahkan oleh rumah sakit mengacu perundang-undangan ruang isolasi yang
PMK 27 tahun 2017 sesuai standar

18 PPI 8.1 EP. 1 1. Membuat perencanaan 1. Membuat anggaran Tersedianya ruang 1 Tahun  Direktur RS
Rumah sakit menetapkan penempatan dan rekontruksi ruang kebutuhan tambahan ante room pada kamar  PPK
proses transfer pasien dengan airborne immunocompromised ruangan ante room dengan pasien  Kasubag Program
diseases di dalam rumah sakit dan keluar
dengan menambah ruang 2. Manajemen resiko immunocompromise  Kabid Penunjang
rumah sakit.  Kabid Yanmed
anteroomnya (perbaikan fasilitas
2. Mendesain ruang ruangan bertekanan  Kabid
Rekomendasi KARS : Keperawatan
Fasilitas ruang imunocompromised agar immunocompromised negatif dengan
 Komite PPI
dilengkapi dengan ruang ante room dan sesuai dengan standar menambahkan ante
dilengkapi dengan hepafilter room)
19 PPI 8.2 EP. 1 1. Membuat Regulasi 1. Membuat formulir Adanya dokumentasi 3 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit menetapkan penempatan (kebijakan dan SPO) ceklis monitoring dan  IPCN
pasien infeksi air borne dalam waktu perawatan dengan pasien 2. Monitoring evaluasi di ruang
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai penyakit infeksi di ruang
pelaksanaan kegiatan isolasi penyakit dalam
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi isolasi penyakit dalam
alamiah dan mekanik dan ruang anak 3.Dokumentasi dan ruang anak
2. Melaksanakan monitoring kegiatan
Rekomendasi KARS : dan evaluasi
Agar IPCN melakukan supervisi secara
kontinue untuk pasien infeksi di ruang
perawatan penyakit dalam dan ruang anak
20 PPI 8.2 EP. 1 1. Membuat perencanaan 1. Membuat list Tersedia fasilitas 1 Tahun  Direktur RS
Rumah sakit menetapkan penempatan pelatihan staf di ruang anggaran kebutuhan perawat yang  Kasubag Program
pasien infeksi air borne dalam waktu isolasi terkait pelatihan kompeten bertugas  Kabid
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi di ruang isolasi Keperawatan
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi

6
 alamiah dan mekanik perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan
RSUD SIM perawat ruang isolasi
Rekomendasi KARS :
Pelatihan khusus untuk perawat di kamar
isolasi sudah di rencanakan pada tahun
2019 agar segera direalisasikan
21 PPI 8.3 EP. 1 1. Membuat perencanaan 1. Membuat list Tersedia fasilitas 1 Tahun  Direktur RS
Rumah sakit mengembangkan dan pelatihan staf di ruang anggaran kebutuhan perawat yang  Kasubag Program
menerapkan sebuah proses untuk isolasi terkait pelatihan kompeten bertugas  Kabid
menangani lonjakan mendadak (outbreak)
2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi di ruang isolasi Keperawatan
penyakit infeksi air borne
perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan
Rekomendasi KARS : RSUD SIM perawat ruang isolasi
Pelatihan khusus untuk perawat di kamar
isolasi sdh di rencanakan pada tahun 2019
agar segera direalisasikan
22 PPI 9.1 EP. 3 Membuat perencanaan Membuat list Tersedianya 6 bulan  Kabid Pelayanan
Sarung tangan, masker, pelindung mata, dan mengusulkan kebutuhan APD kelengkapan semua Penunjang
serta alat pelindung diri lainnya tersedia kembali kelengkapan secara terperinci APD yang dibutuhkan  IPCN
dan digunakan secara tepat apabila
APD khususnya ruang di CSSD dan Londri
disyaratkan.
CSSD dan Londri
Rekomendasi KARS :
Sudah direncanakan pengadaan APD di
tahun 2019
23 PPI 9.1 Membuat perencanaan Membuat list Tersedianya 6 bulan  Kabid Pelayanan
Sarung tangan, masker, pelindung mata, dan mengusulkan kebutuhan APD kelengkapan semua Penunjang
serta alat pelindung diri lainnya tersedia kembali kelengkapan secara terperinci APD yang dibutuhkan  IPCN
dan digunakan secara tepat apabila
APD khususnya ruang di CSSD dan Londri
disyaratkan
CSSD dan Londri
Rekomendasi KARS :
Sudah direncanakan pengadaan APD di
tahun 2019
24 PPI 9.1 1. Melakukan sosialisasi
Sarung tangan, masker, pelindung mata, kembali edukasi tentang
serta alat pelindung diri lainnya tersedia pemakaian APD dengan
dan digunakan secara tepat apabila
7
 disyaratkan benar
2. Mendokumentasikan
Rekomendasi KARS : kegiatan.
Sudah direncanakan pengadaan APD di
3. Membuat laporan
tahun 2019
25 PPI 10 Mengintegrasikan kegiatan Rapat antara komite Program PMKP masuk 1 Tahun  Komite PPI
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan PPI dalam kegiatan PMKP PPI dengan KMKP dalam program PPI  Komite PMKP
program PMKP (Peningkatan Mutu dan secara rutin  IPCN
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit

Rekomendasi KARS :
Untuk meningkatkan kualitas data dan
informasi lakukan pertemuan rutin antara
PPI dan PMKP secara terstruktur
26 PPI 11 Melanjutkan program 1. Sosialisasi Terlaksana program 6 Bulan  Komite PPI
Rumah sakit melakukan edukasi tentang edukasi ke pasien dan pencegahan infeksi edukasi kepada pasien  Unit-unit terkait
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, keluarga secara kepada pasien dan dan keluarga di  IPCN
pasien, keluarga pasien, serta petugas
berkelanjutan keluarga secara rutin buktikan dengan
lainnya yang terlibat dalam pelayanan
pasien 2. Melaksanakan dokumentasi
monitoring dan audit
Rekomendasi KARS : ke ruang perawatan
Agar edukasi untuk pasien dan keluarga
lebih ditingkatkan

Ujong Patihah, 04 Januari 2019

Mengetahui,
Ketua Pokja PPI Direktur RSUD SIM

( dr. Suhardan ) ( drg. Doni Asrin )