LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/tanggal :

NO ITEM YA TIDAK
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles
5 Sarung tangan
6 Sepatu
JUMLAH

Nilai kepatuhan penggunaan APD :

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN 5 MOMENT CUCI TANGAN

TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/tanggal :

NO ITEM YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptic
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
JUMLAH

Nilai kepatuhan melakukan 5 moment cuci tangan :

LEMBAR AUDIT MOMENT PENYUNTIKAN YANG AMAN

TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Ruangan yang dipantau : Hari/tanggal :

NO ITEM YA TIDAK
1 Petugas menggunakan Sarung tangan
2 Menggunakan spuit disposible
3 Pengecekan riwayat alergi pasien
4 Melakukan tindakan asetic dengan alkohol swab daerah insersi
5 Menutup jarum bekas pakai dengan satu tangan
6 Observasi kondisi pasien beberapa saat setelah penyuntikan
7 Membuang langsung spuit bekas pakai kedalam safetybox
JUMLAH

Nilai keamanan penyuntikan :

UNG DIRI (APD)
DI

KETERANGAN

CUCI TANGAN
DI

KETERANGAN

AMAN
DI
KETERANGAN