BUPATI GUNUNGKIDUL

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR /oo TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN OPERASIONAL PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN MINiMAL
BIDANG KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPAT] GUNUNCKIDUL,

Menimbang a. bahwa ketentuan Pasal 1 ayat (1) Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, Pemerintah
Daerah wajib menerapkan Standar Pelayanan Minimal
bidang Kesehatan;
b. bahwa agar penerapan Standar Pclavanan Minimal
bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud huruf a dapat
berdaya guna dan berhasil guna perlu disusun pedoman
operasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Pedoman Operasional
Pemenuhan Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Mengingat 1. Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Undang-Undang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yog,akarta (Berita Negara
Republik lndonesia Tahun 195O Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
20O9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

w
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 20 14 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2O15 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masy'arakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 20 14 Nomor
t676],;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2018
Tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Berita
Negara Tahun 20 18 Nomor 1540);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 20 19
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 68);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul 4 Tahun
2016 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Tahun 2016-202I (Lembaran Daerah Kabupaten
Gunungkidul Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidui Nomor 14 Tahun 2Ol7 tent-ang Perubahan
atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 4
Tahun 2016 Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Tahun 20 16-202 1 (Lembaran Daerah
Kabupaten Gunungkidul Tahun 2017 Nomor 14);
 9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 6
Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidui Tahun 2016
Nomor 6);

MtrMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN

OPERASIONAL PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN
MINIMAL BIDANG KESEHATAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan yang selanjutnya disebut
SPM Kesehatan merupakan ketentuan mengenai Jenis dan Mutu
Pelayanan Dasar yang merupakan Urusan Pemerintahan Wajib yang
berhak diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
2. Standar Teknis SPM kesehatan adalah ketentuan standar kuantitas dan
kualitas barang dan/atau jasa, personal/sumber daya manusia
kesehatan dan petunjuk teknis atau tata cara pemenuhan standar dari
masing-masing jenis dan mutu peiayanan dasar SPM Bidang Kesehatan.
3. Pelayanan Dasar Minimal Bidang Kesehatan adalah pelayanan publik
untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan Warga Negara.
4. Jenis Pelayanan dasar SPM Kesehatan adalah jenis pelayanan daiam
rangka penyediaan barang dan/atau jasa kebutuhan dasar minimal
kesehatan yang berhak diperoleh setiap warga Negara.
5. Mutu Pelayanan dasar minimal Bidang Kesehatan adalah ukuran
kuantitas dan kualitas barang dan/atau jasa kebutuhan dasar
kesehatan serta pemenuhan sesuai standar teknis agar hidup secara
layak.
6. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang
bertempat tinggal di Indonesia.
7. Warga Negara Indonesia, yang selanjutnya disebut Warga Negara adalah
orang bangsa Indonesia asli dan orang bangsa lain yang disahkan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
8. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah unsur
pelaksana tugas teknis operasional dan penunjang pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.
9 . Fasilitas PelayananKesehatan adaiah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang diiakukan oleh pemerintah,
pemerintah daerah dan/ atau masyarakat.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya di
wilayah kerjanya.
11. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan / atau keterampilan
melalui pendidikan di. bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
12. Pelayanan Antenatal adalah pelayanan kesehatan masa hamil sejak
terjadinya konsepsi (pembuahan/ peristiwa bertemunya sel telur dan sel
sperma) hingga sebelum mulainya proses persalinan.
13. Wilayah Kerja adalah daerah yang menjadi kekuasaan dalam
menjalankan tugas.
14. Pemantauan Wilayah Setempat adalah kegiatan mengumpulkan,
mengolah, menganalisis dan menginterpretasi data serta
menyebarluaskan informasi ke penyelenggara program dan pihak terkait
untuk tindak lanjut.
15. Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) adalah Pos upaya kesehatan berbasis
atau bersumberdaya masyarakat berupa pelayanan skrining kesehatan
untuk usia produktif dan usia lanjut.
16. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.
17. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Gunungkidul.
18. Bupati adalah Bupati Gunungkidul.
19. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Gunungkidul.
20. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.
21. Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat PD adalah unsur
pembantu kepala Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan
Daerah.
 Pasal 2
(1) Pemerintah Daerah wajib menerapkan SPM Kesehatan.
(2) Pemerintah Daerah wajib memenuhi mutu pelayanan setiap jenis
pelayanan dasar pada SPM Kesehatan.
(3) Mutu pelayanan setiap jenis pelayanan dasar pada SPM Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam standar teknis
yang terdiri atas:
a. standar kuantitas dan kualitas barang dan/atau jasa;
b. standar kuantitas dan kualitas personel/ sumber daya manusia
kesehatan; dan
c. jenis kegiatan untuk pemenuhan standar.

Pasal 3
Standar teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada SPM Kesehatan
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.

BAB II
PELAKSANA PELAYANAN KEBUTUHAN DASAR
Pasal 4
(1) Pelayanan dasar pada SPM Kesehatan dilaksanakan pada fasilitas
pelayanan kesehatan baik milik pemerintah daerah maupun swasta.
(2) Pelayanan dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
(3) Selain tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk jenis
pelayanan dasar tertentu dapat dilakukan oleh kader kesehatan terlatih di
luar fasilitas pelayanan kesehatan di bawah pengawasan tenaga
kesehatan.

Pasal 5
Dalam rangka pemenuhan SPM Kesehatan, pemerintah daerah dapat
melibatkan pihak terkait yang meliputi:
a. instansi vertikal;
b. swasta;
c. organisasi kemasyarakatan;
d. organisasi profesi; dan
e. organisasi keagamaan.
 BAB III
PENETAPAN JENIS PELAYANAN DASAR
Pasal 6

(i) Jenis pelayanan dasar pada SPM Kesehatan terdiri atas:

a. pelayanan kesehatan ibu hamil;
b. pelayanan kesehatan ibu bersalin;
c. pelayanan kesehatan bayi baru lahir;
d. pelayanan kesehatan balita;
e. pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar;
f. pelayanan kesehatan pada usia produktif;
g. pelayanan kesehatan pada usia lanjut;
h. pelayanan kesehatan penderita hipertensi;
i. pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus;
j. pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat;
k. pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis; dan
1. pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus yang
meiemahkan daya tahan tubuh manusia lHuman Immunodeficiency
Virus).
(2) Jenis pelayanan dasar sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) bersifat
peningkatan / promotif dan pencegahan/ preventif.
(3) Pelayanan yang bersifat peningkatan/ promotif dan pencegahan / preventif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup:
a. peningkatan kesehatan;
b. perlindungan spesifik;
c. diagnosis dini dan pengobatan tepat;
d. pencegahan kecacatan; dan
e. rehabilitasi.

Pasal 7
(1) Pelayanan kesehatan ibu hamil sebagaimana dimaksud dalam pasal 6
ayat (1) huruf a adalah Pelayanan Antenatal sesuai standar yang diberikan
kepada setiap ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(2) Pelayanan antenatal sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Standar Kuantitas, yaitu kunjungan ibu hamil ke fasilitas pelayanan
kesehatan minimal 4 (empat) kali selama periode kehamilan dengan
ketentuan:
 1. satu kali pada trimester pertama;
2. satu kali pada trimester kedua; dan
3. dua kali pada trimester ketiga;
b. Standar Kuaiitas pelayanan antenatal yang meliputi:
1. menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan;
2. mengukur tekanan darah;
3. menentukan nilai status gizi dengan mengukur Lingkar Lengan
Atas/LILA);
4. mengukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
5. menentukan presentasi janin dan Denl'ut Jantung Janin (DJJ);
6. melakukan skrining status imunisasi Tetanus Toksoid (TT);
7 . memberikan tablet tambah darah minimal 90 tablet selama

kehamilan;
8. melakukan tes Laboratorium meliputi pemeriksaan: hemoglobin,
golongan darah, protein urin, Human Immunodeliciency Virus,
Hepatitis B, dan Sifiiis;
9. melakukan tatalaksana/ penanganan kasus; dan
10. melakukan temu wicara (konseling).
(3) Sasaran pelayanan kesehatan ibu hamil adalah seluruh ibu hamil yang
sudah melahirkan dengan usia kehamilan 24 (dua puluh empat) minggu
atau lebih di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(4) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dari data riil yang
dilaporkan oleh Puskesmas dalam Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

Pasal 8
(1) Pelayanan kesehatan ibu bersalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
ayat (1) huruf b adalah pelayanan kepada ibu melahirkan sesuai standar
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(2) Persalinan meliputi:
a. persalinan normal; atau
b. persalinan komplikasi.
(3) Standar persalinan normal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
meliputi:
a. dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan;
b. dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten minimal 2 (dua) orang
terdiri dari:
 1. dokter dan bidan;
2. dua orang bidan; atau
3. bidan dan perawat.
(4) Pelayanan persalinan komplikasi yang dimaksud pada ayat (2) huruf b
meliputi:
a. obstetrik;
b. penyakit menular dan penyakit tidak menular; dan
c. masalah gizi.
(5) Sasaran peiayanan kesehatan ibu bersalin adalah seluruh ibu yang
sudah melahirkan di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(6) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berdasarkan data riil yang
dilaporkan dalam PWS KIA.

Pasal 9
(1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (1) huruf c adalah pelayanan kesehatan neonatal essensial
pada bayi baru lahir yang hidup sampai dengan usia 0-28 hari
(neonatal) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuar standar di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meiiputi:
a. standar kuantitas yaitu minimal 3 kali selama periode neonatal,
dengan ketentuan:
1. kunjungan neonatal 1 (KN1) 6-48 jam;
2. kunjungan neonatal 2 (KN2) 3-7 hari; dan
3. kunjungan neonatal 3 (KN3) 8-28 hari.
b. standar kualitas meliputi:
1. pelayanan neonatal essensiai saat lahir (0-6 jam) yang terdiri dari :

a) pemotongan dan perawatan tali pusat;

b) inisiasi Menyusu Dini (IMD);
c) injeksi vitamin K1;
d) pemberian saiep/ tetes mata antibiotik;
e) pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B 0).
2. pelayanan neonatal essensial setelah lahir (6 jam-28 hari) yang
terdiri dari:
a) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif;
b) memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM);
 c) pemberian vitamin K 1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin
Kl;
d) pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B O) untuk ba1,i
usia < 24 jam;
e) penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
(3) Sasaran Pelayanan Kesehatan adalah Bayi Baru L.ahir yang hidup
sampai dengan usia 0-28 hari (neonatal) dikurangi kematian neonatus di
suatu wilayah pada kurun waktu satu tahun.
(4) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berdasarkan data riil yang
dilaporkan dalam PWS KIA melaui aplikasi online.

Pasal 10
(1) Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat
(1) huruf d adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada balita
usia 0-59 bulan sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun.
(2) Pelayanan Kesehatan Balita usia 0-59 bulan sesuai standar meliputi :
a. pelayanan kesehatan Balita Sehat; dan
b. Pelayanan Kesehatan Balita Sakit.
(3) Pelayanan Kesehatan Balita Sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a terdiri dari :

a. Pelayanan kesehatan Balita usia 0- 1 1 bu1an, mcliputi :

1. Penimbangan minimal 8 kali setahun;

2. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali /tahun;
3. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun;
4. Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6- I 1 bulan I kali
setahun;dan
5. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
b. Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan, meliputi :
1. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan);
2. Pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2 kali setiap tahun;
3. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setiap tahun;
4. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun;dan
5. Pemberian Imunisasi Lanjutan.
 c. Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan, me[puti :

1. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun

waktu 6 bulan);
2. Pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2 kaii/tahun;
3. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali I tahun;dan
4. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(4) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita menggr-rnakan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang diiaksanakan
difasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten.
(5) Sasaran Pelayanan Kesehatan Baljta adalah jumlah Balita usia O-59
tahun di suatu wilayah pada kurun waktu satu tahun.
(6) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berdasarkan data riil yang
dilaporkan dalam PWS KIA.

Pasal 11

(1) Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf e adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan pada siswa kelas 1 (satu) sampai dengan kelas 9
(Sembilan) sekolah dasar dan anak usia 7 (tujuh) tahun sampai dengan
15 (lima belas) tahun diluar satuan pendidikan dasar sesuai standar
minimal sejumlah 1 (satu) kali dalam satu tahun ajaran di wilayah kerja
Daerah.
(2) Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuat standar
meliputi:
a. Skrining Kesehatan; dan
b. Tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
(3) Skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
meliputi:
a. penilaian status gizi dengan mengukur tinggi badan dan berat badan;
b. pemeriksaan tanda-tanda vital;
c. serta kesehatan gigi dan mulut;
d. pemeriksaan ketajaman penglihatan; dan
e. ketajaman pendengaran.
(4) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b meliputi:
a. memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan;
b. melakukan rujukan bila diperlukan; dan
c. memberikan penyuluhan kesehatan.
(5) Sasaran pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berdasarkan data riil siswa yang ada disekolah
dan Lembaga luar sekolah.

Pasal 12
(1) Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai standar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf f adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada kelompok usia 15 (lima belas) tahun sampai
dengan 59 (lima puiuh Sembilan) tahun sesuai standar di u,ila1-ah kerja
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
(2) Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai standar meliputi :

a. edukasi kesehatan termasuk keiuarga berencana, yaitu edukasi yang

dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Upaya Kesehatan
Bersumber daya/ Berbasis Masyarakat (UKBM) atau Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu);
b. skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular;
dan
c. tindakianjut hasil skrining kesehatan.
(3) Skrining faktor resiko sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) huruf b
dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam setahun yang meliputi :

a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut;

b. Pengukuran tekanan darah;
c. Pemeriksaan gula darah, jika ditemukan faktor risiko yang
mendukung pada kejadian penyakit; dan
d. Anamnesa perilaku berisiko.
(4) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf c meliputi :
a. Melakukan rujukan jika diperlukan;
b. Memberikan penyuluhan/edukasi kesehatan; dan
c. Pada wanita usia 3O (tiga puluh) tahun sampai dengan 50 (lima
puluh) tahun yang sudah menikah dan mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan pay'udara
klinis (SADANIS) dan cek/inspeksi Visual Asam Asetat (IVA).
(5) Sasaran pelayanan kesehatan usia produktif adalah setiap warga negara
usia 15 (lima belas) tahun sampai dengan 59 (lima puluh Sembilan)
tahun di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(6) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berdasarkan data
penduduk yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang membidangi
administrasi kependudukan di wilayah kabupaten Gunungkidul dalam
satu tahun.

Pasal 13
(l) Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (i) huruf g adalah pelayanan kesehatan pada usia lanjut
(usia 60 tahun keatas) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun.
(2) Pelayanan Kesehatan Usia lanjut sesuai standar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
a. Edukasi Periiaku Hidup Bersih dan Sehat yang dilaksanakan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM dan/atau kunjungan
rumah;
b. Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular
yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit
menular dan penyakit tidak menular meliputi:
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut;
2. Pengukuran tekanan darah;
3. Pemeriksaan gula darah;
4. Pemeriksaan gangguan mental menggunakan instrumen Geiatic
Depression Scale (GDS) ;

5. Pemeriksaan gangguan kognitif menggunakan instrumen

Abbreuiated Mental lesf (AMT);
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut menggunakan Form
penilaian Actiuity Doily Liuing (ADL) dengan instrument Indeks
Barthel Modifikasi; dan
7. Anamnesa perilaku berisiko.
(3) Tindak lanjut terhadap hasil skrining kesehatan dapat berupa
peyuluhan kesehatan dan atau rujukan.
(4) Pelayanan Kesehatan sesuai standar bagi penduduk yang berusia 60
(enam puluh) tahun keatas dapat dilaksanakan di dalam gedung fasilitas
pelayanan kesehatan, di luar gedung/ UKBM (Posyandu lansia dan atau
Posbindu) dan kunjungan rumah.
(5) Sasaran pelayanan kesehatan usia lanjut adalah penduduk -v-ang berusia
60 (enam puluh) tahun keatas di wilayah kerja dalam kurun rvaktu satu
tahun.
(6) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berdasarkan data
penduduk yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang membidangi
administrasi kependudukan di Daerah dalam satu tahun.

Pasal 14
(1) Pelayanan kesehatan pada penderita hipertensi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 ayat (1) huruf h adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seluruh penderita hipertensi usia 15 (lima beias) tahun
ke atas sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(2) Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar meliputi :

a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kaii sebulan t-1r

fasilitas pelayanan kesehatan atau Upaya Kesehatan
Bersumberdaya/ Berbasis Masyarakat (UKBM) atau Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu);
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat;dan
c. Meiakukan rujukan jika diperlukan.
(3) Sasaran pelayanan kesehatan hipertensi adalah seluruh penderita
hipertensi usia 15 (lima belas) tahun ke atas sebagai upaya pencegahan
sekunder di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(4) Sasaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berdasarkan data
prevalensi hipertensi riskesdas dengan basis data penduduk.
(5) Basis data penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berdasarkan
basis data penduduk yang diterbitkan oieh perangkat daerah yang
membidangi administrasi kependudukan di Daerah dalam satu tahun.

Pasal 15
(1) Pelayanan kesehatan pada penderita Diabetes Melitus sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf h adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15
(lima belas) tahun ke atas sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun.
(2) Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar meliputi:
a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kaii sebuian di
fasilitas pelayanan kesehatan atau atau Upaya Kesehatan
Bersumberdaya / Berbasis Masyarakat (UKBM) atau Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu). Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/d1
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi;
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi; dan
 c. Melakukan rujukan jika diperlukan.
(3) Sasaran pelayanan kesehatan diabetes melitus adalah seluruh penderita
Diabetes Melitus (DM) usia 15 (1ima belas) tahun ke atas sebagai upaya
pencegahan sekunder di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(4) Sasaran pada ayat (2) diambil berdasarkan data prevalensi Diabetes
Melitus dengan basis data penduduk.
(5) Basis data penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berdasarkan
basis data penduduk yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang
membidangi administrasi kependudukan di Daerah dalam satu tahun.

Pasal 16
(1) Pelayanan kesehatan pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf j adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun.
(2) Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat sesual
standar meliputi :

a. Pemeriksaan kesehatan .jiu,a, meliputi :

1 . Pemeriksaan status mental

2. Wawancara
b. Edukasi kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika diperlukan
(3) Sasaran pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
adalah orang yang terdiagnosis Psikotik akut dan Skizofrenia di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
(4) Sasaran pada ayat (2) diambil berdasarkan data prevalensi ODGJ berat
(terdiagnosis Psikotik akut dan Skizofrenia) hasil riskesdas a:au data riil
dengan basis data penduduk 1,ang diterbitkan oleh perangkat daerah
yang membidangi administrasi kependudukan di wilayah kabupaten
Gunungkidul dalam kurun u'aktu satu tahun.

Pasal 17
(1) Pelayanan kesehatan orang terduga tubercuiosis sebagaimana dimaksud
dalam pasal 6 ayat (1) huruf k adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seluruh terduga tuberculosis sesuai standar di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun.
(2) Pelayanan kesehatan orang terduga tuberculosis sesuai standar meliputi:
a. Pemeriksaan Klinis ( Batuk dua minggu atau lebih, demam meriang,
sesak nafas, keluar keringat malam tanpa aktivitas, berat badan
turun, nyeri dada,);
b. Pemeriksaan Penunjang (Mikroskopis/Basi1 Tahan Asam, Test Cepat
Molekuler, Rontgen); dan
c. Edukasi (cara batuk efektif, etika batuk yang benar, cuci tangan
pakai sabun (CTPS), tidak meludah di sembarang tempat, gizi
seimbang).
(3) Sasaran pelayanan kesehatan pada pelayanan kesehatan orang terduga
tuberculosis adalah seseorang yang menunjukan gejala batuk lebih dari
dua minggu disertai dengan gejala lainnya, demam meriang, batuk
berdahak, sesak nafas, nyeri dada, berat badan turun, nafsu makan
berkurang dan berkeringat tanpa sebab pada malam hari.
(4) Sasaran pada ayat (2) diambil dari data orang yang serumah dan kontak
erat dengan penderita Tuberculosis dan Tuberculosis anak sejumlah 5
(lima) sampai dengan 10 (sepuluh) rumah disekitarnya.

Pasal i8
(1) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus HIV
sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1) huruf I adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi
virus HIV sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun.
(2) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus HIV
sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1) huruf I sesuai standar
meliputi :
a. Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan; dan
b. Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal 1

kali dalam setahun.

(3) Sasaran pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus HIV
adalah orang yang mempunyai risiko terinfeksi virus HIV :
a. Ibu hamil;
b. Penderita TBC;
c. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP);
d. Penderita Infeksi Menular Seksual (IMS);
e. Pekerja Seks;
f. Lelaki seks Lelaki (LSL);
g. Transgender/ Waria; dan/ atau
h. Penguna napza suntik (penasun).
 dari data sasaran riil dan hasil pemetaan
(4) Sasaran pada ayat (2) diambil
hotspot pada pekerja seks, LSL (Lelaki seks Lelaki), Transgender/ Waria.
Penguna napza suntik (penasun) di wilayah kerja pada tahun yang sama.

BAB IV
PENINGKATAN AKSES PELAYANAN
Pasal 19
(1) Dalam rangka meningkatkan akses pelayanan kesehatan melalui peran
serta masyarakat dibentuk :
a. Posyandu untuk bayi baru lahir dan balita;
b. UKS untuk usia pendidikan dasar;
c. Posyandu Remaja dan Posbindu untuk usia produktif; dan
d. Posyandu Lansia untuk usia lanjut.
(2) Kegiatan Posyandu Remaja, Posbindu, dan Posyandu Lansia
diintegrasikan dalam Posbindu Plus.
(3) Posyandu dan Posbindu Plus dibentuk oleh Pemerintah Desa di setiap
Padukuhan.
(4) UKS dibentuk oleh tim pelaksana di setiap lembaga pendidikan dasar.
(5) Posbindu dapat dibentuk di institusi perkantoran, lembaga sosial atau
institusi pendidikan yang ada di masyarakat.

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 20
(1) Pembiayaan yang berkaitan dengan kegiatan pemenuhan SPM
Kesehatan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
dan sumber lain yang sah.
(2) Perhitungan pembiayaan pelayanan dasar pada SPM Kesehatan
memperhatikan berbagai sumber pembiayaan agar tidak terjadi
duplikasi anggaran.

BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 21
(1) Peiaksanaan pelayanan dasar dicatat dan dilaporkan oleh setiap
pelaksana pelayanan kepada Perangkat Daerah yang membidangi
Kesehatan secara berjenjang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Laporan penerapan SPM Kesehatan disampaikan setiap 6 (enam) bulan.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi proses
pencatatan dan pelaporan.

BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 22
Bupati melalui Perangkat Daerah yang membidangi kesehatan melaksanakan
pembinaan dan pengawasan melalui kegiatan monitoring dan evaluasr.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 23
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, mernerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Gunungkidul.

Ditetapkan di Wonosari pada

3l lksemher 2ot9
GUNUNGKIDUL, /
.tji"

+ l'
.3

Diundangkan di Wonosari
Pada tanggal 3t Oefe!' & /' 2otg

SE S DAERAH
KAB IEN GUNUNGKIDUL

DRAJAD RUSWANDONO

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 20I9 NOMOR /oo

hl
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL
NOMOR IOO TAHUN 2019
TENTANG PEDOMAN OPERASIONAL PEMENUHAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANGKESEHATAN
PEDOMAN OPERASIONAI, PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHA'IAN

BASELINE 201A Target Per Tahun

No Standar Indikator Rumus Perhitungan kiuerja o/o
Sasaran Jumlah capaian
20t9 2020 2021
1 Pelayanan Persentase ibu Jumlah ibu hamil 4944
kesehatan hamil yang rsentase ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan
esuai standar Jumlah ibu hamil mendapat 7497
ibu hamil mendapatkan
layanan Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan sesuai
kesehatan sesuai oelavanan antenatal sesuai standar standar
standa.r tiwilayafr kerja dalam kurun waktu satu 83 a'2 loo 100 100
tahun Jumlah ibu hamil belum 1447
x 100% mendapat layanan kesehatan
Jumlah ibu hamil bersalin dengan usia sesuai standar
kehamilan > 24 minggu di wilayah kerja
dalam kurun waklu satu tahun yang sama

2 Pelaya!raD Persentase ibu I

.lumlah ibu bersalin 7 540
kesehatan bersalin yang sentase ibu bersalin yang mendapatkan layanar
esehatan sesuai standar
ibu bersalin mendapatkan
layaran Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan Jumlah ibu bersalin yang
kesehatan sesuai oelavanan nersalinan sesuai standar di mendapatkan layanan
lasilitas pefal anan kesehatan di wilayaikerja kesehatan sesuai standar 99,83 100 100 100
standar
dalam kurun waktu satu tahun
x 100%
Jumlah ibu bersalin di $,ilayah kerja dalam .Iumlah ibu bersalin yang r3
kurun waktu satu tahun ]ang sama belum mendapatkan layanan
kcsehatan sesuai standar

-i--
3 Pelayanan Persentase bayi .lurnlah bayi baru lahir 7535
kesehatan baru lahir yang sentase bayi baru ltrhir vang mendapatkan layaran
esehatan sesuai standirr
bayi baru mendapatkan Jumlah bayi baru lahir yang 614 5
lahir layanan Jumlah bayi baru lalrrr rang hidup usia rnendapatkan layalan
kesehatan sesuai 0-28 hari yang merr(l,rpirtkan pelayanan kesehatan sesuai standar
standar kesehatan bayi baru iahir sesuai standar di
wrlayah ker.;lr dalanr kurun waktu satu
tahun
.Jumlah bayi baru lahir yang 1390 81,ss I 1oo 100 100
x 1,oo%
lrelum mendapatkan layanan
.)umlah bayi baru lahir yang hidup usia kesehatan scsuai standar
I
O 28 hari dikuralgi jrrnrlah kematian
nconatus rli rvila,valr kcrja dzrlam kurun
waktu satu tithun \:ir)!l sanra
I i I
 BASELINE 2018 Target Per Tahun
No Standar Indikator Rumus Perhitungan Linerja
Sasaran Jumlah capaiaD
20L9 2020 2o21

4 Pelayanan Persentase balita Jumlah balita 32455

kesehatan yang Fersentase balita yang mendapatkan layanan kesehatan
sesuai standar Jumlah balita yang 2a5A
balita mendapatkan
layanan Jumlah Balita usia l2-23 bular yang mendapatkan layanarr
kesehatan sesuai mendapat pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
standar standar) + (1'umlah Balita usia 24-59 bulan Jumlah balita yang belum 394 t
yang mendapatkan pelayanan kesehatan mcndapatkan layanarr 87 ,86 100 100 lo0
sesuai sta-ndar) di wilayah_kerja dalam
kurun waktu satu tahun kesehatan sesuai standar
x].o)%
Jumlah Balita usia 12-59 bulan di wilayah
ke{a dalam kurun waktu satu tahun yang
sama

5 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara usia 19221

kesehatatr Negara usia I
pendidikan dasar ( kelas I
rsentase Warga Nega ra usia pendidikan dasar yang
pada usia pendidikan dasar endapatkan layan i l kesehalan sesuai standar dan kelas 7)
pendidikan yang
dasar mendapatkan Jumlah Siswa sekolah dasar dan anak usia Jurnlah Warga Negara usia 18384
layanan sekolah dasar dilembaga lrrar seko)alr yang pendidikan dasar yang
kesehatan sesuai mendapat pelayanan sesuai sla ndarl mendapatkan layanan
stan(lar kesehatan sesuai standar 95,65 80 10o IOO
Jumlah Siswa sekolah dasar dalt anak usia (kelas 1 dan kelas 7)
sekolah dasar dilembaea luar sekolah
seluruhnya " X 1'O0%
Jumlah Warga Negara usia 437
pendidikan dasar yang
be lum mendapatkan layanan
kesehatan

() Pelayanau
kesehatan
Persentas(: Warga
Negara usia rsentase Wa rga Negara usia l) rodu ktif -yang
Jumlah Wirrga Negara usia
produktif
448773 -r
endapatkarr pela yanan skrin llt g kesehatanst:suai
pada usia produktil yang tandar
produktif mendapatkan Jumlah Warga Negara usia 134632
pelayarran Jumlah orang usia l5 59 tahun di di produktif yang mendapatkan
skrining wilayah ke{a yang mendapat pelayanan layanan kesehatan sesuai
skrinrnp, kesehatan sesuai standar (lalam standar
kesehatan sesuai krrnrn ri,aktu satlr tah un. 0,00 40 50 6o
stan(lirr Jumlah Warga Ncgara usia ill,114l
Jumlah orang usia 15-59 tahun di wil X 100% produktif y:rng bt'lrurr
keria dalam kurun waktu satu tahun ' mendapatkan Ia\ anan
sama .
kcsehataa sesuai sta ndar'
 BASELINE Target Per Tallun
No Standar Indikator Ruraus Perhitungan kinerja
o/o
Sasaratl Junlah capaian
2019 2o20 2o21
7 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara usia 1 1018
Lesehatar Negara usia lanjut tase Warga Negara usia lanjut yang mendapatkan lanjut
pada usia yang [ayanan kesehatan sesuai standar
lanjut mendapatkan Jumlah Warga Negara usia .1J) /
layanan Jumlah penduduk berusia > 60 tahun yang lanjut yalg mendapatkan
kesehatan sesuai mendapatkan pelayanal kesehatal sesuai layanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja dalam kurun waktu 30,47 50 60 70
standar satu tahun standar
x 100% Jumlah Warga Negara usia 7661
Jumlah penduduk berusia > 6O tahun di larrjut yalrg tidak
wilayah kerja dalam kurun waktu satu mendapatkan layanan
tahun yang sama
kesehatan sesuai standar
8 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara
persentase Warga Negara penderita hipertensi yang
kesehatau Negara penderita penderita hipertensi 97 523
layanal kesehatal sesuai standar
penderita hipertensi yang fnendapatkan
hipertensi mendapatkan Jumlah pcnderira hipertensi usia ,15 rahun Jumlah Warga Negara
layanan di dalam wilayai kerja yang mendapatkan p€nderita hipertcnsi yang
pelavanan kesehatan sesuai stanrlar dalam
kesehatan sesuai kurin waktu satu tahu n. mendapatkan layanan 1351 3
standar x 100% kesehatan
Jumlah estimasi penderita hipertensi nsia 13,86 20 45 70
'1 5 tahu n r ang berada di dalam u ilavah Jumlah Warga Negara
kerjan berdasarkan angka prevalensi kab penderita hipertensi yang
Gk dalam l<ur-un waktu satu tahun yang
sama. tidak mendapatkan layanan
kesehatan ti401 0
Catatatr :
Prevalenci Hipertensi Kab.Gk = 12,25
Estimasi Hipertensi = 12,25 X jrnl penduduk
usia 215 tahun di dalam wilayah keria
9 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara
kesehatan Negara penderita rsentase Warga Negara penderita diabetes melitus yang pendcrita diabctcs mclitus 1219(.)
endapatkan layanan kesehatan sesuai stan<lar
penderita diabetes melitus
Diabetes yang Jumlah pcndcrita Diabetes Melrlus usra lr .Jumlah Warga Negara
Melitus mendapatkan lahun di rlalam wilayah kerja yang penderita diabetes melitlrs
Iayanan mendapa tkan pelayanan kesehatarr sesuai yang mendapatkan layanan 3720
standar dalam kurun waktu satu tahun. kesehatan sesuai standart
kesehatan sesuai x 100%
standar Jumlah estlmasl penderita Diabetes Melitus 30,52 40 70 10o
usia > 15 tarhun yang berada di dalarn Jumlah Warga Negara
wilayah kt:{a berdasarkan angka l).evalensi penderita diabetes melitus
kab. Gk dalam kurun waktu satu lahun yang belum mendapatkan
yang sama.
layanan kcsehatan sesuai 8471)
tatan : standart
nci Diabetes Melitus Kab.Gk = 2,15
lnasi DM = 2,15 X ml penduduk usia 215
un di dalam wila ke a
 BASELINE Target Per Tahtrn
l{o Standar Indikator Rumus Perhitungan kinerja o/"
Sasaran Jumlah capaian
20L9 2020 2o21

10 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara

kesehatan Negara dengan Persentase Warga Negara dengan gangguan jiwa (ODGJ) dengan ganggual jiwa berat
berat yang terlayani kesehatan sesuai standar I176
orang gangEuan jiwa (psikotik a]<ut & skizofrenia)
dengan ODGJ) berat yang Jumlah ODGJ berat (psikotik akut dan
gargguan terlayali Skizofrenia) di wilayah kerja yang Jumlah Warga Negara
jiwa berat kesehatan sesuai mendapatJ<an pelayanan kesehatan jiwa
I
sesuai standar dalam kurun waktu satu dengan gargguan jiwa berat
I standar tahun yang mendapatkan layanarr | 176 100,00 too 100 100
x 1-00% kesehatan sesuai staldar
Jumlah ODGJ berat (psikotik al<ut dan
Skizofrenia) berdasarkar proyeksi di Jumlah Warga Negara
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama. dengan gangguar jiwa berat
yalg belum mendapatkan 0
layanan kesehatan sesuai
standar
11 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara 12800
kesehataE Negara terduga SC ntase Warga Negara terduga tuberkulosis yang terduga tu berkulosis
end apatkan layanan kesehatan sesua standar
orang tuberkulosis yalg
terduga mendapatkan Jumlah Warga Negara 43 16
Jumlah orang lerduga TBC yang dilakukan
tuberkulosi layalan pemeriksaan penunjang dalam kurun waklu terduga tuberkulosis yang
s kesehatan sesua satir tahun mendapatkan layanan
x L00% kesehatan sesuai standar 33,72 47 54 6l
standar Jumlah orang yang terduga TBC dalam
kurun waktu satu tahun yang sama Jumlah Warga Negara a4a4
terduga tuberkulosis yang
belum nrendapatkan layanan
kesehatan sesuai standar

1',2 Pelayanan Persentase Warga Jumlah Warga Negara 9821

kesehatau Negara dengan rsentase Warga Negara dengan resiko terinfeksi rlcngan r csiko terinfeksi HIV
orang resiko terinfeksi irus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
dengan virus yang Human Immunodefi ciency Virus) yang mendapatkan Jumlah Warga Negara 4303
resiko melemahkan daya anan kesehatan sesuai standar dengan resiko terinfeksi HIV
terinfeksi tahar tubuh yang m.ndapatkan layanan
virus yang manusia (Humal Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV kesehatan sesuai standar
melemahka Immunodeficiency yalg mendapatkan pelayanan scsuai standar Jumlah Warga Negara 44 l8 43,81 53 63 73
dalam kurun waktu satu tahun dengan resiko terinfeksi HIV
n daya Virus) yang x tooo/"
tahan mendapatkan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV kesehatiin yang belum
tubuh layanan di Kab / Kota kurun waktu satu tahun yang mendapatkan layanan
manusia kesehatan sesuai SAINA kesehatiin sesuai standar
(Hrv) standar

i
 Sasaran/ Target Pet Tahun
Penanggung
Stardart / Kegiatan IEdikator Jerris SatuatI
Jawab
barang/Jasa 2019 2020 2o21

1. PELAYANAN KESEHATAN IBU HA.MIL

A. Barang dan Jasa
Jumlah Vaksin Td yarlg tersedia untuk ibu Ampul
Kemenkes
Penyediaan Vaksin Tetanus Difteri (Td); Val<sin 1 .225 1 .225 1.225
hamil dalam satu tahun (Seksi Survim)
Jumlah tablet tambah darah yang tersedia Tablet
Dinas Kesehatar
Penyediaan Tablet tambah darah untuk ibu Hamil dalam satu tahun 90 tablet Tambah Tablct 81 0.000 8 I O.000 810.000 (Seksi Kesga Giz)
setiap ibu hamil Darah
Alat deteksi risiko ibu hamil
Jumlah reagen tes kehamilan yang tersedia Strip
Dinas Kesehatan
a. Penyediaan reagen tes kehamilan reagen 8.900 8.900 8.900
untuk ibu hamil dalam satu tahun (Puskesmas)

b. Penyediaan reagen pemeriksaan Hb Jumlah reagen Hb yang tersedia untuk ibu Dinas Kesehatan
hamil (untuk 2x pemeriksaan dimasa reagen stnp 17.800 17.800 i7.800
untuk ibu Hamil kehamilannya) dalam satu tahun
(Puskesmas)
Jumlah reagen pemeriksaan golongan darah
c. Penyediaan reagen untuk Dinas Kesehatan
yang tersedia untuk ibu hamil dalam satu rcagen botol 40 40 40
pemeriksaan golongan darah (Puskesmas)
ta}lun
d. Penyediaan reagen untuk Jumlah reagen pemeriksaan glukoproptein urin
yang tersedia untuk ibu hamil dalam satu reagen Strip 10.680 10.680 10.(r8o
Dinas Kesehatal
Pemeriksaan glukoprotein urin (Puskesmas)
tahun
e. Penyediaan reagen test Sifilis Bagi Ibu Jumlah reagen test Sifilis yang tersedia Bagi Dinas Kesehatan
reagen Strip 10.680 10.680 10.680
hamil Ibu hamil dalam satu tahun (Seksi P2PM)
f. Penyecliaan reagen test t"lBSAg bagi Jumlah reager.r testtest HBSA8 yang tersedia Dinas Kesehatan
ibu hamil
rcagen Strip 10.680 10.680 i0.680
Bagi Ibu hamil dalam satu tahun (Seksi P2PM)
g. Penyediaan alat EKG untuk detcksi ..lumlah Alat EkG tersedia clan digunakan di Dinas Kesehatan
A1:rl tiKG Se1 () 0 30
risiko pada ibu hamil Puskesmas {Mirrimal I alat per Puskesmas) (Seksi Sarpras)

h. Penyediaan pulse oxymetri unluk .lumlah Alat pulsc oxymctri rlan digunakan di alat pulse Dinas Kesehatan
un it 0 0 3o
deteksi gangguan jantung ibu hanril Puskesmas (Minimal 1 alat l)cr Puskesmas) oxymetri (Pr-rskesmas)

Kartu ibu /rekam medis ibu

Penycrliaan Buku KIA

Jumlah Buku KIA yang te:rsedja ttntuk ibu I Dinas Kesehatan
,t Buku KIA Buah 790 9 .790 9.79.)
hamil dalam satu I airun {Seksi Kesga Giz)
b. Penyediaan / cetak Formulir ANC Jumlah Format ANC terpadtr 1r:rsedia untuk ibu 1) Dinirs Xesehalan
Format lembar 7qo 9.790 9.790
i crDadu hamil dalarr sal u lahun {l'uskesrras)
,. Pt rl,'t'r liaan / cetak forrnulir Jumlah Formulir tersedi.t trntuk kr:giatan Formulir Dirrirs Keseh;rtan
lembar 7',20 720 720
l,r tr(l,tii r :rn ibu hamil pendataan ibu hamil dirlanr satu tahun dataan I Seksi K".!9" ()iz
 Sasaran/ Targct Per Tahun
Penanggurrg
Standart / Kegiatan Indikator Jenls Satuan
Jawab
baraIrg/Jasa 20L9 2o20 2o21

B. SDM
Jumlah tenaga kesehatan yang mengkuti Tenaga Dinas Kesehatan
Peningkatar kapasitas tenaga kesehatan trm 30 30 30 (Seksi Bintefak)
Bimtek ANC terpadu Kesehatan
tim ANC
Dinas Kesehatan
Mentoring SpOG dan SpA ke Puskesmas terpadu tim 0 l0 l0 (Puskesmas)
Puskesmas
C. Keglatan
kader,
Jumlah Desa melaksanakan pendataan ibu Dinas Kesehatal
Pendataan Ibu Hamil hamil
petugas Desa 144 144 144
(Puskesmas)
kesehatan
tim ANC Dinas Kesehatan
Melaksanakan Pemeriksaan Antenatal Jumlah Puskesmas melaksanakan ANC terpadu Pu sk 30 30 30
Terpadu Terpadu (Puskesmas)
Puskesmas
Jumlah kegiatan dalam rangka monitoring dan Dinas Kesehatarr
Monitoring dan Evaluasi pemanfaatan evaluasi pemanfaatan buku KIA dalam satu
Tenaga
Kegiatan ,2
2 2
Buku KIA Kesehatan (Seksi Kesga Giz)
tahun
Sosalisasi dan penguatan dalam Jumlah kegiatan dalam rangka Sosalisasi Dinas Kesehatan
pengisian Kohort Online untuk pengisian Kohort Online untuk pencatatan dan Bidan Kegiatan ) ,2 ,2
(Seksi Kesga Giz)
pencatatan dan pelaporan KIA pelaporan KIA
,hrmlah kegiatan dalam rangka Penguatan
Penguatan implementasi manual Tenaga Dinas Kesehatan
implementasi manual rujukan dalam satu Kegiatan 2 2 2
(Seksi Kesga Giz)
rujukan Kesehatan
talun
Refreshing petugas dalam penanganan Jumlah pelaksanaan kegiatan refreshing
Tenaga Dinas Kesehatan
kasus kegawatdaruratan maternal pctugas pada penanganan kegawatdaruratan
Kesehatan
Kegiatan 2 2 2
(Seksi Bintefak)
neonatal maternal neonatal dalam satu tahun
Jumlah Desa melaksarakan Kelas Ibu dalam Dinas Kesehatan
Pelaksanaan kegiatan Kelas Ibu Bu nril Desa 144 144 111
satu tahun (Puskesmas)

Kunjungan rumah ibu hamil risiko Jrimlah ibu hamil risiko tinggi yang dilakukan Ilumil risli Orang 1.780 1.780 1.740
Dinas Kesehatan
tinggi kunjungan rumah dalam satu tahun (Puskesmas)
Pelaksanaan program Perencanaan Dinas Kesehatan
Jumlair I)esa melaksanakan P4K dalam satrr
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Bumil Desa 144 )41 141
tahun (Puskesmas)
(P4K)
Jumlirh pelaksanaan kegiatan Pengkajian Dinas Kesehatrrn
Pelaksanaan kegiatan Pengkajian kasus Tenaga ,2
Kasu:; Kematian Matemal Perinatal (RMt') Kegiatan 2 2
k-c;:atian maternal perinatal (RMP) Kesehatan (Seksi Kesga Giz)
dalam satu tahun
.lumlalr kasus kematian ibu, bayi dan balita
Peiacakan kasus kematian Ibu, bayi dan Ibu, Bayi dan Dinas Kesehatan
yang dil:rkukan pelacakan (Autopsi Verbal) oleh kasus 50 45 40
balita Balita (Puskesrnas)
Prrskesmas dalam satu tahun
I ______-L
 Sasaran/ Target Per Tahun
Penanggung
Standart / Kegtatan Indikator Jenis Satuan
Jarab
barang/Jasa 2019 2o20 202L

2. PELAYANAN KESEIIATAN IBU BERSALIN

A Bareag dan Jasa
Pelayanan persalinar di Puskesmas
Jumlah Puskesmas mampu melaksanakan Gedung/rua Dinas Kesehatan
a. Penyediaar gedung/ ruang persalinan pertolongan persalinan di Kabupaten ng/prasaran Puskesmas 12 l5 l8 (Seksi Sarpras)
Gunungkidul a persalinan
Dinas Kesehatan
b. Penyediaan obat obatan untuk Jumlah obat obatan yang tersedia untuk a)t at obatan paket 2.800 3.s00 4.200 (Seksi
persalinal di Puskesmas pelayanan persalinan dalam satu tahun
Kefarmasian)
c. Penyediaan alat alat kesehatan untuk Jumlah alat alat kesehatan yang tersedia untuk Dinas Kesehatan
alkes pakct 30 30 30
persalinart di Puskesmas pelayanan persalinan (Puskesmas)
d. Penyediaan Emergensi Set untuk Jumlah alat emergency set yang tersedia untuk emergency
paket 30 30 30
Dinas Kesehatan
pelayanan persa.linan pelayanan persalinan set (Puskesmas)
I

e. Penyediaan reagen untuk Jumlah reagen proteinurin tersedia untuk ibu Dinas Kesehatan
Ilru Nilirs orang 8.294 8.'.294 8.294
pemeriksaan proteiuri pada ibu nifas nifas dalam satu tahun (Puskesmas)

f.penyediaan Vit A Ibu Nifas

Jumlah tablet Vit A terscdia untuk ibrr nifas (2 Vitamin A Tablct 16.500 l6.5OO 16.500
Dinas Kesehatan
tab per orang) dalamsatu tahun (Seksi Kesga Giz)

Penyediaan form ulir partogra I

Jumlah Formulir Partograf yang tel sedia dalam Dinas Kesehatan
Partograf lembar 4.294 a.294 4.294
satu tahun {Puskesmas)
Penyediaan Rumah Tunggu Kelahiran Dinas Kesehatan
(RTK) di Kabupaten Gur.rungkidul Jumlah RTK tersedia dalam satu Tahun R'I'K 1tr:rh 1 l 1
(Seksi Kesga Giz)

Penyediaan pembiayaan persalinan bagi Ibu Bersalin

keluarga miskin yang belum mempunyai
Jumlah Program pembiayaan Persalinan bagi Dinas Kesehatan
tanpa Orang 400 35o 3s0
gakin 1,ang belum memiliki jaminan kesehatan jaminan (Seksi Kesga Giz)
Jaminan Kesehatan
B. SDM
pelatihan PONED Jumlah puskesmas yang mendapatkan Tenaga Dinas Kesehatan
Ptt skesrnas o o 10
pelatihan tim PONED Kesetratan ( Seksi Bintefak)

pelatihan PPGDON Jumlah bidan puskesnras yang mendapatkan l)inas Kesehatan

llirlrrrr Puskesmas o o 30
pelatihan PPGDON (Puskesmas)
C. Kegiatan

I
pendataan bulin Jumlah Desa yang melakukan pendataan ibu Dinas Kesehatan
Ibu Bcrsalin I)esa 144 144 141
bersalin (Puskesmas)
Jumlah puskesmas yiing mampu melayani Dinas Kesehatan
pelayanan persalinan
persalinan
I'ttskcsrrrirs ()r iurll 12 lir 18
(Puskesmas)
 Sasaran/ Tatget Per Tahun
PenangguDg
Standart / Kegiatan Indikator Jenls Satuatr
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2o21
Jumlah ibu nifas mendapatkan pelayanan Dinas Kesehatan
Pelayanan kesehatan ibu nifas Ibu Nifas orang 8.294 8.294 4.294
(Puskesmas)
sesuai standar dalam satu tahun
Dinas Kesehatan
pelayalan KB pasca salin Jumlah akseptor KB pasca salin Ibu Nifas orang 2.4A8 2.654 2.903 (Puskesmas)

Kunjungan rumah pada ibu nifas risiko Jumlah ibu nifas risti yang dilal<ukan Ibu Nifas orang 1.508 1.508 1.508
Dinas Kesehatan
tinggi kunjungan rumah dalam satu tahun (Puskesmas)

3. PELAYANAN KESE}IATAN BAYI BARU LAHIR

A. Barang dan Jasa

Jumlah vaksin hepatitis B yang tersedia bagi Bayi Baru Kemenkes

Penyediaan vaksin hepatitis B ampul 8.294 4.294 8.294
(Seksi Survim)
BBL {vaksinasi HB0) Iahir (7540)
Dinas Kesehatan
Jumlah injeksi ampul vitamin K yang tersedia Bayi Baru
Penyediaan Vit K injeksi ampul 4.294 a.294 8.294 (Seksi
bagi BBL Jahir (7540)
Kefarmasian)
Dinas Kesehatan
Jumlah salep mata antibiotik yang tersedia bagi Bayi Baru
Penyediaan salep mata antibiotik ampul 4.294 8.294 4.294 (Seksi
BBL lahir (7540) Kefarmasian)
Penyediaan form pendataan bayi baru Rayi Ranr I)ina s Kesehatan
Jumlah formulir yang tersedia bagi BBL lahir (7SaO)
Iembar a.'294 E.'294 8.294
(Puskesmas)
lahir
3 x sasaran
Bayi baru Dinas Kesehatan
[.or mulir MTBM Jumlah formulir MTBM yang tersedia bagi BBL bendel 22.500 22.500 22.500
lalir (3x (Puskesmas)
7s0o)
Jumlah BMHP pelayanan SHK yang tersedia Dinas Kesehatan
I)cnycdiaan bahan skrining Sl lK Fasyankes pkt 4I\ 40 40
(Seksi Kesga Gizi)
bagi BBL
Jumlah Puskesmas yang memiliki antropometri I) inir s Kcst'hirl an
l)cnyediaan antropometri kit lhskcsrnas kil il0 ut) 30
(Seksi Kcsga ()izi)
kit bagi pelayanan BI3L
Dinas Kesehatan
Irenverliaan termometer Jumlah Puskesmas yang mcmiliki termometer Puskesmas kil il0 30 30
(Puskesmas)
Dinas Kr:sehatan
Penyediaan arytimer .Jumlah Puskesmas yang merniliki aritimer Puskesmas kil 3o 30 30
(l\rsiicstn;rsl
Pen.:ediaan Format pendataan bayi baru Jumlah paket Pormulir pendataan bal baru
Puskesmas bcr:dcl 4.294 8.294 4.294
Dinas Kesehatan
lahir lahir (Puskesmas)
Dinas Kcsehatan

l
Pedoman pelayanar kesehatan nconatal jumlah pedoman pelayanan neonatal esensial fasyartkes buku o 0 60 (Seksi Kesga Gizi)
r:sensial
L- L
 Sasaran/ Target Pcr Tahutr
PenangguIrg
Standart / Kegtatan Inditator Jenls Satuan
Javab
barang/Jasa 20L9 2o20 202t
B. SDM

Peningkatan kapasitas petugas dalam

Jumlah tenaga kesehatan yang terlatih
penarganar kornplikasi pada bayi baru lahir dokter, Dinas Kesehatan
penanganan Komplikasi pada bayi baru orang 0 30 60
dan neonatal risti di puskesmas penyedia Bidan (Scksi Bintefal<)
lahir dan neonatal risti
layanan persalinan
peningkatan kapasitas petugas dalam Jumlah tenaga kesehatan yang terlatih dokter, Dinas Kesehatan
pelayanan MTBM /MTBS pelayaran MTBM/MTBS Bidan orang 30 60 90
(Seksi Bintefak)
orientasi penanganan kegawatdaruratan jumlah petugas yang mendapatkan 30 Dinas Kesehatan
Set 30 60 90
neonatal penanganan kegawatdaruratan neonatal hrskesmas (Puskesmas)
C. Kegiatan
pendataan bayi baru lahir
Kader Dinas Kesehatan
Semua bayi terdata Posvandu 1 .464 I .464 1 .464
Posyandu (Puskesmas)
kegiatar AMP Puskesmas dan Kabupaten Dinas Kesehatan
Pelaksanaan AMP Fasyankes kegiatan '2 2 2
minimal I x (Seksi Kesga gizi)
Puskesmas
rujukan pertolongan kasus komplikasi Kasus komplikasi pada bayi baru lahir Dinas Kesehatan
pada bayi baru lahir tertangani
pelayanan 15% bayi 1.131 l.t3l 1.13r
(Puskesmas)
ne1,sa_1j1, 1
bayi baru Dinas Kesehatan
Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) pemeriksaan skrining H K pada bayi baru lahir bayi 720 720 720
lahir (Puskesmas)
jumlah puskesmas yang melaksanakan
Akselerasi pencapaian IMD dan ASI bayi baru Dinas Kesehatan
kegiatan akselerasi pencapaian IMD dan ASI puskcsmas 30 ilo al0
eksklusil lahir (Puskesmas)
eksklusif
Pemberi
pelayanan
Advokasi pelaksanaan IMD dan ASI jumlah kegiatan advokasi yang dilaksanaan kesehatan Dinas Kesehatan
kegiatan I I
eklsklusi ke Rumah Sakit Ibu dan (Seksi Kesga gizi)
Anak di
Rumah Sakit
4. PELAYANAN KESEHATAN BALITA
A. Barang dan Jasa
penyediaan kuesioner Pra Skrining I)inas Kesehatan
Perkembangan (KPSP)
.lumlah fornr KPSI'untuk semua balita ll;r litir lembar 7 1 .400 7| .400 7| .400
(Puskesmas)

penl'cdiaan buku pedoman SDIDTK fJinas Kesehatan

Jumlah buku pedoman SDIDTK Puskesmas buk u 30 alo 30
i {Puskesmas)
Penl ediaan MTBS KIT .J rrnr iah MTBS KIT Pu stu kir (l 2()ls0 Dinas Kesehatan
{Puskesmas}
Dinas Kesehatan
1:rcrr\ t'r li; r it r.t SDIDTK KI'f Jurnlah SDIDTK KIT Puskcsmas kit 30 o 60
(Puskesmas)
jurnlah vitarnin A merah ,Jurrlalr vil:rrnirr A merah tersediir t)inas Kesehatan
[]tt slicsnra s kapsul 64.'222 68.',222 68.222
(:lslql!e!cs€r?,
 Sasaran/ Target Per Tahun
Peaangguag
Standart / Keglaten Inditator Jenis Satuan
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2021

jumlah vitamin A biru Dinas Kesehatan

Jumlah vitamin A biru tersedia Puskesmas kapsul 9.246 9.246 9.246 (Seksi Kesga eizi)
penyediaan vaksin imrrnisasi nrtin Kemenkes
Jumlah vaksin rutin lengkap tersedia tsayi ampul 253 14 25314 25314 (Seksi Survim)
lengkap
Dinas Kesehatan
pemlatan anafilatik Jumlah peralatan anafilatik tersedia Puskesmas set 30 30 30
(Puskesrnas)
Dinas Kesehatan
Register kohort balita Jumlah kohort balita tersedia Desa buku t44 144 t44
lSeksi Kesga sizi)
B. SDM
Tenaga
kesehatan Dinas Kesehatan
pelatihan SDIDTK bagi petugas Jumlah petugas terlatih SDIDTK orang 60 t20 180
(Seksi Bintefak)
dan Non
kesehatan
peningkatan kapasitas petugas Tenaga Dinas Kesehatan
Jumlah petugas terlatih imunrsasr orang 30 0 30
(Seksi Bintefak)
imunisasi Kesehatarl
C. Kegiatar
Tenaga
jumlah semua balita terdata kesehatan Dinas Kesehatan
Pendataan Balita Posyandu 1.468 1.468 1 .468
(Puskesmas)
dan Non
kesehatan
jumlah balita yarrg diskrining SDIDTK ,2 Dinas Kesehatan
Skrining SDIDTK posyandu kegiatan 2 2 (Puskesmas)
jumlah posyandu yang melaksanakan kelas ibu Dinas Kesehatan
Pelaksanaan kelas ibu balitir ibu, balita Posyandu 400 500 600
balita dalam I tahun (Puskesmas)
kegiatan pemantauan pertu mbuhan Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan Dinas Kesehatan
posyandu kegiatan 1468 1468 1468
balita pemantauan pertumbuhan balita per tahun (Puskesmas)
pelaksanaan pemantauan st atus gizi jumlah balita yang dilakukan pemantauan Dinas Xesehatan
balita orang 25314 25964 25694
balita status olch 1rr'1 tt Puskesmas
Pelaksanaar kegiatan MTtSl; di jejaring jumlah Puskesmas Pembantu yang Dinas Kesehatan
balita sakit Pu stu 0 20 50
dan anngan uskesmas melaksanaan kegiatan MTBS {Puskesmas)
5. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR
A dan Jasa T t)IKPORN
Persentase siswa klas I dan 7 yang memiliki Siswa klas I
Pengadaan Buku rapor kes( hatanku persentase 0 0 25 {Sr:ksi Prornkes
buku r:rpor kcsehatanku dan 7
<lan Sekol..rh
Persentase siswa tercatat dalam kuesioner Sekolah/ Mad Dinas Kesehatart
Pengadaan Kuiscner skrinir g kesehatan
r persentase 100 100 IOO
skrinin ll endidikan dasar rasah Plrskesm:rs
Pengadaan Formulir rekap lrasil
Jumlah Puskesrnas mr:miliki formulir rekap Dinas Kesehatan
pelayanan kesehatan usia sr:kolah dan Pu skesrnas paket 30 3o 30
pelayanan kes(-'hatan usia sekolah dasar (Puskesmas)
formulir ru ukan kasu s
 Sasaran/ Target Per Tahun
Penangguag
StrDdart / Kegiatan Indikator Jenis SatuaD
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2o2r

Jumlah sekolah pendidikan dasar memiki

Pengadaan Skrining kit anak sekolah di skrining kit ( Microtoice, Tirnbangal injak, Sekolah/Mad paket 0 o 350
DIKPORA
Sekolah Tensi meter digital, Snelen C, Garpu tala, rasah (Sekolah)
Senter, Dental diagrostik)
Jumlah Puskesmas pendidikart dasar memiki
Pengadaan Skining kit anal< sekolah di skrining kit ( Microtoice, Timbangar injak, [)uskesmas paket 30 30 30
Dinas Kesehatan
Fasyankes Tensi meter digital, Snelen C, Garpu tala, (Puskesmas)
Senter, Dental diagnostik)
Pengadaan Media KIE, terkait skrining Jumlah Puskesmas memiliki Media KIE untuk Dinas Kesehaian
I)uskesmas paket 30 30 30
anak sekolah penyuluhan ke sekolah (Puskesmas)
B. SDM
Jumlah Tim Skrining Kesehatan Usia Sekolah
Tenaga
Petugas Skrining Kesehatan Puskesmas Dasar : Dokter/ Dokter 'f irn
Dinas Kesehatan
Kesehatan I I I
yang sesuai standar gigi/ Perawat/ Bidan/ Perawat gigi/ Grzi I Tenaga (Puskesmas)
Puskesmas
Kesehatan Masyarakat

Peningkatar kualitas petugas skrining Jumlah kegiatan peningkatan kualitas skrining Fasyarkes Dinas Kesehatan
kegiatan 1 o 1
kesehatan di fasyankes swasta kesehatan fasyankes swasta Swasta (Seksi Bintefek)

Guru dan
Pelatihan guru UKS darr kader Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan Dinas Kesehatan
kader Kegiatan 20 30 30
kesehatan sekolah pelatihan guru UKS dan kader kesehatan (Puskesmas)
kesehatan
C. K€giatan +
Sekolah/ LKS
A I LPI(A lPan

Pelaksanaan skrining kesehatan

Persentase siswa yang dilakukan skrining ti Perscntase I (X) ro0 r00
Dinas Kcsehatan
kesehatan Asuhan/Pon (Puskr:smas)
dok
Pesantren

Rujukan kasus Dinas Kesehatan

Persentase kasus yang harus dirujuk Siswa Persentase too loo 100
Puskcsmas

Sekolah/ LKS
Persentase institusi sasararr skrir) ir)g A /|.PKA/Pan
kesehatan usia sekolah dasar yang ti Pers('lrlrrsc t0o roo 100
Dinas Kesehatan
mendapatkan umpan balik hasil skrining Asuhart/ Pon (Puskcsmas)
kesehatan dok
Pesantren
I 1
 Sasaran/ Target Per Tahun
Penanggung
Standart / Kegtatan Indikator Jenis Satuan
Jawab
barang/Jasa 2019 2020 2o21
Sekolah/LKS
A/LPKA/Pan
Jumlah Puskesmas menyelenggarakan
Penvuluhan kesehatan Penyuluhan kepada sekolah/ LKSA/ Panti
ti Puskesmas 30 30 30
Dinas Kesehatan
Asuhan/ Pon (Puskesmas)
AsuhanPondok Pesantren
dok
Pesantren

6. PDLAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT

A. Bararg dan Jasa
Strip
Penyediaart strip uji pemeriksaan gula Jumlah Strip uji pemeriksaan gula darah Dinas Kesehatan
pemeriksaan Strip
darah bagi kelompok lansia tersedia bagi lansia dalam satu tahun
gula darah
49.600 86.800 r 24.000 {Puskesmas)
Formulir
Pengadaan formulir instrumen GDS, Jumlah formulir instrumen GDS, AMT dan Dinas Kesehatan
GDS,AMT Lembar
AMT dan ADL ADL tersedia bagi lansia dalam satu tahun 4q.600 86.800 1'24.OOO (Puskesmas)
dan ADL
Formulir
Jumlah Formulir pendataan lansia tersedia Dinas Kesehatan
Penyediaan formulir pendataan larsia pendataan kmbar 7'2t) 7'20 r-'2O
dalam satu tahun (Puskesmas)
lansia
Buku Dinas Kesehatan
Jumlah Buku kesehatan Larsia tersedia dalam
cetak buku kesehatan lansia kesehatan eksemplar 600 o r 24.O00 ( Seksi Kesga
satu tahun
Lansia Grzr)
Persentase posyandu lansia yang memiliki DP3AKBPMD
Pengadaan l,ansia Kit Lansia Kit 0 o 100
lansia kit (Desa )
B. SDM
Penarnbahan tenaga kesehatan sesuai Persentase pemenuhan tenaga kesehatan
Tenaga
kebutLlhan untuk pelaksanaan untuk pelayanan kesehatan Iansia dalam satu 0 o 100 BXI'I'I)
kesehatan
pelar,rnan k.sefi21an pada lansia tahun
Peningkatan kapasitas petugas dalam
pelal,anan kesehatan lansia dalam dan
Jumlah kegiatan dalam rangka peningkatan
kapasitas petugas dalam pelayanan kesehatan
'I'enaga
kegratan I I
l Dinas Kesehatan
( Seksi Bintefak),
kesehatan
luar gedung lansia dalam dan luar gedung BKPPD
Pelal ihan Skrining Kesehatan lansia bagi Jumlah kacler terlatih skrining kesehatzln I Dinas Kesehatan

l
ka der Orang 7'20 7'20 720
karl< r iansia dalam satu tahun Puskesmas
C. Kegiatan
Jumlah desa melaksalakan kegiatan Dinas Kesehatan
Pandif aan sasaran lansia La n siit Desa 114 141 144 (Puskesmas),
pendataan sasaran lansia
Dukca il
pelaksanaan skrining usia lanjut dalam Jumlah lansia dilakukan skreening dalam satu I)i n kes
I;insia
lk'1liirlrn posyanr-lu lansia tahun
l
Orang
5.200 (,lr{)o
l 17.000 (Puskesmas)
 Sasaran/ Target Per Tahun
Penanggurg
Standart I Kegiatza Indi.kator Jenis Satuan
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2021
Persentase kasus yang ditindaldanjuti
Pelaksanaar tindak lanjut hasil skrining Dinas Kesehatan
berdasarkan hasil skrining kesehatan lansia l,alsia 100 100 loo (Puskesmas)
puskesmas
dalam satu tahun
7. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODI'KTIF
A. Barang dan Jasa
Jumlah Buku pedoman posbindu yang Buku Dinas Kesehatan
Pengadaan Buku Pedoman Posbindu pedoman
eksemplar 0 0 144
tersedia dalam satu tahun Seksi P2PTM &
Jumlah Pengadaan Media Konseling PIM Media KItr paket 0 30 30
Dinas Kesehatan
Pengadaan Media Konseling PTM
yang tersedia dalam satu tahun (Seksi P2PTM & Z)
Dinas
Pengadaan Kit Skrining PTM
I
Jumlah Kit Skrining PTM tersedia dalam satu Kit Skrining
Paket 41 0 144
Kesehatan(Seksi
tahun PTM P2V[M &zl,
I '3AKBPMI) Desa
Dinas Kesehatal
Pengadaal paket pemeriksaan gula Jumlah paket pemeriksaan gula darah yang Reagen Strip
paket 30 30 114 (Puskesmas),
darah tersedia dalam satu tahun gula darah
P3AKBPM D Desa
Kit pemerik- Dinas Kesehatan
Pengadaan Kit pemeriksan IVA Jumlah kit pemeriksaan IVA saan IVA
paket 0 o 30
(Scksi P2PI'M & Z)

l
formulir
Pengadaan formulir skrining PIM/KMS Jumlah formulir skrening PIM/KMS Posbindu
skrening pakc't 30 30 144
Dinas Kesehatan
Posbindu I
PIM/KMS (Puskesmas)
I Posbindu
B. SDM I

Persentase pemenuhan tenaga kesehatan

Penambahan tenaga profesi bidan untuk
untuk pelayanan kesehatan pada usia Bidan 0 0 IOo I]KPPI]
pelayanan kesehatan pada usia produktif
produktif dalar,.r satu tahun
Jumlah lenaga kes.'hatan yang mengikuti
Peningkatan kapasitas Sl)M (trm Tenaga Dinas Kesehatan
kegiatan pcrringkatan SDM tentang PTM dalam Orang 0 o 3o
kesehatanl kesehatan (Seksi Bintefak)
satu tahun
Jumlah tentrga kesehatan yang mengikuti Tenaga Dinas Kesehatan
kegiatan l)cningkatan SDM tentang SADANIS Orang 0 o ilo
kesehatan (Sr:ksi Bintefak)
dan rncriksaan IVA dalam satu tahun
Penambahan tenaga kader untuk ()rang I)P3AKBPMD
pelaksanaan kegiatan posbindu Jumlah kader posbidu baru dalam satu tahun kader 0 o 720
(Desa)
Dinas Kesehatan
Jumlah kader posbindu mengikuti pe- kader pos (Puskesmas),
Peningkatarl kapasitas kader Posbindu orang 7)O 720 7'2o
ningkatan kapasitas/ pelatihan kader bindu / desa DP3AKBPMD
(Desa)
-L _
I
 Sasaran/ Target Per Tahun PrtnaDggulrg
Standart / Kegiatan Indikator Jenls Satuan
2019 2020 202L Jawab
barang/Jasa
C. Kegiatar
Pengadaal formulir pencatatan dan
pelaporan aplikasi Srstem Inlormasi
Formulir pencatatan pelaporan Program PTM Formulir Paket
Dinas Kesehatan
0 30 30
dalam satu tahun (Seksi P2PIM & Z)
Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
l)rnas Kesehatan
Pembentukar Posbindu masyarakat
Jumlah Posbindu masyarakat atau Posbindu (Puskesmas)
atau Posbindu Institusi (tempat keta/ Posbindu Buah 30 30 30
Institusi yang terbentuk DP3AKBPMD
sekolah) di wilayah kerja
desa, dusun
Pelaksanaan Skrining faktor risiko PTM Persentase jumlah penduduk usia produktif
usla Dinas Kesehatan
/ pelayanan Posbindu masyarakat dan yang diskrining dalam Pelaksanaan Skrining
produktif 20 60 r00 (Puskesmas)
Posbindu Institusi (tempat keia/ faktor risiko PTM /pelayanan Posbindu (1s s9 rh) DP3AKBPMD desa
sekolah) di wilayah kerja masyarakat dan Posbindu Institusi
Pencatatan dan Pelaporan terintegrasi
Jumlah kegiatan pencatatan & pelaporan Programer
pelayanan PTM di tingkat Puskesmas dalam Dinas Kesehatan
Kali '2 12 t2
dengan penca-tatan dan pelaporan SPM PIM (Puskesmas)
satu tahun
Monitoring dan Evaluasi terintegrasi
dengan monitoring dan evaluasi Iayanan
Jumlah kegiatan pertemuan monitoring dan Programer Dinas Kesehatan
evaluasi pelayanan PTM di tingkat Puskesmas Kali 2 4 4
dan mutu SPM bidang kesehatan PTM (Puskesmas)
dalam satu tahun
A. PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
A- BaraDg dan Jasa
Buku
Pt:ngadaan Buku Pt doman Jumlah buku pedomart Penataiaksa na;rn pedoman Dinas Kesehatan
Paket 0 3o 30
Penat:rlaksanaan I Ivpcrtensi Hypertensi dalam satu tith tr |r pelayanan (Seksi P2PI'M & Z)
I
lr nsl
Pengadaan Media KIE hypertensi
I
Jumlah media KIE hypertensi yang tersedia Media KIE Dinas Kesehatan
Paket 0 30 30
dalam satu tahun I] en sl Seksi P2PTM & Z
Dinas Kesehatat)
Pengadaan Tensimetcr Digital
Jumlah tensimeter diElital yang tc'rsccli;r dalarn l'ensimeter (Puskesmas)
Buah 30 144 144
satu tahun digital DP.IAKT]PMI)
< ir: sa)
Persentase terpenuhinya obat hypertensi dalanr obat Dinas Kesehatan
Pengadaan Obat hypertensi 100 100 100
satu tahun Ir nsl Seksi Kefarmasian
Pengadaan Formulir pencatatan (lan Jumlah formulir tersedia untuk p('ncirtatan Dinas Kesehatan
I.-ormulir Paket 0 :J{) 30
]apgrqr, lg4lrtqgra si Aplikasi SIPI'M pelaporqq dalam satu tairun Seksi I'2 PTM & Z
B. SDM
Feningkatan kapasitas SDM
Junrlah tenaga kesehatan yang mengikuti
Tenaga Dinas Kesehatan
(programmer PfM) kegiatan peningkatan SDM tentang hypertensi Orang r) 30 30
kesehatan (Seksi Bintefak)
dalam satu tahun

Peningkatal kapasil;rs kader Posbinrlu Jumlah kader posbindu mengikttti pe kader pos Din; r s Kesehatan
orang o 720 720
rr ingka tan kapasitas/ pelatihirn katler l)indu / desa (Sr:l:;i Iiintelak)
 Sasaran/ Target Per Tahulr
Pe[anggung
Staudart / Kegiatan Indikator Jenls Satuan
Jasab
barang/Jasa 2019 2020 2o2L

C. Kegiatan
Persentase penderita hypertensi berusia l5
Pengukuran tekanar darah dilakukan Dinas Kesehatan
tahun keatas dilakukan pengukuran tekanan penderita oA
minimal satu kali sebulan di Posbindu / darah minimal satu kali sebulan dalam kurun hypertensi
t4 50 100
(Puskesmas)
fasyankes. / kunjungal rumah
waktu satu tahun

Melakukan pelayanan kesehatan

penderita hypertensi berusia 15 tahun
keatas. berupa edukasi untuk Persentase penderita h)?ertensi berusia 15
penderita Dinas Kesehatan
perubahan gaya hidup (diet seimbang, tahun keatas yang mendapatkar pelayanan hypertensi "k 14 50 100
(Puskesmas)
istirahat yang cukup, aktifitas frsik, dan sesuai standar da.lam satu tahun
kelo)a stress) serta kepatuhan minum
obat dan/atau terapi farmakologi

Perse.lrrsc kasus hypertensi berusia 15 tahun penderita Dinas Kesehatan

Melakukan rujukan jika diperlukan keatas yang dirujuk sesuai
hypertensi
14 50 100
(Puskesmas)
kebul Lrlran/lndikasi medis dalam satu tahun

Membangun jejaring pelayanan

Persentase jejaring fasyankes swasta dalam
kesehatan penderita hypertensi berusia Fasyankes Dinas Kesehatan
pelal anan kesehatan p€nderita hypertensi 30 100 100
l5 tahun keatas dengan fasyankes berusia l5 tahun keatas dalam satu tahun
Swasta (hrskesmas)
swasta

Jumlah kegiatan pencatatan & pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan terintegrasi penderita Dinas Kesehatan
dengan pencatatan dan pelaporan SPM
pelavanan mM di tingkat Puskesmas dalam
hypertensi
Kali l () 6
(Seksi P2PTM & Z)
satu tahun

Monitoring dan Evaluasi terintegrasi Jumlirh kegiatan pertemuan monitoring dan penderita ,2 Dinas Kesehatan I
dengan monitoring dan evaluasi layanan evaluasi pelayanan PTM di tingkat Puskesmas K:rli 4 4
hypertensi (seksi e2Prrra & z)]
dan mutu SPM bidang kesehatan lainnya dalam satu tahun

Jumlah kcgratan pertemuan untuk koordinasi

Perternuan koordinasi dengan fasyankes Dinas Kesehatan
dengrr r r fasyankes swasta dalam pcncatatan liasyankes
-t----
srvasta dalam pencatatan pelaporan li:r Ii .] 4 4 (Seksi P2PTM & Z)
plliryroran pelayanan PTM di tingkat Swasta
pelayanan Hypertensi (Puskesmas)
I'uskesmas dalam satu tahun

I
 Sasaran/ Target Per Tahua
Penangguag
Staudart / Kegiatan Itrdikator Jenis Satuan
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2021
9. PELAYANAI'I KESEHATAN PENDERJTA DIABETES MELITUS
A. Barang daa Jasa
Dinas Kesehatan
Pengadaan Glukometer Jumlah glucometer tersedia Glucometer Unit 0 30 30
(Seksi P2 PTM & Z)
Dinas Kesehatan
Jumlah reagen strip tes gula darah tersedia Reagen strip (Seksi P2PTM &, Z),
Pengadaar reagen Strip tes gula darah 30 70 IO0
dalam satu tahun gula darah
Puskesmas, Desa
Pengadaan Formulir pencatatan dan Jumlah formulir tersedia untuk pencatatan Formulir paket 0 30 30
Dinas Kesehatan
pelaporan terintegrasi Aplikasi SIPTM pelaporan dalam satu tahun (Seksi P2PTM &Z)

Pengadaal Buku Pedoman Jumlah buku pedoman Penatalaksanaar DM Buku

I
Eksemplar 0 30 30
Dinas Kesehatan
Penatalaksanaan DM yang tersedia dalam satu tahun (Seksi P2 PTM & Z)
Pengadaan media KIE I)M
Jumlal media XIl,l yang tcrsedia dalam satu Mcdi:r K ll,) Unit 0 30 3o
I)inas Kesehatan
tahun eksi P2 PTM & Z)
Dinas Kesehatan
Presentase pemenuhan kebutuhan obat DM
Penyediaan obat DM Obat DM 100 100 lOo (Seksi Kefarmasian)
dalam satu tahun
(Puskesmas)
B. SDM
Jumlah tenaga kcsehatan yang mengikuti Tenaga Dinas Kesehatan
Peningkatar kapasitas SDM kegiatan peningkatan SDM tentang DM dalam Orang o 30 ilo (Seksi Bintefak)
kesehatan
satu tahun
kader
Jumlah kader posbindu mengikuti pe posbindu per Dinas Kesehatan
Peningkatan kalrasitas kader Posbindu orang 0 720 720
ningkatan kapasitas/ pelatihan kader (Puskesmas), Desa
desa
C. Ke tan
Melakukan pen(littaan penderita DM I )inas Kesehatan
Presentase pendcrita DM terdata dalam satu Penderit=
a ot)
menurut wilal.ah kerja Fasilitas tahun DM
t,1 50 l(x) (Puskesmas),
Kesehatan Tingkat Pertama Dukcapil
Melakukan pengukuran kadar gula Presentase penderita DM riilakukan
Penderil a
loo I)inas Kesehatan
darah pada penderita DM minimal satu pengukuran kadar gula darah sekali sebulan
DM
1.1 5o
(Puskesmas)
kali dalam satu l)ulan
Melakukan pelayanan kesehatan sesua.i
dalam satu tahurr
l
Presentase penderita DM dilakukan edukasi
standar, berupa cdukasi tentang diet I'crld( r rlir
loo I)inas Kesehatan
tentang diet mal<anan dan aktivitas fisik, serta l
t1 50
makanan dan aktivitas fisik, serta terapi t)M (t'}uskesmas)
terapi farmakologi dalam satu tahun
fannakologi
I

Melakukan rujrrk:rn ke Fasilitas dirujuk sesuai

Presentase Penderita DM yang Pendcrita I)inas Kesehatan
Kesehatan Ruju kan Tingkat lanjut ,'1,
t4 50 i0o (t\skesmas)
kebutuhan dalam satu tahun DM
FXRTL untuk pr'n('egahan komplikasi
l I
 Sasarau/ Target Per Tahun
Standart / Keglatan Penangguag
Iredi&ator Jenis Satuan
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 202t

Pencatatan dan Pelaporan terintegrasi Jumlah kegiatan pencatatan & pelaporan Dinas Kesehatan
pelayalan PIM di tingkat Puskesmas dalam Tenaga
dengan pcncatatan dan pelaporan SPM Kali 2 4 4 (Seksi P2PTM& Z,
kesehatan
satu tahun dan Puskesmas)
Monitoring dan Evaluasi terintegrasi
dengan monitoring dal evaluasi layanal Jumlah kegiatan pertemuan monitoring dan Dinas Kesehatan
Tenaga ,2
(Seksi P2 PTM & Z,
dan mutu SPM bidang kesehatarr evaluasi pelayanan PfM di tingkat Puskesmas Kali 4 4
kesehatan
lainnya dalam satu tahun dan Puskesmas)

10. PELAYANAN KESEIIATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT

A. Baraug dan Jasa

Pengadaan Buku Pedoman Diagnosis Dinas

Penggolongan Gangguan Jiwa (PDpcJ Jumlah Buku Pedoman Diagnosis Kesehatan
Penggolongan Gangguan Jiwa (PDPGJ) III atau
Dinas Kesehatan
IU) atau, buku pedoman diagnosis dan Fasilitas Buku o o 50
(Seksi P2PTM & Z)
Penggolongan gangguan jiwa terbaru PDPGJ terbaru. Pelayanan
Kesehatan

I
Pengadaan Alat Fiksasi ODGJ dengan Jumlah alat fiksasi ODGJ dengan resiko Dinas Kesehata.
Resiko Perilaku Kekerasan Puskesmas Set o o 60
perilaku kekerasan (Seksi P2PTM & Z)
Pengadaan Buku Pencatatan dan Jumlah buku pencatatan dan pelaporarr Dinas Kesehatan
Pelaporan Puskesmas Bukrr o 0 30
Program Kesehalan Jiwa P2 PTM & Z)
(Seksi
Puskesmas,
Pengadaan Formulir Skreening Kader Dinas Kesehatan
Kesehatan Jiwa Jumlah Formulir Skreening Kesehatan Jiwa lrmbar o 0 2 500
Kesehatan (Seksi l'2PTM & Z)
l
Jiwa
Pengadaan Media KIE Kesehatan .Jiwa Fasilitas I Dinas Kesehatan
dalam bentuk X banner .lumlah Media KIE kesehatan jiwa tersedia Buah o 0 200
Umum {Seksi P2PTM & Z)
B. SDM

Peningkatan kapasitas petugas dalarn Petugas

rangka deteksi dini dan penanganan Puskesmas, Dinas Kesehalan
Frekuensi Pelatihan kali o 0 2
(Seksi Ilintefak)
gawat darurat / amuk Klinik,
Rumah Sakit
.Pengadaan tenaga psikolog atau
psikoio gi klinis Jumlah tenaga Psikolog di Puskesmas Puskesmas orang o l5 15 I.}KPPD
C. Kegiatan I
l
Pendataan Sasaran ODGJ berat Persentase sasaran ODG.I berat dilakukan Dinas Kesehaian
ODGJ berat Persen t(x) 100 100
I ndataan L
Prr s ks!!qq")
 Sasaran/ Target Per TahuD
Penanggung
Standart / Kegtatan Itrdikator Jenis Satuatr
Jawab
barang/Jasa 2019 2020 2o21

Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi

Persentase ODGJ berat yang didata, dilakukan Dinas Kesehatan
pemeriksaal status mental dan pemeriksaan sesuai standar
ODGJ berat Persen loo 100 lo0 (Puskesmas)
wawancara
Keluarga
Persentase keluarga atau pendamping atau Dinas Kesehatan
Edukasi kepatuhan minum obat diberikan edukasi kepatuhan minum obat pendamping
Persen 0 100 100
(Puskesmas)
ODGJ
ODGJ yg Dinas Kesehatan
Rujukan kasus ODGJ Persentasi ODGJ yang perlu di rujuk perlu dirujuk Persen 100 100 100
(Puskesmas)
Kader
.Jumlah Kader Kesehatan Jiwa terlatih 360 360 Dinas Kesehataa
Pelatihan Kader Kesehatan Jiwa Kesehatan orang o
(Puskesmas) Desa
Jiwa
Jumlah Desa dilakukan sosialisasi bebas Dinas Kesehatan
Sosialisasi bebas pasung Masvarakat kali 0 72 72
SU skesmas
Keluarga
Persentase tingkat kepatuhan ODGJ minum atau Dinas Kesehatan
Pcndampingan ODGJ minum obat Persen 100 IO0 roo
obat pendamping (Puskesmas)
ODGJ
Revitalisasi Desa Siaga dengan program P(irsentasc I)esa Siaga dengan mengoptimalkan Dinas Kesehatan
o 30 144
kesehatan jiwa sat s kesehatan Puskesmas

Revitalisasi / Aktifasi Tim Pelaksana TPKJM Dinas Kesehatan

Jumlah kccamatan melaksarakan aktifasi Tim
Kesehatan Jiwa Masyarakat (TPKJM) tingkat Kecamatan 18 18 1B (Puskesmas)
Pelaksana Kesehatan Jiwa Masyarakat (TPK.lM)
tingkat kecamatan Kecamatan Kecamatan

Puskesmas,
Pencatatan dan Pelaporan pelayanal Dinas Kesehatan
Ket( l)irtan dan kelengkapan laporarr Klinik dan Persen lo0 100 100
Kesehalan Jiwa Rurnah Sakit
(Seksi P2PTM & Z)

.Jumlah kasus ODGJ paska rehabilitasi ODGJ paska

Pclatihar paska rehabilitasi orang o .l il Dinas Sosial
dilaku kan pelatihal keterampilan rehabilitasi

ODGJ yang
Dinas
Pengurusan KTP bagi ODGJ yang belum Kependudukan
Pcrsentase ODGJ memiliki KTP belum Persen o lo0 IOo
memiliki KTP memiliki KTP dan Pencatatan
Sipil

Pengurusan Kartu Jaminan Kesehatar

bagi OD(lJ
l)ersentasc ODGJ memiliki Jaminan Kescl)atan
ODGJ yang
belum
memiliki Persen o 100 too Dinas Sosial
l
Jaminan
Kesehatan
l
 Sasaran/ Target Per Tahun
Pelanggung
Standart / KeglataE Indikator Jenis Satuatr
Jawab
barang/Jasa 20L9 2020 2021

11. PELAYANAN KESETIATAN ORANG TERDUGA TI'BERXI'LOSIS

rL Barang dan Jasa
jumlah leaflet yang tersedia Dinas Kesehatan
Penyediaan Media KIE berupa leaflet leaflet rlrt 0 8 8
(Seksi P2PM)
jumlah reagen zn TB yang tersedia paket
Dinkes Propinsi
Penyediaan Reagen Zn TB Reagen Zn 250 200 200
(Seksi P2PM)
masker
Dinas Kesehatan
rumah I xrx 20 30 40
Penyediaan Masker jenis rumah tangga jumlah masker yang tersedia
(Seksi P2PM)
tangga
dan Masker N95 Dinas Kesehatan
masker N95 pcs 108 108 108
(Seksi P2PM)
pot dahak
Dinas Kesehatan
Jumlah pot dahaktersedia buah
2.462 2.462
2.862 (Seksi P2PM)
Penyediaan Pot dahak, kaca slide,
jumlah slidetersedia Dinas Kesehatan
slicle box 40 40 40
(Seksi P2PM)
Dinas Kesehatan
Minvak Imersi Jumlah Minyak Imersi tersedia Imersi 60Oml botol 6 6 6
(Seksi P2PM)
jumlah catridge TCM yang tersedia Dinas Kesehatan
Penyediaan Catridge Tes cepat Molekuler catride TCM IX'S 2850 2aoo 304o
(Seksi P2PM)

Penyediaan Formulir pencatatan dan jumlah Formulir pencatatan dan pelaporan Dinas Kesehatan
pelaporan (TB 01 sampai denganTB 06 Forrnulir Paket 0 37 37
yang tersedia (Seksi P2PM)
dan TB 09 sampai clenganTB l6)

jumlah form pedoman/ standar operasional Buku

Penyediaar Pedoman/ standar Dinas Kesehatan
Pedoman/SO Ilualr 0 0 37
operasional prosedur prosedur (Fasyalkes)
P
Penyediaan Pojok dahak Puskesmas Jumlah Pojok dahak Puskesmas sesuai standar (l Dinas Kesehatan
fasyan ke s Bualr 10 27
sesuai standar . yang tersedia (Fasyarrkes)

lluah Dinas Kesehatan

Pengadaan Pojok DOTS sesuai standar Jumlah Pojok DO'I'S S<rsuai Stan<lar fasyankes 0 10 27
(Fasyarrkes)
B. SDM
Petu gas ()rarrl, Dinas Kesehatan
Peningkatan kapasitas petugas Jumlah Tenaga kesehatart yang dilatih 0 o 37
kesehatan (Seksi Bintefak)
Dinas Kesehatan
Penambahan Tenaga [,aborat Jumlah Tenaga l.aborat Tenaga Lab orang 0 10 2o
(Puskesmas)
C. Kegiatar
Dinas Kesehatan
Pemeriksaan klir r is .Iumlah Suspek yang clilayani Suspek TB O.arlg
43 16 4700 5200 (Puskesmas)
 Sasaran/ Target Per Tahun
Peaangguag
Standart / KegiataE Indikator Jenia Satuan
Jawab
barang/Jasa 2019 2o20 2o21
Pemeriksaan
Pemeriksaan penunja-rrg Jumlah Suspek yang dilayani BTA/ TCM/ Oralg Dilas Kesehatan
4376 4700 5200 (Puskesmas)
Rontgen
Dinas Kesehatan
Edukasi/promosi kesehatan Jumlah Suspek yang dilavani Suspek TB Orang
4316 4700 5200 (Puskesmas)
Jumlah
rujukan TCM
Dinas Kesehatal
Melakukan rujukan pasien & slide Jumlah fasyankes yang merujuk dan uji fasyankes 34 36
(Pu ske smas)
silang/
kroscek
Pencarian
Skrining TB pada kelompok (sekolah, Dinas Kesehatan
ponpes, lapas dsb)
Jumlah skrining pada kelompok bcresiko suspek TB di Kelompok 0 30 60
(Puskesmas)
kelompok

12. PELAYANAN KESEI{ATAN ORANG DENGAN RESIKO TERINFEKSI VIRUS YANG MELEMAHKAN DAYA TAHAN TUBUH MANUSIA (HIV)
A. Barang datl Jasa
T Dinas Kesehatan
Media KIE Jumlah KIE yang dise<lr:rkir rr media KIE paket 30 36 37
(Puskesmas dan RS)

HIV (RDT) pertanra Dinas Kesehatalr

Pen5,e<liaan tes cepat Jumlah RDT HIV 1,alrt ,,',-",',, ,, RDT IIW paket 957',z 10.636 11 ,818 (Seksi P2PM)
I
bahan habis
pakai (spuit,
Penyediaar bahan medis habis pakai jumlah ba}an habis pakai yang tcrsedia paket ()57',2 Dinas Kesehatan
alcohol swab, 10.636 11,818
I
(Seksi P2PM)
Plester,

I)enve rliaan l.-ormulir Konseling tes HIV Jumlah Formulir Konseling tes lllV yang
vacutainer)

fa sya rr kcs prrkt-'1 3:)

l- al() 37
Dinas Kesehatan
tersedia (Puskesmas dan RS)
B. SDM
Peningkatan kapasitas SDM Jumlah tenaga terlatih Illv Tenaga
Kesehatan
lim o t o 37
I Dinas Kesehatan
(Seksi Rintelak)
dan Non
i
Kesehatan
KEGIATAN
I

Kelompok Dinas Kesehatan

onrosi kesehatan dan penyuluhan
Jumlah Promosi Kesehatan dan Penvuluhan (10 I
i)r
yaltg dilakukan Masyarakat Formal dan 9o 90 {Promkes,
Inlbrmal Puskesmas)
I
 Sasaran/ Target Per Tahun
Standart / Kegiataa Penarggung
Irdikator Jenls Satuan
Jawab
barang/Jasa 2019 2020 2o21
pemeriksaan dan deteksi dini HIV diluar lokasi Dinas Kesehatan
gedung Jumlah hotspot yallg di VCT hotspot
hotspot 10 30 30
(Fasyartkes)

Ibu hamil,
pemeriksaan dan deteksi dini IMS, Dinas Kesehatan
HlVpelayanan dalam gedung Persentase Pemeriksaan HIV yang dilayari penderita
Persen 80 90 100
(Puskesmas)
TBC

jumlah Dinas Kesehatan

pencatatan dal pelaporan Jumlah laporan yang lengkap dan tepat waktu Programer 35 35 35 (Puskesmas dan
Fasyankes
RS)

monitoring dan evaluasi Kelompok Dinas Kesehatan

Frekuensi pelaksanaan monitoring dan evaluasi kali 0 30 30
beresiko (Puskesmas )

puskesmas Dinas Kesehatan

Frekuensi pelaksanaan monitoring dan evaluasi kali 0 30
]'o (Seksi P2PM)

penilaian kinerja SPM Dinas Kesehatan

jumlah pelaksanaan rapat fasyankes kali I 4 I (Seksi P2PM)

BUPATI GUNUNGKIDUL

\l i)

0t BADIN(rAr-I

rh