PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR :

Pada Hari ini Rabu tanggal 31 bulan Julii tahun 2019 bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, Jl. Raya
Soreang Km. 17, Soreang, Kabupaten Bandung melaksanakan penyerahan barang milik Pemerintah antara :

1. Nama : dr. Hanhan Siti Hasanah

NIP : 19730226 200501 2 005.
Jabatan : Kepala Seksi P2PTM & Keswa Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Alamat : Komplek Pemda Soreang Jl. Raya Soreang Km 17 Soreang, Bandung.
Selanjutnya dalam Berita Acara Penyerahan Barang disebut PIHAK KESATU

2. Nama : dr. H. Asep Suhandi

NIP : 19740709 201412 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukamanah
Alamat : Jl. Raya Pintu Pangalengan No. 19
Selanjutnya dalam Berita Acara Penyerahan Barang disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima barang dari
PIHAK KESATU berupa asset Pemerintah untuk dialihfungsikan dalam menunjang Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular.(daftar asset terlampir)
2. Barang yang diserahterimakan dalam keadaan baru / berfungsi sebagian / tidak berfungsi total*
3. Sejak tanggal Berita Acara Penyerahan Barang ini, barang tersebut merupakan tanggung jawab PIHAK
KEDUA

Demikan Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 3 (Tiga) dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 31 Juli 2019.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala Seksi P2PTM & Keswa DinKes Kab. Bandung Kepala UPT Puskesmas Sukamanah

( dr. Hanhan Siti Hasanah ) ( dr. H. Asep Suhandi )

NIP. 19730226 200501 2 005 NIP. 19740709 201412 1 001

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

( dr.Deni Jaeni)
NIP. 19650328 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang

Lampiran : POSBINDU KIT PTM PUSKESMAS SUKAMANAH

Nomor :

Daftar Nama Barang

No Nama barang Merk No Seri Jumlah Keterangan

1 Body Fat Analyzer Serenity CA1905404177 1 Baru

2 Tensi Digital Ormon SN04024968 1 Baru

3 Alat Ukur Tinggi Badan Serenity 1905020055 1 Baru
4 Kolesterol Tes Digital Humasens LOTNPK003YW 1 Baru
5 Gula Darah Tes Digital Humasens LOTNPK005YQ 1 Baru
6 Alat Ukur Lingkar Perut - - 1 Baru
7 Tas Posbindu Lokal - 1 Baru
8 Tumbling - - 1 Baru
9 Tali Pengukur - - 1 Baru
10 Penlight One net LOTN0709188 1 Baru
11 Occulder - - 1 Baru
12 Tas Kemasan - - 4 Baru
13 Tes Strip Gula Darah Humasens B362 12 Baru
14 Kolesterol Strip Humasens - 12 Baru
15 Lancet Serenity - 10 Baru
16 Alcohol Swab Serenity - 10 Baru
17 SQR - - 1 Baru
18 Safety Box 12,5 L Medibest - 10 Baru

Bandung, 31 Juli 2019

Yang menyerahkan,
Kepala Seksi P2PTM & Keswa DinKes Kab. Bandung Yang Menerima,
Kepala UPT Puskesmas Sukamanah

( dr. Hanhan Siti Hasanah ) ( dr. H. Asep Suhandi )

NIP. 19730226 200501 2 005 NIP. 19740709 201412 1 001

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

( dr.Deni Jaeni)
NIP. 19650328 200212 1 003