PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Kode Pos
67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 426.102.14 / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep

NIP : 19920712 202012 1017
Jabatan : Bendahra Barang Puskesmas Condong
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang Puskesmas Condong Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Agus M. Iqbal

NIP : -
Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Program Lansia
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
PIHAK KESATU menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
LANSIA KIT
NO Jenis Barang Pabrik Satuan Kuantitas Harga Harga Total
Ukuran Satuan
1 Thermometer Badan RGB Medical Buah 2 1.673.000 3.346.600
2 Tensi Digital RGB Medical Buah 4 1.760.200 7.040.800
3 Occluder (Pinhole) KENKO Buah 2 58.226 116.452
4 Stetoscope Duplex Onemed Buah 2 39.564 79.128
Dulex Series Dewasa
5 Snellen Chart Onemed Buah 2 12.138 24.276
6 Pengukur Tinggi Badan Elitech Unit 2 125.600 251.200
7 Pinset Gigi Mulut Onemed Pcs 2 18.755 37.510
8 Pinset Anatomi Otto- Pcs 2 138.400 276.800
Leibinger
9 Timbangan Dewasa SANI Unit 2 410.00 820.044
JUMLAH 11.992.810
Penyerahan barang ini dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Bahwa Barang yang telah diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan barang inventaris Puskesmas Condong Kab. Probolinggo;
KEDUA : Bahwa Barang tersebut merupakan Barang Operasional pada Puskesmas Condong
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang dipergunakan untuk mendukung
kelancaran tugas-tugas kedinasan;
KETIGA : Terhadap penyerahan barang inventaris sebagaimana tersebut diatas, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk Memelihara, mengamankan dan menjaga keutuhannya;
KEEMPAT : Bahwa PIHAK KEDUA dilarang untuk :

(a) Menjual, menyewakan, menggadaikan atau memindah tangankan kepada pihak lain
dengan alasan apapun juga;
(b) Membawa barang dimaksud pada saat yang bersangkutan dialih tugaskan atau
pensiun;
KELIMA : Bahwa apabila PIHAK KEDUA dengan sengaja atau tidak sengaja melakukan kelalaian
sehingga mengakibatkan hilangnya barang tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
Mengganti;

Demikian Berita Acara serah terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Condong , 14 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep Agus Muhammad Iqbal

NIP. 19920712 202012 1 017 NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Kode Pos
67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 426.102.14 / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep

NIP : 19920712 202012 1017
Jabatan : Bendahra Barang Puskesmas Condong
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang Puskesmas Condong Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Icis Esti Ayu Maruti

NIP : 198404082010012012
Jabatan : Perawat Gigi
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya diesbut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
PIHAK KESATU menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Paket : UKS Kit
NO Jenis Barang Pabrik Satuan Kuantitas Harga Harga Total
Ukuran Satuan
1 Speculum Telinga No. Primamed Pcs 1 1.009.800 1.009.800
2,3,4 Schwert
2 Thermometer Forehead Elitech Unit 1 1.447.000 1.447.000
Digital
3 Killian Nasal Specula Moftech Pcs 1 1.173.00 1.173.000
4 Sphygmomanometer ABN Unit 1 1.427.200 1.427.200
Digital plus Manset
anak
5 Otosccope ABN Buah 1 655.800 655.800
7 Patient Scale Digit One Elitech Buah 1 419.500 491.500
JUMLAH 6.132.300
Penyerahan barang ini dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Bahwa Barang yang telah diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan barang inventaris Puskesmas Condong Kab. Probolinggo;

KEDUA : Bahwa Barang tersebut merupakan Barang Operasional pada Puskesmas Condong
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang dipergunakan untuk mendukung
kelancaran tugas-tugas kedinasan;
KETIGA : Terhadap penyerahan barang inventaris sebagaimana tersebut diatas, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk Memelihara, mengamankan dan menjaga keutuhannya;
KEEMPAT : Bahwa PIHAK KEDUA dilarang untuk :

(c) Menjual, menyewakan, menggadaikan atau memindah tangankan kepada pihak lain
dengan alasan apapun juga;
(d) Membawa barang dimaksud pada saat yang bersangkutan dialih tugaskan atau
pensiun;
KELIMA : Bahwa apabila PIHAK KEDUA dengan sengaja atau tidak sengaja melakukan kelalaian
sehingga mengakibatkan hilangnya barang tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
Mengganti;

Demikian Berita Acara serah terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Condong , 14 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep Icis Esti Ayu Murati

NIP. 19920712 202012 1 017 NIP. 198404082010012012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Kode Pos
67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 426.102.14 / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep

NIP : 19920712 202012 1017
Jabatan : Bendahra Barang Puskesmas Condong
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang Puskesmas Condong Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Hasanah, SST

NIP : 19770701 200701 2 009
Jabatan : BIKOR
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya diesbut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
PIHAK KESATU menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Paket: Bidan Kit
NO Jenis Barang Pabrik Satuan Kuantitas Harga Harga Total
Ukuran Satuan
1 Pocket Fetal Doppler Elitech Unit 1 2.575.000 2.575.000
2 Foredead Thermometer Elitech Unit 1 1.447.000 1.447.000
3 Vaginal specula grave Primamed Pcs 1 2.523.000 2.523.000
Fig 1,2,3 Schwert
4 Hemoglobin Testing Mission Unit 1 850.899 850.899
System
6 Stetoscope BOSCHMED Pcs 1 2.156.600 2.156.600
7 Sphygmomanometer ABN Set 1 1.427..200 1.427..200
Digital
8 Lister Bandage Hohlkorpel Pcs 1 143.455 143.445
Scissors, 14 cm
9 SIMS Speculum Hohlkorpel Set 1 384.520 384.520
JUMLAH 14.382.974
Penyerahan barang ini dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Bahwa Barang yang telah diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan barang inventaris Puskesmas Condong Kab. Probolinggo;
KEDUA : Bahwa Barang tersebut merupakan Barang Operasional pada Puskesmas Condong
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang dipergunakan untuk mendukung
kelancaran tugas-tugas kedinasan;
KETIGA : Terhadap penyerahan barang inventaris sebagaimana tersebut diatas, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk Memelihara, mengamankan dan menjaga keutuhannya;
KEEMPAT : Bahwa PIHAK KEDUA dilarang untuk :

(e) Menjual, menyewakan, menggadaikan atau memindah tangankan kepada pihak lain
dengan alasan apapun juga;
(f) Membawa barang dimaksud pada saat yang bersangkutan dialih tugaskan atau
pensiun;
KELIMA : Bahwa apabila PIHAK KEDUA dengan sengaja atau tidak sengaja melakukan kelalaian
sehingga mengakibatkan hilangnya barang tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
Mengganti;

Demikian Berita Acara serah terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Condong , 14 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep Hasanah, SST

NIP. 19920712 202012 1 017 NIP. 19770701 200701 2 009

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Kode Pos
67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 426.102.14 / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep

NIP : 19920712 202012 1017
Jabatan : Bendahra Barang Puskesmas Condong
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang Puskesmas Condong Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : drg. Nur Aisyah Maulidya Rahmawati

NIP : -
Jabatan : Dokter GIGI
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya diesbut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
PIHAK KESATU menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Paket : Set gigi dan Mulut

NO Jenis Barang Pabrik Satuan Kuantitas Harga Harga Total

Ukuran Satuan
1 Atraumatic Restorative SOLID Set 5 1.290.000 6.450.000
Treatment (ART)
2 High Speed Air Turbine COXO Pcs 5 1.960.000 9.800.000
Handpieces
3 Needle Holder Medsey Set 5 1.125.000 5.625.000
4 Curing Light Woodpecker Unit 4 1.287.000 5.148.000
5 Tooth Extraxing POLA Set 3 5.182.000 15.546.000
Forcep- Adult Set
6 Pedodontic Tooth Medesy Set 3 8.266.667 24.800.001
Forcep SET
7 Matrix Holder 5mm HIJAZ Buah 5 521.200 2.606.000
8 Tooth Root Lever HIJAZ Buah 4 587.300 2.349.200
Elevators (Cryer Distal)
9 Tooth Root Lever HIJAZ Buah 4 587.300 2.349.200
Elevators (Cryer
Miseal)
10 Intra Ligamental Chugata Buah 1 470.800 470.800
syringe Tipe ECO
11 Root Elevatir/Bein Tipe Chugata Buah 4 53.000 212.000
 ECO-396
12 Root elevator/Bein Tipe Chugata Buah 4 53.000 212.000
ECO-394/Fig 3B
13 Bur Cardbide High Meisinger Buah 4 206.000 824.000
speed Round-Student
Set FG
14 Bur Reparasi Set Low Meisiinger Buah 4 261.000 1.044.000
Speed
15 Excavator 670/0,670/2 Medesy Buah 5 316.000 1.580.000
16 Scissor 3511 Medesy Buah 5 471.000 2.355.000
17 Mouth Mirror Medesy Buah 5 41.000 205.000
4903/3,4903/4
18 Mouth Mirrors Handle Medesy Buah 5 106.000 530.000
4900
19 Cotton and Dressing Medesy Buah 5 201.000 1.005.000
Twezzer/1024
20 Plastis Instrument Medesy Buah 5 256.000 1.280.000
21 Explorer/Sonde 555/23 Medesy Buah 5 136.000 680.000
22 Explorer/Sonde 555/9 Medesy Buah 5 136.000 680.000
23 Cement Spatula 675/1 Medesy Buah 5 246.000 1.230.000
JUMLAH 86.981.201

Penyerahan barang ini dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Bahwa Barang yang telah diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan barang inventaris Puskesmas Condong Kab. Probolinggo;
KEDUA : Bahwa Barang tersebut merupakan Barang Operasional pada Puskesmas Condong
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang dipergunakan untuk mendukung
kelancaran tugas-tugas kedinasan;
KETIGA : Terhadap penyerahan barang inventaris sebagaimana tersebut diatas, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk Memelihara, mengamankan dan menjaga keutuhannya;
KEEMPAT : Bahwa PIHAK KEDUA dilarang untuk :

(g) Menjual, menyewakan, menggadaikan atau memindah tangankan kepada pihak lain
dengan alasan apapun juga;
(h) Membawa barang dimaksud pada saat yang bersangkutan dialih tugaskan atau
pensiun;
KELIMA : Bahwa apabila PIHAK KEDUA dengan sengaja atau tidak sengaja melakukan kelalaian
sehingga mengakibatkan hilangnya barang tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
Mengganti;
Demikian Berita Acara serah terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Condong , 14 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep drg. Nur Aisyah Maulidya Rahmawati
NIP. 19920712 202012 1 017 NIP : -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading, Kode Pos
67285  085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
Email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 426.102.14 / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep

NIP : 19920712 202012 1017
Jabatan : Bendahra Barang Puskesmas Condong
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang Puskesmas Condong Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Hasanah, SST

NIP : 19770701 200701 2 009
Jabatan : BIKOR
Alamat : Jl. Raya Condong KM 12
Yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya diesbut PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
PIHAK KESATU menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Paket: KIT Gawat Darurat
NO Jenis Barang Pabrik Satuan Ukuran Kuantitas

1 Oksigen Konsentrator MeaAir Unit 2

Penyerahan barang ini dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

PERTAMA : Bahwa Barang yang telah diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah merupakan barang inventaris Puskesmas Condong Kab. Probolinggo;
KEDUA : Bahwa Barang tersebut merupakan Barang Operasional pada Puskesmas Condong
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang dipergunakan untuk mendukung
kelancaran tugas-tugas kedinasan;
KETIGA : Terhadap penyerahan barang inventaris sebagaimana tersebut diatas, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk Memelihara, mengamankan dan menjaga keutuhannya;

KEEMPAT : Bahwa PIHAK KEDUA dilarang untuk :

 a) Menjual, menyewakan, menggadaikan atau memindah tangankan kepada pihak
lain dengan alasan apapun juga;
b) Membawa barang dimaksud pada saat yang bersangkutan dialih tugaskan atau
pensiun;
KELIMA : Bahwa apabila PIHAK KEDUA dengan sengaja atau tidak sengaja melakukan kelalaian
sehingga mengakibatkan hilangnya barang tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
Mengganti;

Demikian Berita Acara serah terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Condong , 14 Februari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ahmad Shofi Dwi Winanto, A.Md.Kep Retno Wulaningtiyas, S.Kep.Ns

NIP. 19920712 202012 1 017 NIP. 19810921 200604 2 024

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012