PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGKEK
Jl. Raya Dungkek No. 14 TELP. ( 0328 ) 7706696
SUMENEP
Kode Pos 69474

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /435.102.123/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIFKI KHATIBUL UMAM, S.KM

NIP : 19870710 200901 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Dungkek
Dengan ini menyatakan bahwa Sanitarian atas nama :

Nama : Afidah Putri Sahid, S.KL

NITK : 35294201620200501012
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Dungkek

Bahwa Sanitarian tersebut diatas tidak pernah melanggar Etika Sanitarian dan menjalankan
tugas sesuai TUPOKSI selama 1 tahun terakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep , 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS DUNGKEK KEPALA TATA USAHA
KECAMATAN DUNGKEK PUSKESMAS DUNGKEK
KECAMATAN DUNGKEK

dr. EDI KURNIANTO RIFKI KHATIBUL UMAM, S.KM

NIP. 19820223 201101 1 007 NIP. 19870710 200901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGKEK
Jl. Raya Dungkek No. 14 TELP. ( 0328 ) 7706696
SUMENEP
Kode Pos 69474

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /435.102.123/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EDI KURNIANTO

NIP : 19820223 201101 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Dungkek
Unit Kerja : Puskesmas Dungkek
Dengan ini menyatakan bahwa Sanitarian atas nama :

Nama : Afidah Putri Sahid, S.KL

NITK : 35294201620200501012
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Dungkek

Bahwa Sanitarian tersebut diatas tidak pernah melanggar PP 53 Tahun 2010 dan tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai selama 1 tahun terakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep , 20 Desember 2021

KEPALA TATA USAHA
KEPALA PUSKESMAS DUNGKEK PUSKESMAS DUNGKEK
KECAMATAN DUNGKEK KECAMATAN DUNGKEK

dr. EDI KURNIANTO RIFKI KHATIBUL UMAM, S.KM

NIP. 19820223 201101 1 007 NIP. 19870710 200901 1 001
 DAFTAR PENILAIAN PERILAKU KERJA

Nama : AFIDAH PUTRI SAHID, S.KL

Unit Kerja : Puskesmas Dungkek

UNSUR YANG DINILAI

1. Orientasi Pelayanan :
2. Integritas :
3. Komitmen :
4. Disiplin :
5. Kerjasama :
6. Kepemimpinan :

JUMLAH :
NILAI RATA-RATA :

Diterima tanggal 20 Desember 2021 Dibuat tanggal Sumenep , 20 Desember 2021

Sanitarian Pejabat Penilai

AFIDAH PUTRI SAHID, S.KL dr. EDI KURNIANTO

NIP. 19820223 201101 1 007