PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKULO
Jl. Raya Kudus Pati KM. 10 No. 24 Klaling, Jekulo, Kudus

Telp. (0291) 4246117, 4246118

Email: puskesmasjekulo@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /110509/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EMY RUYANAH

NIP : 19680208 200904 2 001

Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I III / D

J a b a t an : Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Anggraeni Sri Herlina 19680208 200904 2 001 Pembina / IV A Dokter

2 Dwi Nofiatun, AMK 19800105 200312 2 006 Penata Tk I / III D Perawat

3 Riana Aulia Insany, Amd.Keb 19850216 201704 2 004 Pengatur / II C Bidan

4 Lupi Indriastuti, Amd Keb 19850408 201704 2 004 Pengatur / II C Bidan

5 Eni Supriyanti 19860201 201704 2 003 Pengatur / II C Administrasi

6 Noviantri 19881115 201101 2 008 Penata Muda Tk I / III B Administrasi

7 Sri Wahyuni 19820212 200701 2 004 Pengatur Tk I / II D Administrasi

Melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Jekulo

Hari : Selasa

Tanggal : 26 Januari 2021

Tempat : UPTD Puskesmas Jekulo

Keterangan : Shif. 2 ( Jam 11.00 s.d 14.00 )

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Kudus

Pada tanggal : 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEKULO

 dr. EMY RUYANAH

Penata Tk I

NIP. 19680208 200904 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKULO
Jl. Raya Kudus Pati KM. 10 No. 24 Klaling, Jekulo, Kudus
Telp. (0291) 4246117, 4246118

Email: puskesmasjekulo@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /110509/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EMY RUYANAH

NIP : 19680208 200904 2 001

Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I III / D

J a b a t an : Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama NIP Pangkat /Golongan Jabatan

1 dr. Hadi Pramono 19800606 201406 1 001 Penata Tk I / III D Dokter

2 Noor Hadi Sucipto, AMK 19791213 200701 1 006 Penata Muda Tk I / III B Perawat

3 Sutriati, Amd.Keb 19790615 201905 2 002 Pengatur / II C Bidan

4 Andi Sulistiyo, A.Md.Kep 19780517 200604 1 012 Penata Muda / III A Perawat

5 Elya Shita Yuniar 19840616 200604 2 007 Penata / III C Administrasi

6 Wafiroh 19831007 201001 2 019 Penata Muda Tk I / III B Administrasi

7 Tatik Cahyani 19810320 201905 2 005 Pengatur / II C Administrasi

Melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Jekulo

Hari : Selasa

Tanggal : 26 Januari 2021

Tempat : UPTD Puskesmas Jekulo

Keterangan : Shif. 1 ( Jam 08.00 s.d 11.00 )

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEKULO

 dr. EMY RUYANAH

Penata Tk I

NIP. 19680208 200904 2 001

 DAFTAR PENERIMAAN INSENTIF VAKSINATOR COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS JEKULO
BULAN JANUARI 2021

NO NAMA TENAGA NIP. JABATAN INSENTIF PER SHIF JML. HARI JUMLAH HONOR PPh 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1 dr. Hadi Pramono 19800606 201406 1 001 Dokter Rp 40,000.00 1 hari Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 1

2 Noor Hadi Sucipto, AMK 19791213 200701 1 006 Perawat Rp 40,000.00 1 hari Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 2

3 Wafiroh, AMK 19831007 201001 2 019 Administrasi Rp 20,000.00 1 hari Rp 20,000.00 Rp 1,000.00 Rp 19,000.00 3

4 Riana Aulia Insani, A.md.Keb 19850216 201704 2 004 Administrasi Rp 20,000.00 1 hari Rp 20,000.00 Rp - Rp 20,000.00 4

JUMLAH 0 Rp 120,000.00 Rp 5,000.00 Rp 115,000.00

Kudus, Januari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
TELAH DIPERIKSA TGL: Yang membayarkan
OLEH VERIVIKASI PPK-SKPD
ANIQ FUAD,SKM DKK KUDUS
NIP. 197102041994031006 Sri Muslichah
PARAF : NIP. 19710705 200604 2 024
 1

8,750,000,000.00
25000000
 DAFTAR PENERIMAAN INSENTIF VAKSINATOR COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS JEKULO
BULAN JANUARI 2021

NO NAMA TENAGA NIP. JABATAN INSENTIF PER SHIF JML. HARI

1 dr. Anggraeni Sri Herlina 19680208 200904 2 001 Dokter Rp 40,000.00 1 hari

2 Dwi Nofiatun, AMK 19800105 200312 2 006 Perawat Rp 40,000.00 1 hari

3 Noviantri, AMK 19881115 201101 2 008 Administrasi Rp 20,000.00 1 hari

4 Sri Wahyuni, AMK 19820212 200701 2 004 Administrasi Rp 20,000.00 1 hari

JUMLAH 0

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

TELAH DIPERIKSA TGL:
OLEH VERIVIKASI PPK-SKPD
ANIQ FUAD,SKM DKK KUDUS
NIP. 197102041994031006
PARAF :
VAKSINATOR COVID-19
S JEKULO
2021

JUMLAH HONOR PPh 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

Rp 40,000.00 Rp 6,000.00 Rp 34,000.00 1

Rp 40,000.00 Rp 2,000.00 Rp 38,000.00 2

Rp 20,000.00 Rp 1,000.00 Rp 19,000.00 3

Rp 20,000.00 Rp - Rp 20,000.00 4

Rp 120,000.00 Rp 9,000.00 Rp 111,000.00

Kudus, Januari 2021

Yang membayarkan

Sri Muslichah
NIP. 19710705 200604 2 024
 1

8,750,000,000.00
25000000
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS KETERANGAN
DINAS KESEHATAN Tgl. ……………………..2021

Jalan Diponegoro No. 15 Telp. 438152 Lain-Lain

Data dukung terlampir
TANDA BUKTI PENGELUARAN Jumlah diterima Rp 1,320,000
Nomor : Setot PPn 10% Rp -
Setor PPh 21 Rp -
Fatsal : 1.02.02.2.02.36.5.1.02.02.01.0014 Tahun 2021 Setor PPh 22 Rp -
Sudah terima dari Bendaharawan : Pengeluaran Dinas Kesehatan Kudus Setor PPh 23 Rp -
Jumlah diterimakan Rp 1,320,000
Uang sejumlah : Rp. 1.320.000,-
(Satu Juta Tiga Ratus dua Puluh Ribu Rupiah) TELAH DIPERIKSA TGL:
OLEH VERIFIKASI PPK-SKPD DKK KUDUS
Buat pembayaran : Belanja jasa tenaga kesehatan (Insentif petugas vaksinator Covid 19) di UPTD Puskesmas
Jekulo Kabupaten Kudus Bulan Januari Tahun 2021 PARAF

Untuk keperluan : Dinas

Kudus,

Yang berhak menerima

Tanda tangan ; Terlampir

Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Yang membayarkan
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kab. Kudus Bendahara Pengeluaran Pembantu

MOKHAMAD NASIBAN, SKM,MM ANIQ FUAD,SKM RINA HANDAYANI S, SKM NUNUNG DWI NURANIFAH,SKM
NIP. 197004061990031004 NIP. 197102041994031006 NIP.198301012011012020 NIP.197911282011012004
5.1.02.02.01.0014 Belanja jasa tenaga kesehatan
Insentif
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS KETERANGAN
DINAS KESEHATAN Tgl. ……………………..2021

Jalan Diponegoro No. 15 Telp. 438152 Lain-Lain

Data dukung terlampir
TANDA BUKTI PENGELUARAN Jumlah diterima Rp 5,060,000
Nomor : Setot PPn 10% Rp -
Setor PPh 21 Rp -
Fatsal : 1.02.02.2.02.36.5.1.02.02.01.0014 Tahun 2021 Setor PPh 22 Rp -
Sudah terima dari Bendaharawan : Pengeluaran Dinas Kesehatan Kudus Setor PPh 23 Rp -
Jumlah diterimakan Rp 5,060,000
Uang sejumlah : Rp. 5.060.000,-
(Lima Juta Enam Puluh Ribu Rupiah) TELAH DIPERIKSA TGL:
OLEH VERIFIKASI PPK-SKPD DKK KUDUS
Buat pembayaran : Belanja jasa tenaga kesehatan (Insentif petugas vaksinator Covid 19) di UPTD
Puskesmas Jekulo Kabupaten Kudus Bulan Februari Tahun 2021 PARAF

Untuk keperluan : Dinas

Kudus,

Yang berhak menerima

Tanda tangan ; Terlampir

Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Yang membayarkan
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kab. Kudus Bendahara Pengeluaran Pembantu

MOKHAMAD NASIBAN, SKM,MM ANIQ FUAD,SKM RINA HANDAYANI S, SKM NUNUNG DWI NURANIFAH,SKM
NIP. 197004061990031004 NIP. 197102041994031006 NIP.198301012011012020 NIP.197911282011012004
5.1.02.02.01.0014 Belanja jasa tenaga kesehatan
Insentif
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS KETERANGAN
DINAS KESEHATAN Tgl. ……………………..2021

Jalan Diponegoro No. 15 Telp. 438152 Lain-Lain

Data dukung terlampir
TANDA BUKTI PENGELUARAN Jumlah diterima Rp 5,060,000
Nomor : Setot PPn 10% Rp -
Setor PPh 21 Rp -
Fatsal : 1.02.02.2.02.36.5.1.02.02.01.0014 Tahun 2021 Setor PPh 22 Rp -
Sudah terima dari Bendaharawan : Pengeluaran Dinas Kesehatan Kudus Setor PPh 23 Rp -
Jumlah diterimakan Rp 5,060,000
Uang sejumlah : Rp. 5.060.000,-
(Lima Juta Enam Puluh Ribu Rupiah) TELAH DIPERIKSA TGL:
OLEH VERIFIKASI PPK-SKPD DKK KUDUS
Buat pembayaran : Belanja jasa tenaga kesehatan (Insentif petugas vaksinator Covid 19) di UPTD
Puskesmas Jekulo Kabupaten Kudus Bulan Maret Tahun 2021 PARAF

Untuk keperluan : Dinas

Kudus,

Yang berhak menerima

Tanda tangan ; Terlampir

Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Yang membayarkan
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kab. Kudus Bendahara Pengeluaran Pembantu

MOKHAMAD NASIBAN, SKM,MM ANIQ FUAD,SKM RINA HANDAYANI S, SKM NUNUNG DWI NURANIFAH,SKM
NIP. 197004061990031004 NIP. 197102041994031006 NIP.198301012011012020 NIP.197911282011012004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS KETERANGAN
DINAS KESEHATAN Tgl. ……………………..2021

Jalan Diponegoro No. 15 Telp. 438152 Lain-Lain

Data dukung terlampir
TANDA BUKTI PENGELUARAN Jumlah diterima Rp 3,080,000
Nomor : Setot PPn 10% Rp -
Setor PPh 21 Rp -
Fatsal : 1.02.02.2.02.36.5.1.02.02.01.0014 Tahun 2021 Setor PPh 22 Rp -
Sudah terima dari Bendaharawan : Pengeluaran Dinas Kesehatan Kudus Setor PPh 23 Rp -
Jumlah diterimakan Rp 3,080,000
Uang sejumlah : Rp. 3.080.000,-
(Tiga Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah) TELAH DIPERIKSA TGL:
OLEH VERIFIKASI PPK-SKPD DKK KUDUS
Buat pembayaran : Belanja jasa tenaga kesehatan (Insentif petugas vaksinator Covid 19) di UPTD
Puskesmas Jekulo Kabupaten Kudus Bulan Maret Tahun 2021 PARAF

Untuk keperluan : Dinas

Kudus,

Yang berhak menerima

Tanda tangan ; Terlampir

Nama : Terlampir
Alamat : Terlampir
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Yang membayarkan
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kab. Kudus Bendahara Pengeluaran Pembantu

MOKHAMAD NASIBAN, SKM,MM ANIQ FUAD,SKM RINA HANDAYANI S, SKM NUNUNG DWI NURANIFAH,SKM
NIP. 197004061990031004 NIP. 197102041994031006 NIP.198301012011012020 NIP.197911282011012004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKULO
Jl.Raya Kudus Pati Km 10 No.24. Klaling, Jekulo, Kudus
Email : puskesmasjekulo@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID TAHAP 1 BAGI (DO

KABUPATEN/KOTA : KUDUS
TANGGAL : 26 JANUARI 2021
SHIF : 1 JAM : 08:00 S/D 11:00

JUMLAH SASARAN TIDAK

FASYANKES DIIMUNISASI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO KAB/KOTA FASYANKES YG MELAYANI SASARAN SASARAN SASARAN TIDAK
SELURUHNYA PADA SAAT TERDAFTAR TERIMUNISASI TERIMUNISASI TUNDA TIDAK HADIR
ITU

1 KUDUS 6 2 14 11 3 1 0
 UPATEN KUDUS
SEHATAN
MAS JEKULO
o.24. Klaling, Jekulo, Kudus
ekulo@gmail.com

OVID TAHAP 1 BAGI (DOSIS 1)

: KUDUS
UARI 2021
M : 08:00 S/D 11:00

AH SASARAN TIDAK JUMLAH VAKSIN LAPORAN KIPI

DIIMUNISASI
%
EKSKLUSI DITERIMA DIPAKAI SISA KET JUMLAH GEJALA CAKUPAN

2 142 11 131

Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

dr. EMY RUYANAH

NIP 19680208 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKULO
Jl.Raya Kudus Pati Km 10 No.24. Klaling, Jekulo, Kudus
Email : puskesmasjekulo@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID TAHAP 1 BAGI (DOSIS 1)

KABUPATEN/KOTA : KUDUS
TANGGAL : 26 JANUARI 2021
SHIF : 2 JAM : 11:00 S/D 14:00
JUMLAH SASARAN TIDAK JUMLAH VAKSIN LAPORAN KIPI
DIIMUNISASI
JUMLAH FASYANKES YG JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO KAB/KOTA FASYANKES MELAYANI PADA SASARAN SASARAN SASARAN TIDAK % CAKUPAN
SELURUHNYA SAAT ITU TERDAFTAR TERIMUNISASI TERIMUNISASI TUNDA TIDAK HADIR EKSKLUSI DITERIMA DIPAKAI SISA KET JUMLAH GEJALA

142 131
1 KUDUS 6 2 27 21 6 1 0 5 21 110

Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

dr. EMY RUYANAH

NIP 19680208 200904 2 001

nama_pegawai
dr. EMY RUYANAH
dr.ANGGRAENI SRI HERLINA
dr.HADI PRAMONO KURNIAWAN
DWI NOFIATUN, AMK
NOOR HADI SUCIPTO, AMK
WAFIROH, AMK
NOVIANTRI, AMK
RIANA AULIA INSANY, Amd.Keb
SRI WAHYUNI, AMK
golonga
nip nik n
19680208 200904 2 001 331 906 480 268 0 III/D
19680208 200904 2 001 331 902 540 371 0 IV/A
19800606 201406 1 001 331 909 060 680 0 III/D
19800105 200312 2 006 331 810 450 180 0 III/D
19791213 200701 1 006 331 906 581 179 0 III/C
19831007 201001 2 019 331 906 471 083 0 III/B
19881115 201101 2 008 331 907 551 188 0 III/B
19850216 201704 2 004 331 906 560 285 0 II/C
19820212 200701 2 004 II/C

dr. Hadi Pramono 19800606 201406 1 001 III d Dokter

Noor Hadi Sucipto, AMK 19791213 200701 1 006 III c Perawat
Sutriati, Amd.Keb 19790615 201905 2 002 IIc Bidan
Andi Sulistiyo 19780517 200604 1 012 IIIa Perawat
Elya Shita Yuniar, S.Tr.Kes 19840616 200604 2 007 IIIc Administrasi
Wafiroh, AMK 19831007 201001 2 019 III/b Administrasi
Tatik Cahyani, A.md.Keb 19810320 201905 2 005 II c Administrasi
dr. Anggraeni Sri Herlina 19680208 200904 2 001 IV a Dokter
Dwi Nofiatun, AMK 19800105 200312 2 006 III/d Perawat
Riana Aulia Insani, Amd.Keb 19850216 201704 2 004 II c Bidan
Lupi Indriastuti,Amd Keb 19850408 201704 2 004 IIc Bidan
Eni Supriyanti, Amd Keb 19860201 201704 2 003 IIc Administrasi
Noviantri, AMK 19881115 201101 2 008 III/b Administrasi
Sri Wahyuni, AMK 19820212 200701 2 004 II c Administrasi
 pppk_pn
s nama_jabatan
PNS KEPALA PUSKESMAS
PNS DOKTER MADYA
PNS DOKTER MUDA
PNS PERAWAT PENYELIA
PNS PERAWAT PENYELIA
PNS PERAWAT MAHIR
PNS PERAWAT MAHIR
PNS BIDAN PELAKSANA
PNS PERWAT

Administrasi
Administrasi
Administrasi

Administrasi
Administrasi
Administrasi