SPPD

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN Lembar ke I / II/ III

TAHUN ANGGARAN : 2019 Nomor : / / 2019
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Barang-barang termaksud telah masuk
Petungkriyono buku persediaan / inventaris pada tgl.
Uang sejumlah : Rp.1.870.000,- ( Satu juta delapan ratus Jumlah Jumlah

tujuh puluh ribu rupiah) Pajak
Kotor bersih
1.870.000 1.870..000
Yaitu untuk pembayaran : Belanja transport perjalanan dinas
untuk kantor Puskesmas dan
Puskesmas perawatan Petungkriyono
Kabupaten Pekalongan bulan Juni 2019
Pengeluaran / pembelian dilakukan
Nota terlampir berdasarkan :
Berguna untuk keperluan / pekerjaan : Penyediaan barang dan jasa
Kode rekening : 1.02.1.02.0121.34.5.1.1.02.02.11
Pekalongan,
Yang berhak menerima Pembayaran
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

BLUD Puskesmas Petungkriyono BLUD Puskesmas Petungkriyono BLUD Puskesmas Petungkriyono
Kabupaten Pekalongan
HADI PRASETYO,S.Kep RICKY ANDRI GUNAWAN,A.Md.MARM SUGIYONO

NIP:198403272006041006 NIP. 19860522 201001 1 017 NIP. 19710330 200801 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Alamat: Jl. Raya Yosorejo Petungkriyono - E-mail: pusktung@gmail.com
SURAT- TUGAS
No : 800/ /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Petungkriyono Kabupaten Pekalongan ,
menugaskan kepada :
1. Nama
NO NAMA NIP Gol JABATAN
1 dr.Budi Cahyono PU 197602082009021002 III/c Dokter Pusk.Petungkriyono
2 dr.Anugrah Adi Santoso 198701292019021003 III/b Dokter Pusk.Petungkriyono
3 dr.Ita conita 199112192019022010 III/b Dokter Pusk.Petungkriyono
4 Yufrida Purnama 198806172011012009 III/a Bidan Pusk.Petungkriyono
5 Andhika Prasetya Bahari 199212292019021007 III/a Penata keuangan pusk.
petungkriyono
6 Eti Hidayati 198501132010012017 III/a Bidan Pusk.Petungkriyono
7 Sandi Purnomo 198009182005011006 III/a Laboratorium Pusk.Petungkriyono
9 Hendriyanto 199204162019021005 II/c Perawat Pusk.Petungkriyono
10 P.Kuncoro 197910102010011003 II/c Administrasi umum
11 Susilowati 198412062017042001 II/c Bidan Pusk.Petungkriyono
12 Dirgantara Dwi Saputra 199401312019021002 II/c Perawat Pusk.Petungkriyono
13 Reni Irma Irawati 198707132019022004 II/c Perawat Pusk.Petungkriyono
14 Rusmanto - Penjaga Malam Pusk.Petungkriyono
2. Keperluan : Melaksanakan kegiatan P3K lebaran di

wilayah Kerja Puskesmas Petungkriyono
Kabupaten Pekalongan.
3. Lama perjalanan : 1 ( Satu ) hari , tgl 4 Juni 2019
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .
Dikeluarkan di : Petungkriyono
Pada tanggal : 3 Juni 2019
Kepala Puskesmas Petungkriyono

HADI PRASETYO, S.Kep

NIP. 198403272006041006
DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS (P3K)
N NAMA NIP Gol SHIFT TERIMA TTD

O
1 dr.Budi Cahyono PU 1976020820090210 III/ 1 130.000
02 c
2 dr.Anugrah Adi 1987012920190210 III/ 1 130.000
Santoso 03 b
3 dr.Ita conita 1991121920190220 III/ 1 130.000
10 b
4 Yufrida Purnama 1988061720110120 III/ 1 130.000
09 a
5 Andhika Prasetya 1992122920190210 III/ 1 130.000
Bahari 07 a
6 Eti Hidayati 1985011320100120 III/ 1 130.000
17 a
7 Sandi Purnomo 1980091820050110 III/ 1 130.000
06 a
9 Hendriyanto 1992041620190210 II/c 1 120.000
05
10 P.Kuncoro 1979101020100110 II/c 3 360.000
03
11 Susilowati 1984120620170420 II/c 1 120.000
01
12 Dirgantara Dwi 1994013120190210 II/c 1 120.000
Saputra 02
13 Reni Irma Irawati 1987071320190220 II/c 1 120.000
04
14 Rusmanto 1 120.000
JUMLAH 1.870.000
Petungkriyono, 25 Juni 2019

HADI PRASETYO,S.Kep
NIP: 19840327200604 1 006
JADWAL PIKET
Shift Pagi
1. Dr. Ita Conita

2. Hendriyanto
3. Yufrida Purnama
4. Andhika Prasetyo Bahari
5. P. Kuncoro
Shift Siang
1. Dr. Anugrah Adi santoso

2. Eti Hidayati
3. Susilowati
4. Sandi Purnomo
5. P. Kuncoro
Shift Malam
1. Dr. Budi Cahyono PU

2. Dirgantara Dwi Saputra
3. Reni Irma Irawati
4. Rusmanto
5. P.Kuncoro
HADI PRASETYO,S.Kep
NIP: 19840327200604 1 006

Uang sejumlah : Rp.100.000,- ( Seratus ribu rupiah ) Jumlah

Jumlah Kotor Pajak
bersih
100.000 100.000
Kabupaten Pekalongan bulan Juli 2019
Nota terlampir Pengeluaran / pembelian dilakukan

Berguna untuk keperluan / : Penyediaan barang dan jasa berdasarkan :
pekerjaan
Kode rekening : 1.02.1.02.0121.34.5.1.1.02.02.11
Pekalongan,

NIP:198403272006041006 NIP. 19860522 201001 1 017 NIP. 19710330 200801 1 003
DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS

O
1 Dirgantara Dwi 19940131201902100 II/c 1 100.000
Saputra,AMK 2
JUMLAH 100.000
Petungkriyono, 30 Juli 2019

HADI PRASETYO,S.Kep
NIP: 19840327200604 1 006
Uang sejumlah : Rp.300.000,- ( Tiga ratus ribu rupiah ) Jumlah

Jumlah Kotor Pajak
bersih
300.000 300.000
Kabupaten Pekalongan bulan Agustus
2019
Berguna untuk keperluan / : Penyediaan barang dan jasa
pekerjaan
Kode rekening : 1.02.1.02.0121.34.5.1.1.02.02.11
Pekalongan,


NIP:198403272006041006 NIP. 19860522 201001 1 017 NIP. 19710330 200801 1 003

O
1 Joyo Wasito,AMK 19831108201902100 II/c 1 100.000
2
2 Ika Oktafiani,Am.Farm 19881024201101200 III/ 1 100.000
7 a
3 Wahyu Dwi Astuti, 19850530201704200 II/c 1 50.000
Amd.Keb 3
4 Kholisah, Amd.Keb 19840706201704200 II/c 1 50.000
3
JUMLAH 300.000
Petungkriyono, 29 Agustus 2019

HADI PRASETYO,S.Kep
NIP: 19840327200604 1 006
Uang sejumlah : Rp.600.000,- ( Enam ratus ribu rupiah ) Jumlah

Jumlah Kotor Pajak
bersih
600.000 600.000
Kabupaten Pekalongan bulan September
2019
Berguna untuk keperluan / : Penyediaan barang dan jasa
pekerjaan
Kode rekening : 1.02.1.02.0121.34.5.1.1.02.02.11
Pekalongan,

NIP:198403272006041006 NIP. 19860522 201001 1 017 NIP. 19710330 200801 1 003

O
1 Cipto Roso Saputro,S.Kep 19770510200904100 III/ 1 300.000
3 b
2 Andhika Prastya Bhahari,SE 19921229201902100 III/ 1 300.000
7 a
JUMLAH 600.000
Petungkriyono, 6 September 2019

HADI PRASETYO,S.Kep
NIP: 19840327200604 1 006

SPPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN Lembar ke I / II/ III

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Uang sejumlah : Rp.1.870.000,- ( Satu juta delapan ratus Jumlah Jumlah

Kode rekening : 1.02.1.02.0121.34.5.1.1.02.02.11

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

HADI PRASETYO,S.Kep RICKY ANDRI GUNAWAN,A.Md.MARM SUGIYONO

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

2. Keperluan : Melaksanakan kegiatan P3K lebaran di

3. Lama perjalanan : 1 ( Satu ) hari , tgl 4 Juni 2019

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .

Kepala Puskesmas Petungkriyono

HADI PRASETYO, S.Kep

N NAMA NIP Gol SHIFT TERIMA TTD

Petungkriyono, 25 Juni 2019

1. Dr. Ita Conita

1. Dr. Anugrah Adi santoso

1. Dr. Budi Cahyono PU

Kepala Puskesmas Petungkriyono

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Uang sejumlah : Rp.100.000,- ( Seratus ribu rupiah ) Jumlah

Nota terlampir Pengeluaran / pembelian dilakukan

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS

N NAMA NIP Gol SHIFT TERIMA TTD

Petungkriyono, 30 Juli 2019

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Uang sejumlah : Rp.300.000,- ( Tiga ratus ribu rupiah ) Jumlah

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

HADI PRASETYO,S.Kep RICKY ANDRI GUNAWAN,A.Md.MARM SUGIYONO

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS

N NAMA NIP Gol SHIFT TERIMA TTD

Petungkriyono, 29 Agustus 2019

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Uang sejumlah : Rp.600.000,- ( Enam ratus ribu rupiah ) Jumlah

HADI PRASETYO,S.Kep RICKY ANDRI GUNAWAN,A.Md.MARM SUGIYONO

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS

N NAMA NIP Gol SHIFT TERIMA TTD

Petungkriyono, 6 September 2019

Anda mungkin juga menyukai