Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

NAMA Gol NIP Tujuan selama

dr. Endah Winarti, M.Kes Pembina / IV a 19670102 200212 2 002

dr. Lutfi Afiantoro Pembina / IV a 19630318 200701 1 006 Coprayan Satu (1) Hari
Risna Maulida, SKM Penata Tk.I / III d 19761014 200801 2 008 Sapugarut
Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb Penata Tk.I / III d 19730102 199203 2 004 Wonoyoso
Tristanti Yaniarti, Amkg Penata Tk.I / III d 19730131 199203 2 002 Bligo
Kastinah, A.Md.Keb Penata Tk.I / III d 19690714 199103 2 009 Pakumbulan
Moch. Supriyadi, S.Kep.,Ns Penata / III c 19780220 199603 1 001 Watusalam
Khudori, Amk Penata / III c 19720217 199303 1 007 Simbang Wetan
Anike Ratnawati, Amg Penata Muda Tk.I / III b 19700811 199303 2 005 Simbang Kulon
Markiyah, Amk Penata / III c 19811213 200501 2 012 Kertijayan
Mubin Muttaqin, S.Kep.,Ns Penata / III c 19790501 200801 1 009 Paweden
Wardatul Afida, S.Kep Penata Muda Tk.I / III b 19790530 200701 2 010
Muhamad Mahlil, Amk Penata Muda / III a 19840418 201001 1 024
Septiarini Dwi Puspita Sari, Amd.Keb Pengatur / II c '19840905 201704 2 003
Fauziatul Khasanah
Eko Dewi, Amk Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025
Khaerul Umam Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012
dr. Eky Puspalina Dewi Penata / III c 19830404 201406 2 001
Maria Effendi, Amd.Keb Pengatur / II c 19850322 201704 2 002
Sukristiawan Pengatur Muda / II a 19800128 201406 1 001
Izzatun Nisa, S.Gz
Kristiningrum Priatin, Amd.Keb Pengatur / II c 19830717 201704 2 002
Ika Novianti, SKM
drg. Tri Rahayu Ningsih Pembina / IV a 19780814 200312 2 007
Maryono Penata Muda Tk.I / III b 19640206 198703 1 011
Fiki Ylyati, Amk Penata Muda Tk.I / III b 19820621 200801 2 005
Dwi Septiyowati, Amd.keb Penata Muda / III a 19760924 200212 2 000
Suheriyanto, S.I.P Penata Tk.I/ III d 19630104 199103 1 003
Diyah Yuliati, Amd.Keb Penata Muda / III a 19770731 200701 2 006
Kisnanini Suharti, A.Md.Keb Penata Tk.I / III d 19680727 198903 2 012
Anisah, SKM Penata Muda / III a 19670122 200701 2 005
Nur Faizah, Amd.Keb Penata Muda / III a 19760730 200801 2 009
Ratih Ratna Furi, A.Md.Keb '199205262017052004001
Kusumawati, Amd.Keb Pengatur / II c '19870704 201704 2 005
Ika Kurniawati, Amd.Keb Penata Muda Tk.I / III b 19830501 200801 2 005
Farkhana
Dwi Kusuma Indah, S.Kep.,Ns Penata Tk.I / III d 19780810 199702 2 001
Tanggal

01 Oktober 2019
02 Oktober 2019
03 Oktober 2019
04 Oktober 2019
05 Oktober 2019
07 Oktober 2019
08 Oktober 2019
09 Oktober 2019
10 Oktober 2019
11 Oktober 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Endah Winarti, M.Kes Pembina / IV a 19670102 200212 2 002 Puskesmas Buaran
2 Septiarini Dwi Puspita Sari, Amd.Keb Pengatur / II c '19840905 201704 2 003 Puskesmas Buaran
3 Fauziatul Khasanah - - Puskesmas Buaran
4 Eko Dewi, Amk Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
5 Khudori, Amk Penata / III c 19720217 199303 1 007 Puskesmas Buaran
6 Khaerul Umam Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Coprayan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 01 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Coprayan

Tiba tanggal :01 Oktober 2019
Kembali tanggal :01 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Coprayan
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094/ / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Eky Puspalina Dewi
2 Maria Effendi, Amd.Keb
3 Izzatun Nisa, S.Gz
4 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb
5 Eko Dewi, Amk
6 Sukristiawan
Penata / III c 19830404 201406 2 001 Puskesmas Buaran
Pengatur / II c 19850322 201704 2 002 Puskesmas Buaran
- - Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19730102 199203 2 004 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Pengatur Muda / II a 19800128 201406 1 001 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Sapugarut
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 02 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Sapugarut

Tiba tanggal :02 Oktober 2019
Kembali tanggal :02 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Sapugarut
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094/ / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Lutfi Afiantoro Pembina / IV a 19630318 200701 1 006 Puskesmas Buaran
2 Kristiningrum Priatin, Amd.Keb Pengatur / II c 19830717 201704 2 002 Puskesmas Buaran
3 Dwi Kusuma Indah, S.Kep.,Ns Penata Tk.I / III d 19780810 199702 2 001
4 Eko Dewi, Amk Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
5 Ika Novianti, SKM - - Puskesmas Buaran
6 Khaerul Umam Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Wonoyoso
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 03 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Wonoyoso

Tiba tanggal :03 Oktober 2019
Kembali tanggal :03 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Wonoyoso
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 drg. Tri Rahayu Ningsih
2 Maryono
3 Fiki Ylyati, Amk
4 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb
5 Eko Dewi, Amk
6 Kastinah, A.Md.Keb
Pembina / IV a 19780814 200312 2 007 Puskesmas Buaran
Penata Muda Tk.I / III b 19640206 198703 1 011 Puskesmas Buaran
Penata Muda Tk.I / III b 19820621 200801 2 005 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19730102 199203 2 004 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19690714 199103 2 009 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Bligo
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 04 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Bligo

Tiba tanggal :04 Oktober 2019
Kembali tanggal :04 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Bligo
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Endah Winarti, M.Kes
2 Dwi Septiyowati, Amd.keb
3 Markiyah, Amk
4 Suheriyanto, S.I.P
5 Eko Dewi, Amk
6 Khaerul Umam
Pembina / IV a 19670102 200212 2 002 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19760924 200212 2 000 Puskesmas Buaran
Penata / III c 19811213 200501 2 012 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I/ III d 19630104 199103 1 003 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Pakumbulan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 05 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Pakumbulan

Tiba tanggal :05 Oktober 2019
Kembali tanggal :05 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Pakumbulan
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Eky Puspalina Dewi
2 Muhamad Mahlil, Amk
3 Eko Dewi, Amk
4 Diyah Yuliati, Amd.Keb
5 Kisnanini Suharti, A.Md.Keb
6 Sukristiawan
Penata / III c 19830404 201406 2 001 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19840418 201001 1 024 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19770731 200701 2 006 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19680727 198903 2 012 Puskesmas Buaran
Pengatur Muda / II a 19800128 201406 1 001 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Watusalam
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 07 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Watusalam

Tiba tanggal :07 Oktober 2019
Kembali tanggal :07 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Watusalam
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Endah Winarti, M.Kes Pembina / IV a 19670102 200212 2 002 Puskesmas Buaran
2 Nur Faizah, Amd.Keb Penata Muda / III a 19760730 200801 2 009 Puskesmas Buaran
3 Eko Dewi, Amk Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
4 Anisah, SKM Penata Muda / III a 19670122 200701 2 005 Puskesmas Buaran
5 Khudori, Amk Penata / III c 19720217 199303 1 007 Puskesmas Buaran
6 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb Penata Tk.I / III d 19730102 199203 2 004 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Simbang Wetan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 11 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Simbang Wetan

Tiba tanggal :11 Oktober 2019
Kembali tanggal :11 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Simbang Wetan
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Lutfi Afiantoro Pembina / IV a 19630318 200701 1 006 Puskesmas Buaran
2 Anisah, SKM Penata Muda / III a 19670122 200701 2 005 Puskesmas Buaran
3 Kastinah, A.Md.Keb Penata Tk.I / III d 19690714 199103 2 009 Puskesmas Buaran
4 Mubin Muttaqin, S.Kep.,Ns Penata / III c 19790501 200801 1 009 Puskesmas Buaran
5 Eko Dewi, Amk Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
6 Khaerul Umam Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Simbang Kulon
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 08 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Simbang Kulon

Tiba tanggal :08 Oktober 2019
Kembali tanggal :08 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Simbang Kulon
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 drg. Tri Rahayu Ningsih
2 Eko Dewi, Amk
3 Kisnanini Suharti, A.Md.Keb
4 Kusumawati, Amd.Keb
5 Khaerul Umam
Pembina / IV a 19780814 200312 2 007 Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19680727 198903 2 012 Puskesmas Buaran
Pengatur / II c 19730131 199203 2 002 Puskesmas Buaran
Pengatur Muda / II a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Kertijayan
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 09 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Kertijayan

Tiba tanggal :09 Oktober 2019
Kembali tanggal :09 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Kertijayan
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
UPTD PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

S U RAT - TU GAS
Nomor : 094 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
memberikan tugas kepada :

No. Nama Gol NIP Unit Kerja

1 dr. Eky Puspalina Dewi
2 Ika Kurniawati, Amd.Keb
3 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb
4 Farkhana
5 Eko Dewi, Amk
6 Khaerul Umam
Penata / III c 19830404 201406 2 001 Puskesmas Buaran
Penata Muda Tk.I / III b 19830501 200801 2 005 Puskesmas Buaran
Penata Tk.I / III d 19730102 199203 2 004 Puskesmas Buaran
- - Puskesmas Buaran
Penata Muda / III a 19800516 201001 2 025 Puskesmas Buaran
Pengatur Muda / II a 19810707 201001 1 012 Puskesmas Buaran

Maksud pelaksanaan tugas : Kegiatan Pemberian Obat POPM Filariasis di Desa

Tempat Tujuan : Paweden
Lamanya : Satu (1) Hari
Tanggal Perjalanan : 10 Oktober 2019
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : BOK Tahun 2019

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala UPTD Puskesmas Buaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

dr. Endah Winarti, M.Kes.

NIP : 19670102 200212 2 002

Telah tiba di :Paweden

Tiba tanggal :10 Oktober 2019
Kembali tanggal :10 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. : Paweden
…………………………………….................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. PEKALONGAN
BLUD : PUSKESMAS BUARAN Lembar ke I/II/III
TAHUN ANGGARAN : 2018 NO : / / 2018
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang yang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Buaran masuk buku persediaan / inventaris
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 3,000,000 Jml kotor Pajak Jml Bersih
( Tiga juta rupiah ) Rp 3,000,000 Rp 180,000 Rp 2,820,000
Yaitu untuk pembayaran : Transport Petugas Puskesmas dalam Rangka Kegiatan Pemberian
Obat POPM Filariasis di Desa
di Desa/Kel. : Coprayan, Bligo, Pakumbulan, Simbang Wetan
Kertijayan, Pakumbulan
Pada tanggal : 01,04,05,08,10,11 Oktober 2018

Pengeluaran / pembelian dilakukan

berdasarkan

TELAH DIVERIVIKASI

No Nama Jabatan Gol Frek Unit Cost Jumlah Pajak Jumlah Tanda Tangan
(kl) (Rp) Diterima
1 dr. Lutfi Afiantoro Dokter IV 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 45000 Rp 255000 1

2 Risna Maulida, SKM Bidan III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 2

3 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb Bidan III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 3

4 Tristanti Yaniarti, Amkg Perawat Gigi III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 4

5 Kastinah, A.Md.Keb Bidan III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 5

6 Moch. Supriyadi, S.Kep.,Ns Perawat III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 6

7 Khudori, Amk Perawat III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 7

8 Anike Ratnawati, Amg Nutrisionist III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 8

9 Markiyah, Amk Perawat III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 9

10 Mubin Muttaqin, S.Kep.,Ns Perawat III 6 Rp 50000 Rp 300000 Rp 15000 Rp 285000 10

Jumlah Rp 3000000 Rp 180000 Rp 2820000

Berguna untuk kegiatan : Belanja Barang & Jasa

Kode Rekening : 1.02.10201.34.06.2.2.25.01

Kuasa Pengguna Anggaran / Pemimpin Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Buaran Pejabat Teknis Puskesmas Buaran
Kabupaten Pekalongan Blud Puskesmas Buaran

dr. Endah Winarti. M.Kes. Sukristiawan Arif Kurniawan

NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19800128 201406 1 001 NIP. 19791202 200901 1 004

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN TRANSPOT KEGIATAN SURVAILEN GIZI BURUK

Tanggal 31 Januari 2017

No Nama Gol/Pangkat jml hari Unit Cost Jumlah Pph.21 Jml Terima Tanda Tangan

1 Anike Ratnawati III a 10 Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000 1.

Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000

 Mengetahui Buaran 31 Januari 2017
Kepala Puskesmas Buaran Tim Pengelola BOK Puskesmas
Dinkes Kab. Pekalongan Sekretaris

drg. Nuryawan Cahya Putra Anisah

Nip. 197107022003121004 Nip. 196701222007012005
1650000 150000

272727

Rp 2,686,364
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. PEKALONGAN
BLUD : PUSKESMAS BUARAN Lembar ke I/II/III
TAHUN ANGGARAN : 2018 NO : / / 2018
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang yang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Buaran masuk buku persediaan / inventaris
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 2,400,000 Jml kotor Pajak Jml Bersih
( Dua juta empat ratus ribu rupiah ) Rp 2,400,000 Rp 140,000 Rp 2,260,000
Yaitu untuk pembayaran : Transport Petugas Puskesmas dalam Rangka Kegiatan Pemberian
Obat POPM Filariasis di Desa
di Desa/Kel. : Sapugarut, Wonoyoso, Watusalam, Simbang Kulon
Pada tanggal : 02,03,06,09 Oktober 2018

Pengeluaran / pembelian dilakukan

berdasarkan

TELAH DIVERIVIKASI

No Nama Jabatan Gol Frek Unit Cost Jumlah Pajak Jumlah Tanda Tangan
(kl) (Rp) Diterima
1 dr. Lutfi Afiantoro Dokter IV 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 30000 Rp 170000 1

2 Risna Maulida, SKM Bidan III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 2

3 Sri Tulus Rahayu, A.Md.Keb Bidan III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 3

4 Tristanti Yaniarti, Amkg Perawat Gigi III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 4

5 Kastinah, A.Md.Keb Bidan III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 5

6 Moch. Supriyadi, S.Kep.,Ns Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 6

7 Khudori, Amk Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 7

8 Anike Ratnawati, Amg Nutrisionist III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 8

9 Markiyah, Amk Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 9

10 Mubin Muttaqin, S.Kep.,Ns Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 10

11 Wardatul Afida, S.Kep Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 11

12 Muhamad Mahlil, Amk Perawat III 4 Rp 50000 Rp 200000 Rp 10000 Rp 190000 12

Jumlah Rp 2400000 Rp 140000 Rp 2260000

Berguna untuk kegiatan : Belanja Barang & Jasa

Kode Rekening : 1.02.10201.34.06.2.2.25.01

Kuasa Pengguna Anggaran / Pemimpin Bendahara Pengeluaran BLUD

BLUD Puskesmas Buaran Pejabat Teknis Puskesmas Buaran
Kabupaten Pekalongan Blud Puskesmas Buaran

dr. Endah Winarti. M.Kes. Sukristiawan Arif Kurniawan

NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19800128 201406 1 001 NIP. 19791202 200901 1 004

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN TRANSPOT KEGIATAN SURVAILEN GIZI BURUK

Tanggal 31 Januari 2017

No Nama Gol/Pangkat jml hari Unit Cost Jumlah Pph.21 Jml Terima Tanda Tangan

1 Anike Ratnawati III a 10 Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000 1.

Rp 50,000 Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000

 Mengetahui Buaran 31 Januari 2017
Kepala Puskesmas Buaran Tim Pengelola BOK Puskesmas
Dinkes Kab. Pekalongan Sekretaris

drg. Nuryawan Cahya Putra Anisah

Nip. 197107022003121004 Nip. 196701222007012005
1650000 150000

272727
Rp 2,086,364