PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTOSONO
Jalan dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono KodePos 64311
Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: pkmkertosono@gmail.com

Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /411.404.09/2019

DASAR : DPA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK TA 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : NINA DWIJAWATI, A.Md.Keb.

Pangkat/Gol : II C/ PENGATUR
NIP : 19850907 201504 2 001
Jabatan : BIDAN

Untuk : REVISI SPJ JKN NOVEMBER- DESEMBER,

&SETOR SSP PAJAK PENGADAAN E CATALOG
Tujuan : DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK

Tanggal : 10-Jan-19

Dikeluarkan di : Kertosono
Pada tanggal : 1/10/2019

KEPALA UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN
Pembina
NIP. 19720119 200312 1 002
ANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJU
N DINAS KESEHATAN
SONO PUSKESMAS KERTOSO
o KodePos 64311 Jalan dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono Kod
mkertosono@gmail.com Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: pkmkerto

Lembar ke :

Kode No :
Nomor 090/ /411.404.09/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

2. Nama Pegawai yang diperintah : NINA DWIJAWATI, A.Md.Keb.

3. a. Pangkat dan Golongan : II C/ PENGATUR

b. Jabatan : BIDAN
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : REVISI SPJ JKN NOVEMBER- DE

&SETOR SSP PAJAK PENGADAAN
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Kertosono

b. Tempat tujuan : DINAS KESEHATAN KAB. NGAN

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 10 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali : 10 Januari 2019

8. Pengikut : 0
0
0

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Daerah Kab Nganjuk
UPTD Puskesmas Kertosono
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Nganjuk
Pada tanggal :
KEPALA UPTD Puskesmas Kerto
KABUPATEN NGANJUK

dr. MASRUKIN
Pembina
NIP. 19720119 200312 1 002
 KABUPATEN NGANJUK
S KESEHATAN
AS KERTOSONO
36 Banaran Kertosono KodePos 64311
58) 553859 Email: pkmkertosono@gmail.com II. Tiba di :
mbar ke : Pada tanggal :
Kepala

0/ /411.404.09/2019

III. Tiba di :
TD Puskesmas Kertosono Pada tanggal :
Kepala
DWIJAWATI, A.Md.Keb.

ENGATUR

IV. Tiba di :
SI SPJ JKN NOVEMBER- DESEMBER, Pada tanggal :
OR SSP PAJAK PENGADAAN E CATALOG Kepala
raan Umum

smas Kertosono
S KESEHATAN KAB. NGANJUK

u ) Hari V.
uari 2019
uari 2019

hatan Daerah Kab Nganjuk

kesmas Kertosono
55.5.2.2.15.01

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai ya
arkan di : Nganjuk
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
1/10/2019
LA UPTD Puskesmas Kertosono keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesal
UPATEN NGANJUK

ASRUKIN

9720119 200312 1 002

 SPPD No. : 090/ /411.404.09/2019
Berangkat dari : Puskesmas Kertosono PEMERINTA
Pada Tanggal : DINA
Ke :
PUSKESM
Jalan dr. Soetomo Nomo
Berangkat dari : 0 Telepon (0358) 5
pkmk
Ke : Puskesmas Kertosono
Pada tanggal : ###
Kepala
LAPORAN P

1. DASAR PENUGASAN :

Berangkat dari : 0
Ke :
Pada tanggal : ### 2 MAKSUD KUNJUNGAN :
Kepala

3 TUJUAN :

Berangkat dari : 0
Ke : 4 HASIL KUNJUNGAN :
Pada tanggal : ###
Kepala
5 KESIMPULAN & SARAN :

6 PENUTUP :
Tiba kembali di: Puskesmas Kertosono
Pada tanggal : ###
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono
KABUPATEN NGANJUK

dr. MASRUKIN
NIP. 19720119 200312 1 002

PD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

a bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEM
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS KERTOSONO Jalan
dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono KodePos 64311
Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: KECA
pkmkertosono@gmail.com Email : pkm kertosono@gm
Lembar ke : Kode Pos - 64411

LAPO
LAPORAN PERJALANAN DINAS PELAKSANAAN IMUN
TANGG

SURAT TUGAS NOMOR : 090/ /411.404.09/2019 1. LATAR BELAKANG

TANGGAL : 1/10/2019

REVISI SPJ JKN NOVEMBER- DESEMBER, 2 TUJUAN

&SETOR SSP PAJAK PENGADAAN E CATALOG
3 SASARAN
DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK
4 TEMPAT

5 SUMBER DANA
REVISI SPJ TELAH DITERIMA BAG. KEUANGAN DINKES
6 HASIL YANG DICAPAI

TUGAS BERJALAN LANCAR 7 KESIMPULAN

DEMIKIAN LAPORAN PERJALANAN DINAS INI DIBUAT

DENGAN SEBENARNYA.

Kertosono, tanggal 10 Januari 2019

PELAPOR ,

1 Nina Dwijawati, SST

NIP 19850907 201504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSONO
Jalan Anusopati 4a Telp. ( 0358 ) 553859
KECAMATAN KERTOSONO NGANJUK
Email : pkm kertosono@gmail.com
Kode Pos - 64411 Lembar ke :

LAPORAN KEGIATAN
PELAKSANAAN IMUNISASI ORI DIFTERI PUTARAN 1
TANGGAL : ###

: Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor

005/0027/411.303.b/2018 tentang Pemberitahuan
Kegiatan ORI dalam Rangka Penangulangan KLB Difteri.

: Penanggulangan terhadap KLB Difteri

: Anak umur 1 - 19 tahun

: DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK

: BOK 2018

HASIL YANG DICAPAI : JUMLAH SASARAN 93

JUMLAH YG DIIMUNISASI 91
: PELAKSANAAN BERJALAN DENGAN LANCAR

Kertosono, tanggal ###

PELAPOR ,

1 Nina Dwijawati, SST

NIP : 0

2 0
NIP : 0
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTOSONO
Jalan dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono KodePos 64311
Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: pkmkertosono@gmail.com

Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /411.404.09/2019

DASAR : DPA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK TA 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Triyas puji lestari

Pangkat/Gol : Pengatur Muda /II a
NIP : 19801026 201408 2 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama : Dyah Woro Sudarmi

Pangkat/Gol : Pengatur/II c
NIP : 19770415 200701 2 016
Jabatan : Operator SIMDA

Untuk : PELATIHAN DASAR MEKANISME UP DAN GU

Tujuan : DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK

Tanggal : 18 Januari 2019

Dikeluarkan di : Kertosono
Pada tanggal : 18 Januari 2019

KEPALA UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN
Pembina
NIP. 19720119 200312 1 002
ANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJU
N DINAS KESEHATAN
SONO PUSKESMAS KERTOSO
o KodePos 64311 Jalan dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono Kod
mkertosono@gmail.com Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: pkmkerto

Lembar ke :

Kode No :
Nomor 090/ /411.404.09/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

2. Nama Pegawai yang diperintah : Triyas puji lestari

3. a. Pangkat dan Golongan : Pengatur Muda /II a

b. Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : PELATIHAN DASAR MEKANISM

&SETOR SSP PAJAK PENGADAAN
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Kertosono

b. Tempat tujuan : DINAS KESEHATAN KAB. NGAN

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut : Dyah Woro Sudarmi

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Daerah Kab Nganjuk
UPTD Puskesmas Kertosono
b. Mata Anggaran 1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Nganjuk
Pada tanggal :
KEPALA UPTD Puskesmas Kerto
KABUPATEN NGANJUK

dr. MASRUKIN
Pembina
NIP. 19720119 200312 1 002
H KABUPATEN NGANJUK
S KESEHATAN
AS KERTOSONO
36 Banaran Kertosono KodePos 64311
58) 553859 Email: pkmkertosono@gmail.com II. Tiba di :
mbar ke : Pada tanggal :
Kepala

0/ /411.404.09/2019

III. Tiba di :
TD Puskesmas Kertosono Pada tanggal :
Kepala
puji lestari

tur Muda /II a

hara Pengeluaran Pembantu

IV. Tiba di :
TIHAN DASAR MEKANISME UP DAN GU Pada tanggal :
TOR SSP PAJAK PENGADAAN E CATALOG Kepala
raan Umum

smas Kertosono
S KESEHATAN KAB. NGANJUK

u ) Hari V.
18 Januari 2019
18 Januari 2019

Woro Sudarmi

ehatan Daerah Kab Nganjuk

kesmas Kertosono
55.5.2.2.15.01

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai y
uarkan di : Nganjuk
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
18 Januari 2019
ALA UPTD Puskesmas Kertosono keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesala
UPATEN NGANJUK

ASRUKIN

9720119 200312 1 002

 SPPD No. : 090/ /411.404.09/2019
Berangkat dari : Puskesmas Kertosono PEMERINT
Pada Tanggal : DIN
Ke :
PUSKES
Jalan dr. Soetomo Nom
Berangkat dari : Telepon (0358)
pkm
Ke : Puskesmas Kertosono
Pada tanggal : ###
Kepala
LAPORAN P

1. DASAR PENUGASAN :

Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal : ### 2 MAKSUD KUNJUNGAN :
Kepala

3 TUJUAN :

Berangkat dari :
Ke : 4 HASIL KUNJUNGAN :
Pada tanggal : ###
Kepala
5 KESIMPULAN & SARAN :

6 PENUTUP :
Tiba kembali di : Puskesmas Kertosono
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kertosono
KABUPATEN NGANJUK PELAPOR ,

2.Dyah Woro S
NIP.19770415 200701 2 016
dr. MASRUKIN
NIP. 19720119 200312 1 002

PD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
ugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEM
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS KERTOSONO Jalan
dr. Soetomo Nomor 36 Banaran Kertosono KodePos 64311
Telepon (0358) 553859 Fax (0358) 553859 Email: KECA
pkmkertosono@gmail.com Email : pkm kertosono@gm
Lembar ke : Kode Pos - 64411

LAPO
LAPORAN PERJALANAN DINAS PELAKSANAAN IMUN
TANGG

SURAT TUGAS NOMOR : 090/ /411.404.09/2019 1. LATAR BELAKANG

TANGGAL : 18 Januari 2019

PELATIHAN DASAR MEKANISME UP DAN GU 2 TUJUAN

3 SASARAN
DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK
4 TEMPAT

5 SUMBER DANA
Segera dilakukan proses pengajuan UP
6 HASIL YANG DICAPAI

TUGAS BERJALAN LANCAR 7 KESIMPULAN

DEMIKIAN LAPORAN PERJALANAN DINAS INI DIBUAT

DENGAN SEBENARNYA.

Kertosono, tanggal 18 Januari 2019

PELAPOR ,

1 Triyas Puji L
NIP 19801026 201408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSONO
Jalan Anusopati 4a Telp. ( 0358 ) 553859
KECAMATAN KERTOSONO NGANJUK
Email : pkm kertosono@gmail.com
Kode Pos - 64411 Lembar ke :

LAPORAN KEGIATAN
PELAKSANAAN IMUNISASI ORI DIFTERI PUTARAN 1
TANGGAL : 18 Januari 2019

: Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor

005/0027/411.303.b/2018 tentang Pemberitahuan
Kegiatan ORI dalam Rangka Penangulangan KLB Difteri.

: Penanggulangan terhadap KLB Difteri

: Anak umur 1 - 19 tahun

: DINAS KESEHATAN KAB. NGANJUK

: BOK 2018

HASIL YANG DICAPAI : JUMLAH SASARAN 93

JUMLAH YG DIIMUNISASI 91
: PELAKSANAAN BERJALAN DENGAN LANCAR

Kertosono, tanggal 18 Januari 2019

PELAPOR ,

1 Triyas Puji L
NIP : 0

2 0
NIP : 0