PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEMBANG JANGGUT
Jl. Aslan RT. V Ds. Kembang Janggut, ................. ................ Kode Pos 75557
Email : pkmkembangjanggut@gmail.com, Website : www.pkmkembangjanggut.com

TELAAHAN STAF

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Kembang Janggut

Dari : Bendahara Pengeluaran BLUD
Tanggal : 14 September 2019
Lampiran : -
Hal : Perjalanan Dinas

I. Pendahuluan/Latar Belakang/Pokok Permasalahan

Dengan adanya kegiatan Pelayanan di ruang lingkup kerja Puskesmas Kembang Janggut, dan pelaksanan yang
dilaksanakan sesuai dengan Program dan perancanan masing masing penanggung jawab kegiatan. Untuk melaksanakan
dan menjalanakan kegiatan tersebut banyak sekali kendala dan keterbatasan tentang peng SPJ kegiatan, berupa untuk
pembuatan laporan kegiatan masing-masing, untuk mencapai SPM yang telah di tetapkan. Maka banyak permasalah yang
dihadapi dalam pelaporan dan SPJ Kegiatan tahun 2019

II. Pembahasan/Analisis
1. Untuk kelancaran tugas dan pelaksanaan kegiatan di ruang lingkup UPTD Puskesmas Kembang Janggut
2. Ketersediaan Anggaran atau dana untuk pembayaran kegiatan Puskesmas Kembang Janggut
3 Untuk kelancaran dan kemudahan pembuatan laporan realisai dan pembukuan BKU
III Kesimpulan dan Saran
1. Melalui telaah ini mohon kepada Kepala Dinas/Pimpinan Puskesmas untuk dapat memberikan ijin melakukan perjalanan
dinas dan mempergunakan biaya perjalanan dinas
2. Adapun staf yang akan berangkat adalah sebagai berikut :

No. N a m a Tujuan/kegiatan Tanggal Perjalanan SPD

Tujuan : Dinas Tersedia
1 Eka Puji Astuti Ning Arum, A Kesehatan Kab.Kutai Tdk tersedia
Kartanegara. Kegiatan :
Konsultasi dan Analisa PPTK
17 s/d 19 September
pembukuan rekap 2019
belanja dan pendapatan
(Eka Puji Astuti Ning Arum)
NIP. 198202162007012010
3. Pembiayaan perjalanan ini dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran
2019, Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kembang Janggut.

Demikian Rencana Perjalanan Dinas ini disampaikan, mohon persetujuan, petunjuk dan arahan lebih lanjut.

Kembang Janggut, 14 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas,

Arahan Kepala UPTD Puskesmas dr. Alfred Deddy

............................................................................ NIP. 19770428 201001 1 003
............................................................................
 I. Berangkat dari : Kembang Janggut
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA ( Tempat Kedudukan )
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN Ke : Tenggarong
PUSKESMAS KEMBANG JANGGUT
Pada tanggal : 1 Oktober 2019
Jl. Aslan RT. 05 Ds. Kembang Janggut …… ..… Kde Pos 75557
Email : pkmkembangjanggut@gmail.com Website : www.pkmkembangjanggut.co.id Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD)

NOMOR : B/ /DINKES/Pusk-KBJ/090.1/ /2019
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut
Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep dr. Alfred Deddy
2 Nama pegawai yang diperintah :
19820216 200701 2 010 NIP. 19770428 201001 1 003
3 A. Pangkat dan golongan : Penata Muda / III a
B. Jabatan : PPTK Puskesmas Kembang Janggut II. Tiba di : Tenggarong Berangkat dari : Tenggarong
D. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : E Pada Tanggal : 1 Oktober 2019 Ke : Kembang Janggut
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019

4 Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi PPTK

5 Alat yang dipergunakan Taxi Darat Arif Rahman, S.E, M.Kes Arif Rahman, S.E, M.Kes
6 A. Tempat Berangkat Kembang Janggut NIP. 19670114 198803 1 006 NIP. 19670114 198803 1 006
B. Tempat Tujuan Tenggarong III. Tiba di : Berangkat dari :
7 A. Lama Perjalanan Dinas : 3 (tiga) Hari Pada Tanggal : Ke :
B. Tanggal Berangkat : 1 Oktober 2019 Pada Tanggal :
C. Tanggal Harus Kembali : 3 Oktober 2019 Kepala Kepala

8 Pengikut Nama Golongan Jabatan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran DPA SKPD Dinkes Peningkatan Pelayanan Kesehatan V. Tiba kembali di : Kembang Janggut Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Puskesmas Kembang Janggut Tahun 2019 (Tempat kedudukan) benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk ke-
Pada tanggal : 3 Oktober 2019 pentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkat.
A. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut
B. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain
Catatan : 1.SPPD ini harus diketahui tanggal
dan berangkat oleh pejabat setempat Di tetapkan di : Kembang Janggut
setelah sampai di tempat tujuan. Pada Tanggal : 30 September 2019
2.Untuk pengikut maksimal 3 orang an. Kepala dr. Alfred Deddy
Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut NIP. 19770428 201001 1 003
VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN
dr. Alfred Deddy Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
NIP. 19770428 201001 1003 tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, serta kealpaannya.
I. Berangkat dari : Kembang Janggut
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG JANGGUT
Jl. Aslan RT. V Ds. Kembang Janggut, .............. ............ Kode Pos 75557
Email : pkmkembangjanggut@gmail.com, Website : www.pkmkembangjanggut.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : B/ /DINKES/Pusk-KBJ/090.1/ /2019

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep

NIP : 19820216 200701 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : PPTK Puskesmas Kembang Janggut

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dalam Rangka : Konsultasi PPTK

Tempat Berangkat : Kembang Janggut

Tempat Tujuan : Tenggarong
Lamanya : 3 (tiga) Hari
Tanggal Berangkat :
Beban Anggaran : DPA-SKPD DinasKesehatan Kab.Kutai Kartanegara Kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Puskrsmas Kembang Janggut 2019
Setelah melaksanakan tugas agar membuat laporan. Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Kembang Janggut

Pada Tanggal :
an. Kepala
Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut

dr. Alfred Deddy

NIP. 19770428 201001 1 003
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : NOMOR : B/ /DINKES/Pusk-KBJ/090.1/ /2019

Tanggal : ###

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
- Gol. II : Rp 450,000 x 1 Org x 3 hr Rp 1,350,000
Ess. ……..

2 Uang Penginapan :
- Gol. ........ : - x Rp ............... x ................ Org x ....... hr Rp - (Bukti Sah Ada)

3 Uang transportasi (PP) :

Tenggarong - ………………………. : - org x Rp - Rp - (Bukti Sah Ada)

4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport & Penginapan) Rp 2,180,000

(Bukti Sah Tidak Ada)

JUMLAH Rp 3,530,000

TERBILANG : (Tiga juta lima ratus tiga puluh ribu rupiah)

Kembang Janggut,
Sudah dibayar sejumlah uang tersebut diatas Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 3,530,000
Dengan catatan bahwa untuk tarif biaya tersebut di atas, saya
tidak mengajukan klaim.

Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang bepergian,

Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep

Suriansyah NIP 19820216 200701 2 010
NIP 197708162007011035

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 3,530,000
Yang telah dibayar semula : Rp 3,530,000
Sisa kurang / lebih : Rp -
Mengetahui/Menyetujui,
PPTK

(Eka Puji Astuti Ning Arum)

NIP. 198202162007012010
 Catatan :
- Kalimat di dalam kolom "KETERANGAN (Bukti Sah Ada & Bukti Sah Tidak Ada)" tidak boleh dirubah

JUMLAH Rp -
TERBILANG :(Dua juta delapan ratus dua ribu lima ratus rupiah)

Tenggarong,
Sudah diterima uang sejumlah tersebut diatas Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp -

Dengan catatan bahwa untuk tarif biaya tersebut

di atas, saya tidak mengajukan klaim.
Mengetahui / Menyetujui
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang bepergian,

Yuni Mastati Marsitin

NIP.196706301991022002 NIP.19720201 199203 2009

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/lebih :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

M a r s I t I n.
NIP.19720201 199203 2009

RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : NOMOR : 445.1-001.10/ /TU/ /2013.

Tanggal :

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
- Gol. III : 1 (satu) Org x 3 (tiga) hr Rp 533,000 Rp 1,599,000
Ess…IV

2 Uang Penginapan :
- Gol. III : Org x x Rp - (Bukti sah ada)
Ess…IV

3 Uang transportasi ( :
Dari : (Bukti sah ada)
Kembang Janggke Tenggarong : Rp -

4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport dan Penginapan) Rp 1,617,500

(Bukti sah tidak ada)

JUMLAH Rp 3,216,500
TERBILANG :(Tiga juta enam puluh tiga ribu lima ratus rupiah)

Tenggarong,
Sudah diterima uang sejumlah tersebut diatas Telah menerima jumlah uang sebesar
Pada Tanggal Rp 3,216,500
Dengan catatan bahwa untuk tarif biaya tersebut
di atas, saya tidak mengajukan klaim.
Mengetahui / Menyetujui
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang bepergian,

Yuni Mastati …………………………….

NIP.196706301991022002 NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 3,216,500
Yang telah dibayar semula : Rp 3,216,500
Sisa kurang/lebih :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

M a r s I t I n.
NIP.19720201 199203 2009
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep

NIP : 19820216 200701 2 010
Jabatan : Penata Muda / III a

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor NOMOR: B/2569/DINKES/Pus-KBJ/090.1/09/2019

Tanggal, 0
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No

1. Biaya Transport ( PP ) :

Kemb.Janggut - Tenggarong : 1 org x ### Rp 2,000,000

2 Biaya Penginapan : 30% ### 1 Org x Rp300,000 x 2 hari Rp 180,000

Jumlah Rp 2,180,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Kembang Janggut, 19 September 2019

PPTK Pelaksana,

(Eka Puji Astuti Ning Arum) Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep
NIP. 198202162007012010 ###
NIP 19820216 200701 2 010
 DAFTAR REKAP PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH TAHUN 2019
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskrsmas Kembang Janggut 2019
Kode Rekening 5.2.2.15.01
Tanggal Surat Tanggal Perjalanan
NO Nama Pelaksana Tempat Tujuan Dalam Rangka Jumlah Biaya Keterangan
Perintah Tugas Berangkat Kembali

1 BENI HERISUJOKO TENGGARONG (DINAS KESEHATAN) Konsultasi Pejabat Keuangan 02 September 2019 03 September 2019 05 September 2019 Rp 3,530,000 SPJ terlampir

Konsultasi SPJ dan laporan BLUD

2 SURIANSYAH TENGGARONG (DINAS KESEHATAN) 16 September 2019 17 September 2019 19 September 2019 Rp 3,530,000 SPJ terlampir
dan APBD

JUMLAH Rp 7,060,000

Kembang Janggut, 20 September 2019

Mengetahui/Menyetujui, Pembantu Bendahara Pengeluaran
PPTK

(Eka Puji Astuti Ning Arum) SURIANSYAH

NIP. 198202162007012010 NIP. 197708162007011035
 Daftar Perincian Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Nama Kegiatan (DPA) : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kembang Janggut Tahun 2016
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal perjalan Uang Transport

Tanggal Jumlah daftar

No Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Uang Harian Jumlah Total Tanda terima
Surat Tugas Tanggal Tanggal Pengeluaran Riil
sesuai
Berangkat Kembali (tidak ada bukti
bukti sah
sah)

Konsultasi
Dinkes Bendahara
1 Suriansyah 30/04/2016 02/05/2016 04/05/2016 Rp1,350,000 Rp 2,180,000 Rp 3,530,000 1 .........
Tenggarong Pengeluaran
Pembantu

2 2 .........

TOTAL Rp 3,530,000

PPTK Puskesmas Kembang Janggut, Kembang Janggut, 26 Mei 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

M a r s i t i n.
NIP.19720201 199203 2009 SURIANSYAH
NIP.197708162007011035
 Daftar Perincian Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Nama Kegiatan (DPA) : Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) / DAK
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tanggal perjalan Uang Transport

Tanggal Jumlah daftar
No Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Uang Harian Jumlah Total Tanda terima
Surat Tugas Tanggal Tanggal Pengeluaran Riil
sesuai
Berangkat Kembali (tidak ada bukti
bukti sah
sah)

Dinkes Konsultasi
3 Eka Puji Astuti NA 07/05/2016 09/05/2016 11/05/2016 Rp1,050,000 Rp 2,180,000 Rp 3,230,000 1 ..............
Tenggarong Bendahara BOK

TOTAL Rp 3,230,000

PPTK , Tenggarong, 12 Mei 2016

Pembantu Bendahara Pengeluaran,

Untiyah, SE,M.Si
NIP.196210171984022001 Ernawati
NIP.198206222010012033
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dari : Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Kembang Janggut
Tanggal : 20 September 2019
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

1. Nomor/Tanggal SPPD : NOMOR : B/ /DINKES/Pusk-KBJ/090.1/ , 0

Atas Nama dan Jabatan : Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep
###
NIP. 197708162007011035

Pengikut : 1. :
NIP. :
2. :
NIP. :
3. :
NIP. :
2. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi PPTK
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Tenggarong
4. (Instansi dan kota yang dituju) Dinas Kesehatan ( Tenggarong )
5. Tanggal Pelaksanaan : 17 September s/d 19 September 2019
6. Pejabat Yang ditemui : AJI FAUZIAH HANIM (Staf Sub.Bag. Sungram & Keuangan)
196504021986032014
Hasil Perjalanan Dinas :

a. Bimbingan tentang pembukuan belanja dan realisasi BLUD SP3B 2019

b. Arahan Pembukuan LAK,LRA,LO rekab belanja APBD dan BLUD
c. Bimbingan tentang Pembukuan APLIKASI SIPAK APBD dan BLUD
d. Panduan pencatatan/pembukuan pembayaran Pajak PPh22, PPn Dn, dan Pajak Daerah

Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kembang Janggut, 20September 2019

Yang melakukan perjalanan dinas,

Eka Puji Astuti Ning Arum, A.Md.Kep

NIP 197708162007011035
 Daftar Perincian Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan : DPA Peningkatan Kesehatan Masyarakat / Oprasionl PPK BLUD Puskesmas Kembang Janggut Tahun 2017
Kode Rekening : 5.2.2.26.01

Tanggal perjalan Uang Transport

Tanggal Surat Jumlah daftar
No Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Uang Harian Jumlah Total Tanda terima
Tugas Tanggal Tanggal Pengeluaran
sesuai bukti
Berangkat Kembali Riil (tidak ada
sah
bukti sah)

DinasKesehatan
1 dr.Alfred Deddy Konsultasi Rp 1,050,000 Rp 2,410,000 Rp 3,460,000 1 .........
Kabupaten
DinasKesehatan
2 Asmaran Konsultasi Rp 1,050,000 Rp 2,380,000 Rp 3,460,000 2 .........
Kabupaten
DinasKesehatan Konsultasi dan
3 Wahyu Wardani Rp 1,050,000 Rp 2,380,000 Rp 3,430,000 3 .........
Kabupaten Pelaporan
DinasKesehatan Konsultasi dan
4 Darmansyah Rp 1,050,000 Rp 2,380,000 Rp 3,430,000 4 .........
Kabupaten Pelaporan
DinasKesehatan Konsultasi dan
5 Suriansyah Rp 1,050,000 Rp 2,380,000 Rp 3,430,000 5 .........
Kabupaten Pelaporan

TOTAL Rp 17,210,000

Mengetahui :
Pimp.BLUD Puskesmas Kembang Janggut, Kembang Janggut, 26 Mei 2016
Bendahara Pengeluaran BLUD,

dr.Alfred Deddy
NIP. 19770428 201001 1 003 SURIANSYAH
NIP.197708162007011035