PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29662301
Web.http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nurlaili, Amd.Kep
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Perawat Pelaksana

UPT Puskesmas Keranggan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : UPT Puskesmas Keranggan
4. Maksud perjalanan :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Keranggan
b. Tempat Tujuan : Batan Indah Blok I-5 Rt.001 Rw.004 Kel.
Kademangan Kel. Setu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 11 Juli 2022
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk
:
pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Kota Tangerang Selatan

Tanggal : 11 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Elsyi Indriyanti

NIP. 19830923 201001 2 022
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan
Ke : Batan Indah Blok I-5 Rt. 01 Rw. 04
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Elsyi Indriyanti

NIP. 19830923 201001 2 022

Tiba di : Batan Indah Blok I- 5 Rt. 01 Rw. 04 Berangkat dari : Batan Indah Blok I-5 Rt. 01 Rw. 04
KEPALA Pada Tanggal : 11 Juli 2022
KEPALA

..........................................
..........................................

Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..

Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
Ke : …………………………..
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….

KEPALA KEPALA

......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
KEPALA waktu yang sesingkat-singkatnya.
UPT. PUSKESMAS KERANGAN
KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Elsyi Indriyanti

NIP. 19830923 201001 2 022
dr. Elsyi Indriyanti
NIP. 19830923 201001 2 022

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29662301
Web.http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Eki sari nurkhotimah, STr.Keb
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana

UPT Puskesmas Keranggan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud perjalanan :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Keranggan
b. Tempat Tujuan : Posyandu Dahlia, Kel. Keranggan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Juni 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Kota Tangerang Selatan

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan
Ke : Posyandu Dahlia
Pada Tanggal : 01 Juni 2021

KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Tiba di : Posyandu Dahlia Berangkat dari : Posyandu Dahlia

Pada Tanggal : 01 Juni 2021 Pada Tanggal : 01 Juni 2021

KEPALA
KEPALA

..........................................
..........................................
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..
Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
Ke : …………………………..
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….

KEPALA KEPALA

......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 01 Juni 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050 NIP. 19840414 201001 2 050

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29662301
Web.http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Eki sari nurkhotimah, STr.Keb
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana

UPT Puskesmas Keranggan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud perjalanan :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Keranggan
b. Tempat Tujuan : Kp. Koceak RT 003 RW 001, Kel. Keranggan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 07 Agustus 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Kota Tangerang Selatan

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan

Ke : Kp. Koceak RT 003 RW 001
Pada Tanggal : 07 Agustus 2021
 KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Tiba di : Kp. Koceak RT 003 RW 001 Berangkat dari : Kp. Koceak RT 003 RW 001
Pada Tanggal : 07 Agustus 2021 Pada Tanggal : 07 Agustus 2021

KEPALA
KEPALA

..........................................
..........................................
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..
Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
Ke : …………………………..
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….

KEPALA KEPALA

......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 07 Agustus 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050 NIP. 19840414 201001 2 050

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERANGGAN
 Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29662301
Web.http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Eki sari nurkhotimah, STr.Keb
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana

UPT Puskesmas Keranggan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud perjalanan :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Keranggan
b. Tempat Tujuan : Kp. Keranggan RT 008 RW 003, Kel. Keranggan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 04 Juni 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Kota Tangerang Selatan

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan
Ke : Kp. Keranggan RT 008 RW 003
Pada Tanggal : 04 Juni 2021

KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Tiba di : Kp. Keranggan RT 008 RW 003 Berangkat dari : Kp. Keranggan RT 008 RW 003
Pada Tanggal : 04 Juni 2021 Pada Tanggal : 04 Juni 2021

KEPALA
KEPALA

..........................................
..........................................
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..
Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
Ke : …………………………..
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….

KEPALA KEPALA

......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 04 Juni 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050 NIP. 19840414 201001 2 050

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan, Kelurahan Keranggan Kecamatan Setu
Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29662301
Web.http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Eki sari nurkhotimah, STr.Keb
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan Pelaksana

UPT Puskesmas Keranggan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud perjalanan :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Keranggan
b. Tempat Tujuan : Posbindu PTM Dahlia, Kel. Keranggan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 02 Juni 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
(DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Kota Tangerang Selatan

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan

Ke : Posbindu PTM Dahlia
 Pada Tanggal : 02 Juni 2021

KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050

Tiba di : Posbindu PTM Dahlia Berangkat dari : Posbindu PTM Dahlia

Pada Tanggal : 02 Juni 2021 Pada Tanggal : 02 Juni 2021

KEPALA
KEPALA

..........................................
..........................................
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : …………………………..
Pada Tanggal : …………………….….. Pada Tanggal : ………………………….
Ke : …………………………..
KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………….. Pada Tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….

KEPALA KEPALA

......................................... ...........................................
NIP. NIP.
Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 02 Juni 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
UPT. PUSKESMAS KERANGAN UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr. Prama Sesari Saraswati dr. Prama Sesari Saraswati

NIP. 19840414 201001 2 050 NIP. 19840414 201001 2 050

Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007