PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
Kode Pos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/X/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Misgiwarti, Amd.Keb

NIP : 19750927 200604 2 011
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan

2. Nama : Yurniwati, Amd.Keb

NIP : 19840813 201704 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Hamil

Ke : Desa Bongkal Malang
Hari/ tanggal : Sabtu/ 17 Oktober 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA-OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.

Dikeluarkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Oktober 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
Kode Pos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Hamil pada

hari

b Tempat : Desa
.
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
.
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana

_______________________