PEMERINTAH KABUPATEN

PANGANDARAN
UPT PUSKESMAS
LEGOKJAWA
Alamat : Jl. Raya Ciparanti No. … Telp. ... Desa Legokjawa Kec. Cimerak Kab. Pangandaran Kode Pos 46395

S U R A T P E R I N T A H –T U G A S
Nomor : 824 / - PKM / 2020

Dasar : Kepentingan Dinas

KEPALA PUSKESMAS LEGOKJAWA

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. - N a m a : Selly Aryani
- Pangkat / Gol :-
- NIP :-
- Jabatan : Program Imunisasi

Untuk : Sinkronisasi Ketersedian Obat, Vaksin, dan Perbekalan

: Kesehatan
Hari : Selasa
Tanggal : 17 November 2020
Tempat : UPTD Puskesmas Cikembulan

Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Legokjawa, 17 November 2020

KEPALA PUSKESMAS LEGOKJAWA

Anjar Lukmanul Hakim, S.Kep., Ners

NIP. 19820109.200312.1.004
 PEMERINTAH KABUPATEN
PANGANDARAN
UPT PUSKESMAS LEGOKJAWA
Alamat : Jl. Raya Ciparanti No. … Telp. ... Desa Legokjawa Kec. Cimerak Kab. Pangandaran Kode Pos 46395

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 800 / ......... – PKM / 2020

1. Pejabat yang memerintah KEPALA UPTD PUSKESMAS LEGOKJAWA

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
2. SELLY ARYANI
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a. -
3. b. Jabatan / Instansi b. Pemegang Program Imunisasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
Sinkronisasi Ketersedian Obat, Vaksin, dan Perbekalan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Legokjawa
6.
b. Tempat tujuan b. Aula Puskesmas Cikembulan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 hari
7. b. Tanggal berangkat Selasa, 17 November 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru * ) Selasa, 17 November 2020
Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
8. 1. Euis Lisnasari Ciamis, 14 Januari 1992 Apoteker
NIP. -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran
b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : UPTD PKM Legokjawa

Tanggal, 17 November 2020
KEPALA PUSKESMAS LEGOKJAWA

Anjar Lukmanul Hakim, S.Kep., Ners

NIP. 19820109.200312.1.004
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Legokjawa
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula UPTD Puskesmas Cikembulan
Pada tanggal : 17 November 2020
Kuasa Pengguna Anggaran

Anjar Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ners

Nip. 19820109.200312.1.004
II. Tiba di : UPTD Puskesmas Cikembulan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cikembulan
Pada tanggal : 17 November 2020 Ke : UPTD Puskesmas Legokjawa
Kepala : ……………………...............……………….. Pada Tanggal : 17 November 2020
Kepala : ……………………………………...............……………….

…………………………………...................…………………..
NIP.
III. Tiba di :…………………………....................………..
Pada tanggal : …………………………....................………..
Kepala : …………………………....................………..
…………………………………...............…………………………………..
NIP.
Berangkat dari : …………………………....................………..
Ke :…………………………....................………..
Pada Tanggal : …………………………....................………..
Kepala : ……………………………………...............……………….

…………………………………....................…………………..
NIP.
IV. Tiba di : ………………………......................…………..
Pada tanggal : ………………………….....................………..
Kepala : ………………………….....................………..
……………………………………………….................……………………….
NIP.
Berangkat dari : ………………...............…………………………………….
Ke : ……………………...............……………………………….
Pada Tanggal : …………………...............………………………………….
Kepala : ……………………...............……………………………….

………………………………………....................…………….. …………………………………………..................…………………………….
NIP. NIP.
V.Tiba di : UPTD Puskesmas Legokjawa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada tanggal : 17 November 2020 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala : UPTD Puskesmas Legokjawa yang sesingkat - singkatnya.

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

Anjar Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ners Anjar Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ners

Nip. 19820109.200312.1.004 Nip. 19820109.200312.1.004
VI. Catatan Lain- Lain
VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas , para Pejabat yang mengesahkan Tanggal Berangkat / Tiba,
serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaan.