PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: www.pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

: Annida Lailiya
Nama/NIK Pegawai yang diperintahkan
2
mengadakan perjalanan dinas 3575016007050002

Jabatan, Pangkat, dan golongan ruang dari : Kader Remaja

3
pegawai yang diperintahkan

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan : a. Dari : Kelurahan Randusari

b. Ke : UPT Puskesmas Karangketug

c. Transportasi menggunakan : Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan : selama ( dsatu (1)) hari

dari tanggal : 24 Juni 2021

s/d tanggal : 24 Juni 2021

6 Maksud mengadakan perjalanan dinas : Pelatihan Kader Posyandu Remaja

Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban :

7
Pasal Anggaran :

Keterangan Lain - lain

8

Tembusan disampaikan kepada :

1. Dikeluarkan di : Pasuruan
2. Pada tanggal : 24 Juni 2021

Kepala UPT. Puskesmas Karangketug

Kota Pasuruan

drg.Andrijani Rifka
NIP. 19660625 199203 2 006
 I. SPPD No. : 800/ /423.104.03/2021
Berangkat dari : Kelurahan Randusari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Juni 2021
Ke : UPT Puskesmas Karangketug

II Tiba di : UPT Puskesmas Karangketug Berangkat dari UPT Puskesmas Karangketug

Pada tanggal : 24 Juni 2021 Ke : Kelurahan Randusari

Pada tanggal :24 Juni 2021
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Kepala UPT Puskesmas Karangketug
Kota Pasuruan Kota Pasuruan

drg.Andrijani Rifka drg.Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006 NIP 19660625 199203 2 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ………………………………………… Kepala …………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………….

……...............………………………. …………….................……………….
NIP ……………...............………….. NIP ………...............………………..

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ………………………………………… Kepala …………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………….

……...............………………………. …………….................……………….
NIP ……………...............………….. NIP ………...............………………..

V Tiba kembali di : Kelurahan Randusari

Pada Tanggal : 24 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Mengetahui Kepala Kelurahan Randusari

Kepala UPT Puskesmas Karangketug Kota Pasuruan

drg.Andrijani Rifka
Pembina Tk.I
NIP. 19660625 199203 2 006
VI Catatan lain-lain
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: www.pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah

Nomor Induk Pegawai

2. Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan b.
c. NIP c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal kembali c.

8. Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.

b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT. Puskesmas Karangketug

Kota Pasuruan

drg.ANDRIJANI RIFKA
NIP. 19660625 199203 2 006

I. SPPD No :
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
ttd penyelenggara/stempel dinas

Kepala ………………………………………… Kepala …………………………………………

…………………………………………………. ………………………………………………….

……...............………………………. ……...............……………………….
NIP ……………...............………….. NIP ……………...............…………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

 Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjal
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perin
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dal
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Karangketug

Kota Pasuruan

( drg.Andrijani Rifka )
Pembina Tk.I
NIP. 19660625 199203 2 006

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang m
tanggal berangakat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan n
negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
RUAN

GKETUG
424481, Kode Pos (67135)
angketugpuskesmas@gmail.com

N DINAS

Menyesuaikan No DPA
 Pasuruan
21 Nopember 2022

Kepala UPT. Puskesmas Karangketug

Kota Pasuruan

drg.ANDRIJANI RIFKA
NIP. 19660625 199203 2 006

Kota Asal
Kedudukan)

Pelaksana Teknis Kegiatan

elenggara/stempel dinas

pala …………………………………………
……………………………………………….

……...............……………………….
NIP ……………...............…………..
 Kedudukan)

periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
mata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
ang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Karangketug

Kota Pasuruan

( drg.Andrijani Rifka )
Pembina Tk.I
NIP. 19660625 199203 2 006

an perjalanan dinas, para pejabat yang menge

dasarkan peraturan-peraturan keuangan negara