UPT PUSKESMAS PEUNDEUY

KABUPATEN GARUT

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah Tangga Rawan
Hari : kamis
Tanggal : 02 juni 2022
Tempat / Lokasi : Kec. Peundeuy

Hasil Kegiatan

A. Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan Pelacakan pada Bayi dan Balita Kasus Gizi Buruk

B. Masalah yang dihadapi

Semua sasaran tidak memahami akan pentingnya penanggulangan tentang Gizi Buruk

C. Dokumen yang didapat

Foto Kegiatan

D. Saran dan Kesimpulan

Semua Ibu harus diberikan penyuluhan terkait/tentang gizi buruk

Pejabat yang dikunjungi : Yang melaksanakan perjalanan :

Dasep Haerudin, S.Kep

..................................................
NIP. .........................................
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Peundeuy
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Peundeuy
Pada Tanggal : 02 Juni 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Aat Sapaat, SKM.M.Kes

NIP. 19730313 199603 1 001
II. Tiba di : Desa Peundeuy Berangkat dari : Desa Peundeuy
Pada Tanggal : 02 Juni 2022 Ke : UPT Puskesmas Peundeuy
Kepala : Pada Tanggal : 02 June 2022
Kepala

……………………………… … ……………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Peundeuy
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 02 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Aat Sapaat, SKM.M.Kes

NIP. 19730313 199603 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkatnya/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No 80 Peundeuy 44178
Gmail : uptpkmpeundeuy@gmail.com

Lembar Ke : 1
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003.
 SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Pejabat yang Berwenang Aat Sapaat, SKM.M.Kes

2 Nama/NIP Pegawai yang Dasep Haerudin, S.Kep
melaksanakan perjalanan dinas -
3 a. Pangkat dan Golongan a. Non PNS BLUD
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. C
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Tangga Rawan
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6 a. Tempat berangkat a. UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
b. Tempat Tujuan b. Desa Peundeuy
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 02 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 02 Juni 2022
di tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Peundeuy (Dinas Kesehatan Kab.Garut)
1.02.02.2.02.02. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Dasar Melalui
b. Akun b.
Pendekatan Keluarga
10 Keterangan Lain-lain Terlampir

Dikeluarkan di : Peundeuy
Pada Tanggal : 02 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Peundeuy

Aat Sapaat, SKM.M.Kes

Penata Tk I, III/d
NIP. 19730313 199603 1 001
 Nomor TB : 00202-B52
Nomor Dokumen : 00163/BPK/TU/1.02.01/B51/2022
Tanggal : 20 Oktober 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003.

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
JUMLAH UANG : = Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan biaya Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Kunjungan Rumah Tangga Rawan
ke Desa Peundeuy pada tanggal 02 Juni 2022 a.n Dasep Haerudin, S.Kep (Surat Tugas, SPD, Visum
Terlampir)

JUMLAH Rp1200000. .
,-
Mengetahui: Lunas Dibayar, 20 Oktober 2022 Peundeuy, 20 Oktober 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
UPT Puskesmas Peundeuy UPT Puskesmas Peundeuy
Nama : NIP :

Aat Sapaat, SKM.M.Kes Dedi Ramdani, AMd.Kep Dasep Haerudin, S.Kep

NIP. 19730313 199603 1 001 NIP. 19880305 202012 1 004 NIP. -

RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KP.11.01 / 0002 / PKM-PDY/VI/2022
Tanggal : 02 Juni 2022

No Rincian Biaya Jumlah (Rp.) Keterangan

A. Uang Harian
1 Uang Makan
2 Uang Transport Rp1200000. ,-
3 Uang Saku
B. Uang Refresentasi
C. Fasilitas Angkutan
1 Kendaraan Umum Nota BBM
2 Tiket Pesawat Udara Tiket
3 Tiket Kapal Laut Tiket
4 Kereta Api Tiket
D. Akomodasi/Penginapan Nota
JUMLAH Rp1200000. . ,-
Terbilang == Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ==
Peundeuy, 20 Oktober 2022
Telah dibayar Sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp1200000. . ,- Rp1200000. . ,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
UPT Puskesmas Peundeuy

Dedi Ramdani, AMd.Kep Dasep Haerudin, S.Kep

NIP. 19880305 202012 1 004 NIP. -
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapka Sejumlah : Rp1200000. . ,-
Yang telah dibayar semula :,- Aat Sapaat, SKM.M.Kes
Sisa kurang / lebih : Rp -
Kuasa Pengguna Anggaran

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dasep Haerudin, S.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.11.01 / 0002 / PKM-PDY/VI/2022

Tanggal 02 Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi:
No JUMLAH
RINCIAN BIAYA KETERANGAN
. (Rp)
1. Uang Makan
2. Uang Transport Lokal Rp1200000. ,-
3. Uang Saku
4. BBM
DITETAPKAN SEJUMLAH (Rp) Rp1200000. . ,-
Terbilang Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian
hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Peundeuy, 20 Oktober 2022

Kuasa Pengguna Anggaran, Yang Menerima,

Aat Sapaat, SKM.M.Kes Dasep Haerudin, S.Kep

NIP. 19730313 199603 1 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No 80 Peundeuy 44178
Gmail : uptpkmpeundeuy@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : KP.11.01 / 0002 / PKM-PDY/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aat Sapaat, SKM.M.Kes
NIP : 19730313 199603 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Peundeuy

MENUGASKAN

N
Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
o
1 Dasep Haerudin, S.Kep - Non PNS BLUD Perawat

Untuk melaksanakan tugas “kegiatan Kunjungan Rumah Tangga Rawan ke Desa Peundeuy pada
tanggal 02 June 2022.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Peundeuy, 02 June 2022

Kepala UPT Puskesmas Peundeuy

Aat Sapaat, SKM.M.Kes

Penata Tk I, III/d
NIP. 19730313 199603 1 001