I.

Berangkat dari : Puskesmas Bone Pute

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal 21,22,23 dan 24 Februari 2022

II. Tiba di : Desa Lambara Berangkat Dari : Desa Lambara

Pada Tanggal : 21 Februari 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 21 Februari 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

III. Tiba di : Desa Laro Berangkat Dari : Desa Laro

Pada Tanggal : 22 Februari 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 22 Februari 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

IV. Tiba di : Desa Benteng Berangkat Dari : Desa Benteng

Pada Tanggal : 23 Februari 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 23 Februari 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

V. Tiba di : Desa Laro Berangkat Dari : Desa Laro

Pada Tanggal : 24 Februari 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 24 Februari 2022
Kepala : Kepala :

…...................................... ..............................................................

VI. Tiba di ( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Bone pute

Pada Tanggal : 24 Februari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An. Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute
Kepala tata usaha

Dety Andeng,SKM.
Nip. 19780125 200701 2 013
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau

Nomor : 090 /1833/ PKM-BP

Kode No. :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi tugas Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Nama/Nip Pegawai yang ditugaskan

2 Musmujiono,S.Kep/198701012010011009
mengadakan perjalanan dinas

a. Pangkat /Golongan a. Penata/IIIC

3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Melaksanakan Penjaringan atau pelacakan kasus suspek dan
4 Maksud Perjalanan Dinas positif TB Paru melalui penjemputan dahak di rumah.

5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone Pute
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Lambara,laro,benteng,laro
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 ( Empat ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 21,22,23 dan 24 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 21,22,23 dan 24 Februari 2022
Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
8 a. Instansi a. Puskesmas Bone Pute
b. Mata Anggaran b. BOK 2022
9 Keterangan

Dikeluarkan di Bone Pute

Pada Tanggal 21,22,23, dan 24 Februari 2022
An. Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute
Kepala tata usaha

Dety Andeng,SKM.
Nip. 19780125 200701 2 013
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bone Pute
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal 14,15,16, dan 17 Maret 2022

II. Tiba di : Desa Lambara Berangkat Dari : Desa Lambara

Pada Tanggal : 14 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 14 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

III. Tiba di : Desa Laro Berangkat Dari : Desa Laro

Pada Tanggal : 15 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 15 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

IV. Tiba di : Desa Mabonta Berangkat Dari : Desa Benteng

Pada Tanggal : 16 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 16 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

V. Tiba di : Desa Mabonta Berangkat Dari : Desa Mabonta

Pada Tanggal : 17 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 17 Maret 2022
Kepala : Kepala :

…...................................... ..............................................................

VI. Tiba di ( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Bone pute

Pada Tanggal : 17 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An. Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Dety Andeng,SKM
Nip. 197801252007012013
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau

Nomor : 090 /2680/PKM-BP

Kode No. :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi tugas Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Nama/Nip Pegawai yang ditugaskan

2 Musmujiono,S.Kep/198701012010011009
mengadakan perjalanan dinas

a. Pangkat /Golongan a. Penata/IIIC

3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kontak serumah TB paru

5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone Pute
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Lambara,laro,benteng,mabonta
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 ( Empat ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 14,15,16 dan 17 Maret 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 14,15,16 dan 17 Maret 2022
Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
8 a. Instansi a. Puskesmas Bone Pute
b. Mata Anggaran b. BOK 2022
9 Keterangan

Dikeluarkan di Bone Pute

Pada Tanggal 14,15,16, dan 17 Maret 2022
An. Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Dety Andeng,SKM
Nip. 197801252007012013
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONE PUTE
Dusun Bone Rata, Desa Bone Pute, Kec. Burau

Nomor : 090 /2173/ PKM-BP

Kode No. :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi tugas Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Nama/Nip Pegawai yang ditugaskan

2 Musmujiono,S.Kep/198701012010011009
mengadakan perjalanan dinas

a. Pangkat /Golongan a. Penata/IIIC

3 b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan pengawasan minum obat (PMO)

5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone Pute
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Lambara,laro,benteng,mabonta
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 ( Empat ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 1,2,3 dan 4 Maret 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 1,2,3 dan 4 Maret 2022
Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
8 a. Instansi a. Puskesmas Bone Pute
b. Mata Anggaran b. BOK 2022
9 Keterangan

Dikeluarkan di Bone Pute

Pada Tanggal 1,2,3 dan 4 Maret 2022
Plt. Kepala Puskesmas Bone Pute

Nurbaya, SKM.,M.Kes
Nip. 19770321 199803 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bone Pute
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal 1,2,3 dan 4 Maret 2022

II. Tiba di : Desa Lambara Berangkat Dari : Desa Lambara

Pada Tanggal :1 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 1 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

III. Tiba di : Desa Laro Berangkat Dari : Desa Laro

Pada Tanggal : 2 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 2 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

IV. Tiba di : Desa Benteng Berangkat Dari : Desa Benteng

Pada Tanggal : 3 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 3 Maret 2022
Kepala : Kepala :

….................................... ..............................................................

V. Tiba di : Desa Mabonta Berangkat Dari : Desa Mabonta

Pada Tanggal : 4 Maret 2022 Ke : Puskesmas Bone Pute
Pada Tanggal : 4 Maret 2022
Kepala : Kepala :

…...................................... ..............................................................

VI. Tiba di ( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Bone pute

Pada Tanggal : 4 Maret 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala Puskemas Bone Pute

Nurbaya, SKM.,M.Kes
Nip. 19770321 199803 2 001
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.