CATATAN :

1. Masing-masing peserta membawa berkas lampiran (4 lembar) rangkap 2

terdiri dari:
a. Surat perjalanan dinas (SPD) rangkap 2
b. Tanda tangan SPPD rangkap 2
c. Surat tugas rangkap 2
d. Laporan perjalanan dinas rangkap 2
2. Yang ditunjuk dengan TANDA MERAH harap diganti sesuai data masing-
masing peserta. Selain itu jangan diganti/tetap
3. Diserahkan kepada K3S masing-masing kecamatan setelah selesai
pelaksanaan AN
4. SPPD dari Dinas ini hanya untuk satu hari, selebihnya dari sekolah yang
menugaskan.
 Lembar ke : 1
Kode : SP/SPT
Nomor SP/SPT :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang Pendidikan Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan HANUM KUSUMA ROKHMANIA, S.Pd
perjalanan dinas 19921227 202012 2 009
3. a. Pangkat dan Golongan PENATA MUDA / III a
b. Jabatan/Instansi GURU KELAS / SDN CANDIHARJO
4. Maksud perjalanan dinas Pengawas Ruang AN SD Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan darat
6. a. Tempat berangkat a. SDN CANDIHARJO
b. Tempat tujuan b. SDN KEMBANGSRI
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat …24.. Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat …24.. Oktober 2022
baru *)
8. Pengikut : Nama Pangkat dan Golongan Jabatan/Instansi
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
b. Akun Kode Kegiatan ( 1.01.02.2.01)
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

MUJIATI, S.Sos, M.M.

Pembina
NIP. 19720325 199602 2 001
 I. Berangkat dari : SDN CANDIHARJO
(tempat kedudukan)
Ke : SDN KEMBANGSRI
Pada Tanggal : 24 Oktober 2022
Kepala Sekolah CANDIHARJO

KHOLILI BAIHAKI, S.Pd

NIP. 19700429 200212 1 005

II. Tiba di : SDN KEMBANGSRI Berangkat dari : SDN KEMBANGSRI

Pada Tanggal : 24 Oktober 2022 Pada Tanggal : 24 Oktober 2022
Kepala SDN KEMBANGSRI Kepala SDN KEMBANGSRI

M U J I A T U N, S.Pd M U J I A T U N, S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018 NIP. 19621230 198303 2 018

II. Tiba di : SDN ……….. Berangkat dari : SDN …………….

Pada Tanggal : …. Oktober 2022 Pada Tanggal : ….. Oktober 2022
Kepala SDN ………. Kepala SDN ……………..

____________________ ___________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala .................................... Kepala ........................................

....................................... (.......................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : …… Oktober 2022 Pada Tanggal :
Kepala Sekolah ….. Kepala ........................................

(.......................................)
.......................................

VI.
Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

MUJIATI, S.Sos, M.M.

NIP. 19720325 199602 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. (Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 Nomor : 7/KMK.02/2003).
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN

SDN CANDIHARJO NO. 597

Desa Candiharjo Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto Kode Pos 61385

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 421.2/70/416.05.ANBK.SD/597/X/2022

Dasar : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto Tanggal 18 Oktober

2022 Nomor : 188.45/082/KEP/416-101/2022 Perihal : Pengawas Ruang
Asesmen Nasional (AN) , dengan ini kami :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama : HANUM KUSUMA ROKHMANIA, S.Pd
NIP : 19921227 202012 2 009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA / III a
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SDN CANDIHARJO
Untuk : Menjadi Pengawas Ruang Kegiatan Asesmen Nasional (AN) SD Tahun 2022 pada
:
Hari : SENIN
Tanggal : 24 OKTOBER 2022
Pukul : 07.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : SDN KEMBANGSRI

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal Oktober 2022

Kepala Sekolah
SDN CANDIHARJO

KHOLILI BAIHAKI, S.Pd

NIP. 19700429 200212 1 005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala Sekolah SDN Candiharjo

Nomor : 421.2/70/416.05.ANBK.SD/597/X/2022 Tanggal

24 Oktober 2022

MAKSUD TUJUAN : Pengawas Ruang Asesmen (AN) SD Tahun 2022

2. WAKTU PELAKSANAAN : 24 Oktober 2022

3. NAMA PETUGAS : HANUM KUSUMA ROKHMANIA, S.Pd

4. DAERAH TUJUAN/INSTANSI : SDN KEMBANGSRI

YANG DIKUNJUNGI

5. MASALAH TEMUAN : Tidak ada

6. PETUNJUK/ARAHAN YANG : -

DIBERIKAN

7. SARAN TINDAKAN : Tidak ada

8. LAIN-LAIN : -

Mojokerto, Oktober 2022

PELAPOR

HANUM KUSUMA ROKHMANIA, S.Pd