Nomor : 094/478/101.6.26.

5/2021
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

Pejabat yang memberi

1 : Kepala SMA Negeri Bareng
perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang MARIA ULFAH, S,Pd.

diperintah mengadakan :
  perjalanan dinas NIP. 19700415 201407 2 001

a. Pangkat dan Golongan

3 : Penata Muda Tingkat I / III b
Ruang
 
b. Jabatan : Guru

Bimbingan Teknis Penulisan fiksi dan Non Fiksi Bagi Guru SMA
4 Maksud Perjalanan :
Tahap I

Alat Angkutan Yang

5 : Kendaraan Pribadi
dipergunakan

6 a. Tempat Berangkat : SMA Negeri Bareng

  b. Tempat Tujuan : Hotel Batu Suki Jalan Bukit Berbunga No. 20-24 Kota Batu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (satu) hari

  b. Tanggal Berangkat : 09 November 2021

  c. Tanggal Harus Kembali : 12 November 2021

8 a. Pembebanan Anggaran :  

  b. Instansi :  

  c. Rekening :  

9
Keterangan Lain - lain :  
.
 Dikeluarkan di : Bareng

Pada tanggal : 08 November 2021

KEPALA SMA NEGERI BARENG

DYAH AYU ENDRIANINGSIH, S.Pd.,M.M.

Pembina

NIP. 19710626 200604 2 017

Berangkat dari : SMA Negeri Bareng

Pada tanggal : 09 November 2021

Hotel Batu Suki Jalan Bukit

Ke : Berbunga No. 20-24 Kota
Batu

Kepala SMA Negeri Bareng

DYAH AYU ENDRIANINGSIH, S.Pd., M.M.

Pembina

NIP. 19710626 200604 2 017

Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada tanggal :   Ke :  

Kepala : ………………….…… Pada tanggal : ………………….……

II     Kepala :  
      

     

    ( ……………………. )     ( ……………………. )

Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada tanggal :   Ke :  

Kepala : ………………….…… Pada tanggal : ………………….……

    Kepala :  
III
     

     

    ( ……………………. )     ( ……………………. )

Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada tanggal :   Ke :  

Kepala : ………………….…… Pada tanggal : ………………….……

    Kepala :  
IV
     

     

    ( ……………………. )     ( ……………………. )

Tiba di :   Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Pada tanggal :  
perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
- singkatnya.

Kepala SMA Negeri Bareng

Kuasa Pengguna Anggaran

DYAH AYU ENDRIANINGSIH, S.Pd., M.M.

DYAH AYU ENDRIANINGSIH, S.Pd., M.M.
Pembina
Pembina
NIP. 19710626 200604 2 017
NIP. 19710626 200604 2 017

VI Catatan Lain - lain

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab
VII
berdasarkan peraturan Keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 LAPORAN MENGIKUTI KEGIATAN DINAS

A. Dasar : …………………………………………………………………………..

B Materi / Acara Kegiatan : …………………………………………………………………………..

C Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………………..

D Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………………………………..

E Peserta Pertemuan : …………………………………………………………………………..

F Hasil Pertemuan : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

G Kesimpulan/saran : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

……………………., ……………………………

Yang diberi tugas

No. Nama Tanda Tangan

…………………………………………...
1. 1
NIP.

…………………………………………...
2. 2
NIP.

3. …………………………………………... 3
 NIP.

…………………………………………...
4. 4
NIP.

…………………………………………...
5. 5
NIP.