Berangkat dari

(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal
Ke

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

:
:
:
:

PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN PENDIDIKAN

SMK

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1. Pejabat yang Berwenang memberi perintah
II. Tiba di
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
Pada Tanggal
Kepala
3. A. Pangkat dan Golongan menurut PP No.7/1997
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang diperlukan

Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Kepala
:

ke :

a.
b.
c. Rp.
d. A/B/C/D
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Kepala
:

ke :

Kendaraan Umum

6. A. Tempat Berangkat
b. Tempat Bertujuan

a. Bandung
Berangkat dari :
IV. Tiba di
Pada Tanggal :
Pada Tanggal b.
Kepala
:
Kepala
a.
(
) hari
b.
c.
Umur
Hubungan Keluarga/Keterangan

7. A. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tempat Berangkat
c. Tanggal
8. Pengikut
Nama
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
1. Instansi
2. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain

ke :

Telah diperiksa bahwa perjalanan tersebut diatas benar

V. Tiba di
dilakukan atas perintahnya dan untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal
dalam waktu
yang sesingkatnya
Kepala
Penyediaan Dan Peningkatan
Layanan
Pendidikan SMK
524119

11. Tembusan disampaikan kepada

Dikeluarkan di : Bandung
:
VI. Catatan : 3 hari Pada
setelahTanggal
melaksanakan
Perjalanan Dinas agar segera menyerahkan

Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.

SPPD

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akan kesalahan-kesalahan dan kealpaan (angka 8
lampiran menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 296/mk/1/4/1974)