KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :800/ jhjhjh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat (Gol./Ruang) :
4. Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk PPPK :
3. Formasi/Kebutuhan Jabatan :
4. Golongan :
5 Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengn Perjanjian Kerja (PPPK) :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Semarang
b. Nomor SK : 800.1.2.5/0297/2023
c. Tanggal SK : 7 Juli 2023
d. Tanggal mulai berlakunya : 1 Juli 2023
pengangkatan sebagai
PPPK

Telah secara nyata melaksanakan tugas di .... (isi lengkap sesuai penempatan formasi) sejak tanggal …
(paling lambat 1 Agustus 2023)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Ungaran, (paling lambat 1 Agustus 2023)

Yang membuat pernyataan,

KEPALA ...........................................................
KABUPATEN SEMARANG

........................................................
.............................
NIP. .....................................