KOP SURAT

INSTANSI MASING-MASING
SATUAN UNIT KERJA
YANG BERSANGKUTAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/KP/I/2007/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ABDUL ROSYID

2. Nomor Induk PPPK :
3. Jabatan :20 024 676
4. Golongan : c
5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan sebagai Pegawai : April 2006
Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja :

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 13 Mei 2022

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

………….., ………..…… …20222007

Kepala Unit Kerja Yang Bersangkutan

SEKRETARIS DAERAH

Nama Lengkap
Pangkat/Gol Ruang
NIP.