b.Tempat tujuan b.
b.Tanggal berangkat b.
c.Tanggal kembali c.
DIKELUARKAN DI : Pangaparang
PADA TANGGAL :
KEPALA SDN 147 LEMBANG
DARWIS, S.Pd
NIP. 19641231 198306 1 006
Berangkat dari : SDN 147 Lembang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
DARWIS, S.Pd
NIP. 19641231 198306 1 006
................................................ ..............................................
(.............................................) (.............................................)
................................................ ................................................
(.............................................) (.............................................)
III.Tiba Kembali di : SDN 147 Lembang Telah di periksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut diatas benar di lakukan atas
perintahnya, dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya