DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US. 1 )
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KOMPETENSI KEAHLIAN
............................................
............................................
............................................
............................................
dst...
logo sekolah

Nama Sekolah : .............................................................................................

Status Sekolah : Negeri / swasta
NSS / NPSN : .............................................................................................
Status / Jenjang Akreditasi : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat
DAFTAR ISI
1 DAFTAR REKAPITULASI CALON PESERTA (US 2)
2 DAFTAR PEMBAGIAN RUANG
3 DAFTAR CALON PESERTA (US 1)
4 DAFTAR CALON PESERTA YANG MEMILIKI STTB /SKYBS SLTP TAHUN 2019 ATAU SEBELUMNYA
5 DAFTAR PESERTA USIA MUDA ( Kelahiran 2006 atau sesudahnya )
6 FOTO COPY AKTA PESERTA USIA MUDA
7 FOTO COPY PIAGAM AKREDITASI
8 a. Surat izin Pendirian Sekolah
b. Surat izin Memimpin
c. SK Kepala Sekolah
 REKAPITULASI JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BEL
MENURUT JENIS KELAMIN DAN PROGRAM KEAHLIA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Status Akreditasi :

Program Keahlian/ Jumlah Rombongan Belajar Jumlah Siswa

Kompetensi Keahlian Kelas Kelas Kelas Jumlah Kelas
L/P
X XI XII X, XI, XII X
L
P
Jumlah 0
L
P
Jumlah 0
L
P
Jumlah 0
L
P
Jumlah 0
L 0
Jumlah P 0
Jumlah 0

Menyetujui, Mengetahui
Dinas Pendidikan Prov. Jawa Barat Pengawas Sekolah
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. III,

Dr. ASEP SUDARSONO, S.Pd, MM …..................................................

Pembina Tk. I
NIP. 19660630 198811 1 002
ROMBONGAN BELAJAR
OGRAM KEAHLIAN
022/2023

Model US 2
Kelurahan :
Kecamatan :
No.Tlp :

Jumlah Siswa
Kelas Kelas Jumlah Keterangan
XI XII X, XI, XII
0
0
0 0 0
0
0
0 0 0
0
0
0 0 0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Bekasi, Oktober 2022

Kepala SMK .............................

.................................
 DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOL
(US 1

Nama Sekolah : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................
No. Telpon : ...........................................................................
Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kode Pos : ...........................................................................
Status Akreditasi : ...........................................................................

Nomor Tanggal/Tahun
Nama Calon Peserta L/P Tempat Lahir
Urut NIS NISN Lahir
TEKNIK KENDARAAN RINGAN (Contoh)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
dst.

TEKNIK SEPEDA MOTOR (Contoh)

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
dst.

REKAYASA PERANGKAT LUNAK (Contoh)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
dst.

Mengetahui,
Pengawas Pembina,
….....................................................
NIP.
CALON PESERTA UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023
(US 1)

STTB Setingkat lebih rendah

Agama Nama Orang Tua Alamat Orang Tua / Wali
Nomor Tahun
Bekasi, Oktober 2022
Kepala SMK .............................

…............................................................................
Tahun Raport pada kelas
X XI XII
......................

..............................................
 DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH SMK
YANG MEMILIKI IJAZAH TAHUN 2019 ATAU SEBELUMNYA

Nama Sekolah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
Telpon/Fax : ..............................................................

No. Nomor urut dalam US 1 Nama Calon Peserta Kompetensi Keahlian

UMNYA

Tahun Ijazah Keterangan

Bekasi, Oktober 2022

Kepala SMK .............................
 DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH SMK
YANG BERUSIA MUDA DILAHIRKAN PADA TAHUN 2006 ATAU SESUDAHNYA

Nama Sekolah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
Telpon/Fax : ..............................................................

No. Nomor urut dalam US 1 Nama Calon Peserta Kompetensi Keahlian

OLAH SMK
UN 2006 ATAU SESUDAHNYA

Tempat Lahir Tanggal Lahir Keterangan

Bekasi, Oktober 2022

Kepala SMK .............................

.....................................................
NIP.
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYA
DAFTAR SISWA ( FORMAT 8355 )
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KOMPETENSI KEAHLIAN
............................................
............................................
............................................
............................................
dst...
logo sekolah

Nama Sekolah : .......................................................................

Status Sekolah : Negeri / Swasta
NSS / NPSN : .......................................................................
Status / Jenjang Akreditasi : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat
PROPINSI JAWA BARAT
NDIDIKAN WILAYAH III
( FORMAT 8355 )
RAN 2022/2023

SI KEAHLIAN
.......................
.......................
.......................
.......................
st...

...............................................................................

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
DAFTAR ISI
1 DAFTAR REKAPITULASI SISWA (US 2)
2 DAFTAR SISWA PER PROGRAM KEAHLIAN
 DAFTAR NAMA SISWA KELAS X, XI, XII TAHUN PELAJARAN 2022/2023
(Format 8355)

Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 CIBARUSAH

Alamat : Jl. Tegal Panjang KM. 4
No. Telpon :
Kode Pos : 17343
Status Akreditasi :B
Kompetensi Keahlian : Teknik Pendinginan dan Tata Udara

Tanggal/Tahun
No. NIS NISN Nama Siswa L/P Tempat Lahir Agama Nama Orang Tua Alamat Orang Tua / Wali
Lahir
Kelas X Teknik Pendinginan dan Tata Udara
57 2223000525 0078264971 M. RIZKY UTOMO L TANGERANG 06 JUNI 2007 ISLAM DWI UTOMO PERUM TELAGA PASIRRAYA BLOK F 6 NO 23 RT 005 RW 011
STTB Setingkat lebih rendah
Keterangan
Nomor Tahun
 BUKU PEMASUKAN KOMITE
No Nama KELAS Tanggal Rupiah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
 54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170