IS: AWAL TP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2020/2021
SMK
I. PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….

A. Data Hasil PPDB

PAGU JML DITERIMA DAFTAR ULANG

KOMPETENSI JML JML JML
NO JML PENDAF KET
KEAHLIAN ROM ROM L P JML ROM L P JML
BEL
SISWA TAR BEL BEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

TOTAL

KETERANGAN:

A. Jumlah yang diterima Pada Tahap I ONLINE TENTATIVE : (25%)

1. Jalur Afirmasi/Keluarga Tidak Mampu (15%) = ………….Siswa
2. Jalur Perpindahan Orang Tua (5%) = ………….Siswa
3. Jalur Prestasi hasil Perlombaan/Kejuaraan (5%) = ………….Siswa

B. Jumlah yang diterima Pada Tahap II ONLINE (Minimal 75 %)

Jalur Reguler yaitu Gabungan Nilai Rapor dan/atau UN 2019
Dalam dan luar zonasi se Jatim (……..%) = ………….Siswa

C. Jumlah siswa yang diterima melaui selain A-B = ………….Siswa

_____________________________________________________________
JUMLAH = ………….Siswa

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi PPDB

No Komponen Kondisi Skor Keterangan

 Ya Tidak 4 3 2 1
1 Program Kerja PPDB
2 SK Pembentukan Panitia PPDB
3 Uraian Tugas Panitia PPDB
4 SK Penetapan Pagu
5 Ketercapaian sesuai Pagu
6 Menerapkan seleksi menggunakan sistem Online
melalui Jalur Afirmasi, Perpindahan Orang Tua,
Prestasi hasil Perlombaan/Kejuaraan, dan Jalur
Reguler
7 Kegiatan PPDB sesuai waktu yang ditentukan
8 Pendaftaran tidak dipungut biaya
9 Informasi/brosur Pendaftaran PPDB
10 Buku Pendaftaran
11 SK Pengumuman siswa yang diterima sebagai
siswa baru
12 Proses dan Hasil seleksi sesuai asas obyektif,
transparan, dan akuntabel
13 Buku Daftar Ulang bagi siswa yang diterima
14 Buku Pendaftaran dan buku Daftar Ulang ditutup
sesuai waktu yang ditentukan dan ditandatangani
oleh Kepala Sekolah
JUMLAH SKOR

NILAI PPDB= (JUMLAH SKOR x 100)

56

Kesimpulan dan : ……………………………………………………………………………………………………

Saran ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Lamongan, …………..Juli 2020

Kepala Sekolah 91-100 = Baik Sekali Pengawas,
81-90 = Baik
71-80 = Cukup
< 71 = Kurang

___________________ __________________
NIP. NIP

IS: AWAL TP
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 SMK
II. MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (MPLS)

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Sistim Pelaksanaan : DARING / LURING / DARING DAN LURING *) Coret yang tidak perlu
7. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….

A. Data Peserta MPLS

KOMPETENSI JUMLAH JUMLAH SISWA PESERTA MPLS
NO LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL KETERANGAN
KEAHLIAN ROMBEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi MPLS

Kondisi Skor
No Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
A ADMINISTRASI KEGIATAN
1 Program Kerja MPLS
2 SK Pembentukan Panitia MPLS
3 Uraian Tugas Panitia MPLS
5 Jadwal Pelaksanaan MPLS
6 Daftar Hadir Panitia dan Peserta MPLS
7 Memiliki Naskah Permendikbud RI Nomor 18
Tahun 2016 tentang MPLS bagi siswa baru, SE
Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim No 420/7065/
101.2/2020 tentang Panduan MPLS masa Pandemi
Covid-19 TP 2020/2021, dan Regulai lainnya
B PELAKSANAAN KEGIATAN
8 Melaksanakan Upacara Pembukaan MPLS
9 Peserta MPLS mengenakan seragam sekolah
10 Kegiatan mengenali potensi diri siswa: Pengisian
formulir Pengenalan Lingkungan Sekolah bagi
siswa baru oleh orang tua/wali
11 Membantu siswa baru beradaptasi dengan
lingkungan sekolah dan sekitarnya melalui
pengenalan terhadap:
a. Warga sekolah dan stakeholders sekolah
b. Visi-misi, program, dan cara belajar
c. Kurikulum yang berlaku di sekolah
d. Fasilitas sarpras sekolah
12 Menumbuhkan motivasi, semangat, dan cara
belajar efektif sebagai siswa baru melalui:
a. Simulasi penyelesaian suatu masalah
 b. Pengenalan etika berkomunikasi
13 Mengembangkan interaksi positif antarsiswa dan
warga sekolah lainnya:
a. Pembiasaan Salam, Senyum, Sapa, Sopan, dan
Santun
b. Pengenalan etika pergaulan antar siswa serta
antara siswa dengan guru dan tenaga
kependidikan
14 Menumbuhkan perilaku positif:
a. Penanaman dan penumbuhan akhlak dan
karakter
b. Pengenalan budaya dan tata tertib sekolah
c. Pemilihan tema kegiatan MPLS yang sesuai
dengan nilai-nilai positif

C TIDAK ADA KEGIATAN YANG DILARANG

DALAM MPLS
15 Tidak melibatkan siswa dalam MPLS
16 Tidak memakai atribut yg dilarang dalam MPLS
17 Tidak melakukan aktivitas yg dilarang dlm MPLS
18 Tidak ada pungutan biaya dalam MPLS
JUMLAH SKOR
NILAI MPLS= (JUMLAH SKOR x 100)
72
Kesimpulan dan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lamongan, …………..Juli 2020
91-100 = Baik Sekali
Kepala Sekolah 81-90 = Baik
Pengawas,
71-80 = Cukup
< 71 = Kurang

___________________ __________________
NIP. NIP

NILAI AKHIR KEGIATAN AWAL TAHUN = (NILAI PPDB + NILAI MPLS )

2

IS: AWAL TP
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2020/2021
SMK
III. SUMBER DAYA PENDIDIKAN
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….
A. Data Jumlah Siswa
 KELAS X KELAS XI KELAS XII
KOMPETENSI JML JML JML
NO TOTAL
KEAHLIAN ROM L P JML ROM L P JML ROM L P JML
BEL BEL BEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
B. Data Jumlah Guru
JUMLAH GURU
KOMPETENSI JML
NO PRODUKTIF KETERANGAN
KEAHLIAN ROMBEL ADAPTIF NORMATIF JML
(Linier)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL

C. Penerapan Kurikulum
NO KELAS ACUAN KURIKULUM KETERANGAN
1 X
2 XI
3 XII
D. Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Berdasarkan Pendidikan)

PENDIDIKAN TERAKHIR
NO JENIS GTK KETERANGAN
S-3 S-2 S-1 D-3 D-2 D-1 SLTA SLTP SD
1 Guru sebagai Kepala Sekolah
2 Guru sebagai Wakasek
3 Guru sebagai Kaprog
4 Guru sebagai Kepala Lab.
5 Guru Sebagai Kep Perpustakaan
6 Guru Merangkap Kepala Bengkel
7 Guru Mapel (Tidak merangkap)
8 Guru BK (Tidak merangkap)
9 Toolman
10 Kepala Tata Usaha
11 Tenaga Administrasi
 12 Laboran
13 Pustakawan
14 Satpam
15 Pesuruh
16 Penjaga
17 Sopir
18 Tenaga Kebersihan
19 Karyawan lainnya
JUMLAH GTK

E. Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Berdasarkan Satminkal)

JUMLAH GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KETERANGAN
Satminkal Non Satminkal Total
1 Guru sebagai Kepala Sekolah
2 Guru sebagai Wakasek
3 Guru sebagai Kepala Lab.
4 Guru Sebagai Kep Perpustakaan
5 Guru Mapel (Tidak merangkap)
6 Guru BK (Tidak merangkap)
7 Kepala Tata Usaha
8 Tenaga Administrasi
9 Laboran
10 Pustakawan
11 Satpam
12 Pesuruh
13 Penjaga
14 Sopir
15 Tenaga Kebersihan
16 Karyawan lainnya
JUMLAH GTK

F. Data Sarana dan Prasarana Belajar

JUMLAH SESUAI KONDISI

KETERAN
NO JENIS SARPRAS JUMLAH Rusak
Baik Rusak Berat GAN
Sedang
1 Ruang Kelas Belajar
2 Ruang Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Ruang Tata Usaha
5 Ruang Wakasek
6 Ruang BK
7 Ruang Laboratorium
8 Ruang Perpustakaan
9 Ruang Bengkel/Ketrampilan
10 Ruang Aula
11 Tempat Ibadah
 12 Tempat Olah Raga
13 Lapangan Upacara
14 KM/WC
15 Unit Produksi dan Jasa (UPJ)
16 Bussines Center
17 Kantin
18 Gudang
19 Jaringan Listrik
20 Jaringan Internet
21 Sistem Informasi Manajemen
(Website, Blog, E-managemen)
22 Asrama/Ponpes
23 Koperasi Sekolah
24 Komputer
25 Studio Radio/Studio TV
26 Kamera CCTV
27

Kesimpulan dan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saran ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lamongan, …………..Juli 2020

Kepala Sekolah Pengawas,

___________________ __________________
NIP. NIP