IS: AWAL TP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMK
I. PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………….
7. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….

A. Data Hasil PPDB

PAGU DITERIMA DAFTAR ULANG
KOMPETENSI JML JML JML JML
JML
NO
KEAHLIAN RO PENDA ROM JM ROM KET
SISW L P L P JML
MB
A FTAR BEL L BEL
EL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

TOTAL

KETERANGAN:
A. Jumlah yang diterima melalui Jalur Afirmasi : ( 15 %) terdiri dari:
1. Keluarga Tidak mampu (7%) = ……………. Siswa
2. Anak Buruh (5%) = ……………. Siswa
3. Penyandang Disabilitas (3%) = ……………. Siswa
B. Jumlah diterima melalui Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua (5%) terdiri dari:
1. Perindahan Tugas Ortu/wali (2%) = ……………. Siswa
2. Anak Guru/Tenaga Kependidikan (2%) = ……………. Siswa
3. Anak Tenaga Kesehatan (1%) = ……………. Siswa
C. Jumlah yang diterima melalui Jalur Prestasi hasil Lomba (5%) terdiri dari::
1. Lomba Bidang Akademik (2%) = ……………. Siswa
2. Lomba Bidang Non Akademik (3%) = ……………. Siswa
D. Jumlah yang diterima melalui Jalur Prestasi Nilai Akademik (SMA 25 % / SMK 65%)
Jalur Prestasi Nilai Akademik = ……………. Siswa
 E. Jumlah yang diterima melalui Jalur Zonasi: (SMA Minimal 50%/ SMK Maksimal 10%)
Jalur Zonasi = …….………. Siswa
F. Jumlah siswa yang diterima melaui selain A-E = ……..……….Siswa
JUMLAH SELURUHNYA = ……………. Siswa

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi PPDB

Kondisi Skor
No Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
1 Program Kerja PPDB
2 SK Pembentukan Panitia PPDB
3 Uraian Tugas Panitia PPDB
4 SK Penetapan Pagu
5 Ketercapaian sesuai Pagu
6 Menerapkan seleksi menggunakan sistem
Online melalui Jalur Afirmasi,
Perpindahan Orang Tua, Prestasi hasil
Perlombaan/Kejuaraan, Prestasi Nilai
Akademik, dan Zonasi
7 Kegiatan PPDB sesuai waktu yang
ditentukan
8 Pendaftaran tidak dipungut biaya
9 Informasi/brosur Pendaftaran PPDB
10 Buku Pendaftaran
11 SK Pengumuman siswa yang diterima
sebagai siswa baru
12 Proses dan Hasil seleksi sesuai asas
obyektif, transparan, dan akuntabel
13 Buku Daftar Ulang bagi siswa yang
diterima
14 Buku Pendaftaran dan buku Daftar Ulang
ditutup sesuai waktu yang ditentukan dan
ditandatangani oleh Kepala Sekolah
JUMLAH SKOR

NILAI PPDB= (JUMLAH SKOR x 100)

56
Kesimpulan dan :
……………………………………………………………………………………………………
Saran
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Lamongan, ……..Juli 2022
Kepala Sekolah 91-100 = Baik Sekali Pengawas,
81-90 = Baik
71-80 = Cukup
< 71 = Kurang
___________________ __________________
NIP. NIP
 IS: AWAL TP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMK
II. MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (MPLS)

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Sistim Pelaksanaan : DARING / LURING / DARING DAN LURING *) Coret yang tidak perlu
7. Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………….
8. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….

A. Data Peserta MPLS

KOMPETENSI JUMLAH JUMLAH SISWA PESERTA MPLS

NO KETERANGAN
KEAHLIAN ROMBEL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi MPLS

Kondisi Skor
No Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
A ADMINISTRASI KEGIATAN
1 Program Kerja MPLS
2 SK Pembentukan Panitia MPLS
3 Uraian Tugas Panitia MPLS
4 Jadwal Pelaksanaan MPLS
5 Daftar Hadir Panitia dan Peserta MPLS
6 Memiliki Naskah Permendikbud RI Nomor 18
Tahun 2016 tentang MPLS bagi siswa baru,
Memiliki Pedoman Pelaksanaan Masa
Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) tahun 2022.
 Kondisi Skor
No Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
Dilingkungan Dinas Pendidikan Lingkungan
Provinsi Jawa Timur.

B PELAKSANAAN KEGIATAN
7 Melaksanakan Upacara Pembukaan MPLS
8 Peserta MPLS mengenakan seragam sekolah
9 Kegiatan mengenali potensi diri siswa:
Pengisian formulir Pengenalan Lingkungan
Sekolah bagi siswa baru oleh orang tua/wali
10 Membantu siswa baru beradaptasi dengan
lingkungan sekolah dan sekitarnya melalui
pengenalan terhadap:
a. Warga sekolah dan stakeholders sekolah
b. Visi-misi, program, dan cara belajar
c. Kurikulum yang berlaku di sekolah
d. Fasilitas sarpras sekolah
11 Menumbuhkan motivasi, semangat, dan cara
belajar efektif sebagai siswa baru melalui:
a. Simulasi penyelesaian suatu masalah
b. Pengenalan etika berkomunikasi
12 Mengembangkan interaksi positif antarsiswa dan
warga sekolah lainnya:
a. Pembiasaan Salam, Senyum, Sapa, Sopan,
dan Santun
b. Pengenalan etika pergaulan antar siswa
serta antara siswa dengan guru dan tenaga
kependidikan
13 Menumbuhkan perilaku positif:
a. Penanaman dan penumbuhan akhlak dan
karakter
b. Pengenalan budaya dan tata tertib sekolah
c. Pemilihan tema kegiatan MPLS yang sesuai
dengan nilai-nilai positif

C TIDAK ADA KEGIATAN YANG DILARANG

DALAM MPLS

14 Tidak melibatkan siswa dalam MPLS

15 Tidak memakai atribut yg dilarang dalam MPLS
16 Tidak melakukan aktivitas yg dilarang dlm MPLS
17 Tidak ada pungutan biaya dalam MPLS

JUMLAH SKOR

NILAI MPLS= (JUMLAH SKOR x 100)

68

Kesimpulan dan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saran …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
91-100 = Baik Sekali Lamongan, ……….Juli 2022
81-90 = Baik
Kepala Sekolah Pengawas,
71-80 = Cukup
< 71 = Kurang

___________________ __________________
NIP. NIP
NILAI AKHIR KEGIATAN AWAL TAHUN = (NILAI PPDB + NILAI MPLS )
2
 IS: AWAL TP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SMK
III. SUMBER DAYA PENDIDIKAN
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
2. NPSN : ………………………………………………………………………….
3. Status Sekolah : Negeri / Swasta *) Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat : ………………………………………………………………………….
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………….
6. Nomor Unik Kepala Sekolah : NUKS Nomor :……….……………………………………………….
7. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………….
A. Data Jumlah Siswa
KELAS X KELAS XI KELAS XII
JM JML JML
KOMPETENS L ROM ROM
NO
I KEAHLIAN JM TOTAL
RO L P JML BEL L P BEL L P JML
L
MB
EL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
B. Data Jumlah Guru
JUMLAH GURU
KOMPETENSI JML
NO PRODUKTIF KET
KEAHLIAN ROMBEL ADAPTIF NORMATIF JML
(Linier)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14
TOTAL
C. Penerapan Kurikulum
NO KELAS ACUAN KURIKULUM KETERANGAN
1 X
2 XI
3 XII
D. Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Berdasarkan Pendidikan)

PENDIDIKAN TERAKHIR
NO JENIS GTK S-3 S-2 S-1 D-3 D-2 D-1 SLTA SLTP SD KETERANGAN

1 Guru sebagai Kepala

Sekolah
2 Guru sebagai Wakasek
3 Guru sebagai Kaprog
4 Guru sebagai Kepala Lab.
5 Guru Sebagai Kep
Perpustakaan
6 Guru Merangkap Kepala
Bengkel
7 Guru Mapel (Tidak
merangkap)
8 Guru BK (Tidak
merangkap)
9 Toolman
10 Kepala Tata Usaha
11 Tenaga Administrasi
12 Laboran
13 Pustakawan
14 Satpam
15 Pesuruh
16 Penjaga
17 Sopir
18 Tenaga Kebersihan
19 Karyawan lainnya
JUMLAH GTK
E. Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Berdasarkan Satminkal)

Jenis Jabatan JUMLAH GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KETERANGAN
Satminkal Non Satminkal Total
1 Guru sebagai Kepala Sekolah
2 Guru sebagai Wakasek
3 Guru sebagai Kepala Lab.
4 Guru Sebagai Kep
Perpustakaan
5 Guru Mapel (Tidak
merangkap)
6 Guru BK (Tidak merangkap)
7 Kepala Tata Usaha
8 Tenaga Administrasi
9 Laboran
10 Pustakawan
11 Satpam
12 Pesuruh
13 Penjaga
14 Sopir
15 Tenaga Kebersihan
16 Karyawan lainnya
JUMLAH GTK

F. Data Sarana dan Prasarana Belajar

JUMLAH SESUAI KONDISI

KETE
NO JENIS SARPRAS JUMLAH Rusak
Baik Rusak Berat RANGAN
Sedang
1 Ruang Kelas Belajar
2 Ruang Kepala Sekolah
3 Ruang Guru
4 Ruang Tata Usaha
5 Ruang Wakasek
6 Ruang BK
7 Ruang Laboratorium
8 Ruang Perpustakaan
9 Ruang
Bengkel/Ketrampilan
10 Ruang Aula
11 Tempat Ibadah
12 Tempat Olah Raga
13 Lapangan Upacara
14 KM/WC
 JUMLAH SESUAI KONDISI
KETE
NO JENIS SARPRAS JUMLAH Rusak
Baik Rusak Berat RANGAN
Sedang
15 Unit Produksi dan Jasa
(UPJ)
16 Bussines Center
17 Kantin
18 Gudang
19 Jaringan Listrik
20 Jaringan Internet
21 Sistem Informasi
Manajemen (Website, Blog,
E-managemen)
22 Asrama/Ponpes
23 Koperasi Sekolah
24 Komputer
25 Studio Radio/Studio TV
26 Kamera CCTV
27

Kesimpulan dan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saran
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lamongan, …………..Juli 2022

Kepala Sekolah Pengawas,

___________________ __________________
NIP. NIP