INSTRUMEN PRA OBSERVASI SUPERVISI MANAJERIAL

SMK MA’ARIF NU 1 CILONGOK

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : SMK MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Bidang Tugas :

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah anda senang dengan
pekerjaan ini?

2. Persiapan apa yang anda buat

sebelum bekerja?

3. Apakah anda paham dengan

tupoksi tugas anda?

4. Ceritakan keberhasilan tugas

yang telah anda laksanakan

5. Tugas apa yang anda anggap

sulit untuk diselesaikan dan
jelaskan alasannya

Cilongok,
Superve Supervisor

……………………… ………………………
 INSTRUMRN PASCA OBSERVASI SUPERVISI MANAJERIAL
SMK MA’ARIF NU 1 CILONGOK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : SMK MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Bidang Tugas :

Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Refleksi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Cilongok,
Superve Supervisor

……………………… ………………………
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
KEPALA TENAGA ADMININSTRASI SEKOLAH
TAHUN 2021
Nama :
Hari/tanggal :

Nilai
No Aspek yang dinilai Catatan
0 1 2
1 Memahami pokok-pokok peraturan kepegawaian
berdasarkan standar pendidik dan tenaga kependidikan
2 Menyusun program kerja tata usaha sekolah
3 Mengkoordinasi Pengelolaan keuangan sekolah
4 Mengkoordinasi Pengurusan adminstrasi ketenagaan dan
siswa
5 Pembinaan dan pengembangan karier pegawai tata usaha
sekolah
6 Penyusunan administrasi perlengkapan sekolah
7 Penyusunan dan penyajian data/statistik sekolah
8 Mengkoordinasikan melaksanakan 7 K (Keamanan,
Kenyamanan, Kebersihan, Ketertiban, Keindahan,
Kekeluargaan, Kerindangan)
9 Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi (TIK)
10 Mendukung pengelolaan standar pendidikan
11 Mengembangkan dan membina staf
12 Mengambil keputusan internal
13 Menciptakan iklim kondusif
14 Mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya
15 Penyusunan laporan / evaluasi
16 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam melaksanakan
tugas lain yang dibebankan kepadanya
17 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun) dalam
berinteraksi dengan warga sekolah maupun masyarakat
18 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
19 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
20 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah skor
jumlah skor jml skor
Nilai akhir= x 100 x100
skor maksimal 54

Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN KURIKULUM
TAHUN 2021

Nama / NIP :
Hari/tanggal :

Nilai
No. Komponen Kegiatan Ket.
0 1 2
1 UU Sisdiknas no 20 thn 2003
2 PP No 19 thn 2005
Per Mendiknas no 22, 23, 24 thn
3
2006
Pedoman Umum KTSP dari
4
BSNP
Kurikulum Tingkat Satuan
5
Pendidikan
Pembagian tugas mengajar,
6 kalender pendidikan, jadwal
pelajaran
Daftar periksa Prota, promes,
7
KKM
Daftar Pemeriksaan Silabus dan
8
RPP
Daftar Pemeriksaan Penilaian
9
dan analisis hasil belajar
10 Rekapitulasi Nilai Semester
11 Grafik Kemajuan/ prestasi siswa
Program, laporan, tindak lanjut
12
Supervisi akademik
13 Rekap Kenaikan Kelas/ tamat
14 Daftar Penyerahan STTB
Arsip STTB, Nilai UAS dan
15
penilaian sikap
Buku Catatan Pemanfaatan alat
16
peraga
17 Daftar buku pegangan guru
Jadwal pemanfaatan
18
perpustakaan
Daftar kegiatan guru dalam
19
kegiatan MGMP
20 membiasakan 5S (senyum salam
 sapa sopan santun) dalam
berinteraksi dengan warga
sekolah maupun masyarakat
Memelihara kebersihan, fungsi
21
sanitasi dan drainase
Mendukung pengelolaan
22 sampah, konservasi energi dan
konservasi air
Mendukung kegiatan
23 pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah
jumlah skor jml skor
Nilai akhir= x 100 x100
skor maksimal 54
Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI KESISWAAN
TAHUN 2021
Nama : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....
Nilai
Komponen Kegiatan Ket.
0 1 2

1 Ada program pembinaan kesiswaan (OSIS),

meliputi: kepramukaan, PMR, KIR, UKS, PKS,
Paskibraka, pesantren kilat.
2 Buku bimbingan, pengarahan dan pengendalian
kegiatan 1kesiswaan/OSIS dalam rangka
menegakkan disiplin dan tata tertib sekolah serta
pemilihan pengurus OSIS.
3 Membina pengurus OSIS dalam berorganisasi.
4 jadwal dan pembinaan serta secara berkala dan
insidental.
5 Membina dan melaksanakan koordinasi 9K.
6 Laporan pemilihan calon siswa berprestasi dan
penerima bea siswa.
7 Laporan pemilihan siswa untuk mewakili sekolah
dalam kegiatan di luar sekolah.
8 Buku mutasi siswa.
9 SK kepanitiaan Penerimaan Peserta Didik Baru dan
pelaksanaan MPLS dan laporan kegiatan
 10 Jadwal kegiatan akhir tahun sekolah.
11 Laporan penyelenggaraan cerdas cermat dan olah
raga prestasi.
12 Laporan kegiatan kesiswaan secara berkala.
13 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
14 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
15 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi
dan konservasi air
16 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI SARANA / PRASARANA
TAHUN 2021
Nama : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....
Nilai
No. Komponen Kegiatan Ket.
0 1 2
1 Program pengadaan sarana dan prasarana.
Mengkoordinasikan penggunaan sarana
2
prasarana.
Pengelolaan pembiayaan alat-alat
3
pengajaran.
Mengelola perawatan dan perbaikan
4
sarana prasarana.
Bertanggung jawab terhadap kelengapan
5
data sekolah secara keseluruhan.
Melaksanakan pembukuan sarana dan
6
prasarana secara rutin.
7 Menyusun laporan secara berkala.
membiasakan 5S (senyum salam sapa
8 sopan santun) dalam berinteraksi dengan
warga sekolah maupun masyarakat
Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi
9
dan drainase
 Mendukung pengelolaan sampah,
10
konservasi energi dan konservasi air
Mendukung kegiatan pembibitan,
11 penanaman dan pemeliharaan
tanaman/pohon

Jumlah Nilai
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

ADMINISTRASI HUMAS
TAHUN 2021
Nama : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....
NO Nilai
Komponen Kegiatan Ket.
0 1 2
1 Mengatur dan menyelenggarakan
hubungan sekolah dengan dewan sekolah.
2 Membina hubungan antara sekolah
dengan wali murid.
3 Membina pengembangan antara sekolah
dengan lembaga pemerintah, dunia usaha,
dan lembaga sosial lainnya.
4 Membuat dan menyusun program semua
kebutuhan sekolah.
5 Koordinasi degnan semua staf untuk
kelancaran kegiatan sekolah
6 Menciptakan hubungan yang kondusif
diantara warga sekolah.
7 Melakukan koordinasi dengan semua staf
dan bertanggung jawab untuk
mewujudkan 7K.
8 Menyusun program kegiatan bakti sosial,
karya wisata, dan pameran hasil
pendidikan.
9 Mewakili Kepala Sekolah apabila
berhalangan untuk menghadirkan rapat
masalahmasalah bersifat umum.
10 Menyusun laporan secara berkala.
11 membiasakan 5S (senyum salam sapa
sopan santun) dalam berinteraksi dengan
warga sekolah maupun masyarakat
12 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase
13 Mendukung pengelolaan sampah,
konservasi energi dan konservasi air
14 Mendukung kegiatan pembibitan,
penanaman dan pemeliharaan
tanaman/pohon
Jumlah Nilai
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN KEPEGAWAIAN
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Mengisi Buku Induk Pegawai

2 Membuat DUKguru atau pegawai

3 Membuat Daftar Prediksi Kenaikan pangkat
atau Golongan gaji Berkala Guru/Pegawai
4 Menyiapkan bahan kelengkapan untuk
kenaikan pangkat guru dan pegawai
5 Membuat dan mengajukan berkas usul
permohonan kenaikan Gaji Berkala Guru atau
Pegawai
6 Membuat Daftar hadir Guru dan Pegawai
7 Menyimpan Berkas data atau arsip
Kepegawaian
8 Membuat SK Pembagian Tugas dan Surat
Tugas
9 Menyiapkan surat-surat yang ada hubungannya
dengan kepegawaian meliputi surat tugas, surat
cuti dan lain-lain
10 Membantu Ka.TAS memproses ralat atau
membuat surat keterangan pengganti ijazah
yang rusak / hilang
11 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan
kepadanya
12 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan
santun) dalam berinteraksi dengan warga
sekolah maupun masyarakat
13 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase
14 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi
energi dan konservasi air
15 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman
dan pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
 jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

BENDAHARA BOS
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Menyusun RAB sesuai dengan dana yang
tersedia

2 Melaksanakan pengambilan dana BOS di

Bank yang telah ditentukan

3 Mengeluarkan/membayar nota/kuitansi yang

diajukan pelaksana kegiatan

4 Membukukan semua dokumen

pendukung/bukti pengeluaran

5 Menyimpan arsip/dokumen dan pembuatan

SPJ

6 Membuat laporan BOS ke Cabdin dan

Pemprov

7 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam

melaksanakan tugas lain yang dibebankan
kepadanya

8 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan

santun) dalam berinteraksi dengan warga
sekolah maupun masyarakat

9 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan

drainase

10 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi

 energi dan konservasi air

11 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman

dan pemeliharaan tanaman/pohon

Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

BENDAHARA BOP
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Menyusun RAB sesuai dengan dana yang
tersedia

2 Melaksanakan pengambilan dana BOP di

Bank yang telah ditentukan

3 Mengeluarkan/membayar nota/kuitansi yang

diajukan pelaksana kegiatan

4 Membukukan semua dokumen

pendukung/bukti pengeluaran

5 Menyimpan arsip/dokumen dan pembuatan

SPJ

6 Membuat laporan BOP ke Cabdin dan

Pemprov

7 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam

melaksanakan tugas lain yang dibebankan
kepadanya

8 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan

santun) dalam berinteraksi dengan warga
sekolah maupun masyarakat

9 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan

drainase

10 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi

energi dan konservasi air

11 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman

dan pemeliharaan tanaman/pohon

Jumlah Skor
 jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0=Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

BENDAHARA GAJI
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Mengurus SPP Gaji,Kekurangan gaji dan SPP lain
termasuk belanja pegawai.

2 Menerima, menyimpan, membayarkan, membukukan

dan meng SPJ kan Uang gaji dll
3 Mengajukan SPP GU
4 Menerima, menyimpan, membukukan dan meng SPJ
kan kekuangan GU sesuai dengan peraturan yang
berlaku
5 Sebagai pemungut pajak, wajib menyetorkan pada
kantor pajak dan membukukannya sesuai dengan
peraturan yang berlaku
6 Bersama-sama dengan inventarisator membuat usulan
perencanaan belanja barang untuk satu tahun
7 Membuat SPP gaji pegawai/SPP Kekurangan gaji lain
termasuk belanja pegawai
8 Membuat surat-surat keterangan yang ada hubungannya
dengan gaji
9 Pembuatan Daftar perubahan gaji
10 Menginput SK Pegawai
11 Merekap daftar gaji pegawai
12 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
13 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
14 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
15 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
16 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

KOMITE SEKOLAH
TAHUN 2021

Nama : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....

Nilai
No. Komponen Kegiatan Ket.
2 1 0
Pendayagunaan Potensi Orang Tua
1. Siswa dalam mendukung kegiatan
belajar mengajar
2. Kepengurusan Komite
2.1 Daftar susunan dan Personalia
Pengurus Komite Sekolah
2.2 Struktur Komite Sekolah
2.3 Program Kerja Komiter Sekolah
2.4 Tanggal Pembentukan Komite
Sekolah
3. Penyelenggaraan Rapat Komite
3.1 Notulen Rapat Pengurus
3.2 Notulen Rapat Pleno Anggota
3.3 Daftar Hadir
Hubungan kerjasama dengan Tokoh
4. Masyarakat
Hubungan kerjasama dengan Instansi
5. lain
5.1 RT/ RW
5.2 Kelurahan
5.3 Kecamatan
5.4 Puskesmas
5.5 Kwaran Gerakan Pramuka
5.6 Dunia Usaha
5.7
5.8
5.9
Jumlah Nilai
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN UMUM
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Melayani legalisir ijazahdan atau raport

2 Menerima telephon dan menyampaikan kepada

yang bersangkutan

3 Menerima dan menyambutnya tamu dengan

baik, kemudian menghubungkan kepada yang
dituju

4 Membubuhkan stempel surat-surat keluar, raport

dan ijazah

5 Membuat E Sarpras

6 Membuat Layanan Informasi

7 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam

melaksanakan tugas lain yang dibebankan
kepadanya

8 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan

santun) dalam berinteraksi dengan warga sekolah
maupun masyarakat

9 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan

drainase

10 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi

energi dan konservasi air

11 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman

dan pemeliharaan tanaman/pohon

Jumlah Skor
 jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN KESISWAAN
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Membuat Daftar Nomor Induk Siswa

2 Mengisi Buku Induk Siswa

3 Mengisi Buku Mutasi Siswa
4 Membuat Daftar Keadaan Siswa
5 Membukukan Daftar Keadaan Siswa
6 Mencatat Pendaftaran Siswa Baru
7 Membuat usulan peserta ujian
8 Menyimpan daftar Lulusan
9 Menyimpan Daftar kumpulan nilai (leger)
10 Membuat surat keterangan dan surat mutasi
siswa
11 Melaksakan tugas kedinasan lain atas perintah
atasan langsung
12 Penyelesaian EMIS
13 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan
kepadanya
14 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan
santun) dalam berinteraksi dengan warga
sekolah maupun masyarakat
15 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase
16 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi
energi dan konservasi air
17 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman
dan pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
 jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN PEMBANTU PENGURUS BARANG (INVENTARIS)
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Membuat Daftar kebutuhan Sarana atau Prasarana atau
ruang

2 Mencatat Penerimaan Barang Inventaris dan Non

Inventaris
3 Mengisi Buku Induk Inventaris
4 Mengisi Buku Golongan Inventaris
5 Membuat Buku Penerimaan dan Pengeluaran Barang
Non Inventaris
6 Membuat Buku Pengeluaran / Penggunaan Barang
Inventaris
7 Membuat Kode / Sandi pada Barang Inventaris
8 Membuat Laporan Keadaan Barang Inventaris
9 Mengisi Kartu Barang
10 Membuat Berita Membuat Berita Acara
Penghapusan Barang Inventaris(jika ada)
11 Menyimpan Dokumen Kepemilikan Barang-
barang Inventaris dan dokumen lainnya
12 Membuat Daftar Pengumuman Barang Inventaris pada
setiap ruangan
13 Melaksanakan tugas lain yang atas perintah atasan
langsung
14 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
15 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
16 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
17 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
18 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
 jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

URUSAN ASISTEN PEMBANTU PENGURUS BARANG (HABIS PAKAI)
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Membuat Daftar kebutuhan Sarana atau Prasarana atau
ruang

2 Mencatat Penerimaan Barang Inventaris dan Non

Inventaris
3 Mengisi Buku Induk Inventaris
4 Mengisi Buku Golongan Inventaris
5 Membuat Buku Penerimaan dan Pengeluaran Barang
Non Inventaris
6 Membuat Buku Pengeluaran / Penggunaan Barang
Inventaris
7 Membuat Kode / Sandi pada Barang Inventaris
8 Membuat Laporan Keadaan Barang Inventaris
9 Mengisi Kartu Barang
10 Membuat Berita Membuat Berita Acara
Penghapusan Barang Inventaris(jika ada)
11 Menyimpan Dokumen Kepemilikan Barang-
barang Inventaris dan dokumen lainnya
12 Membuat Daftar Pengumuman Barang Inventaris pada
setiap ruangan
13 Melaksanakan tugas lain yang atas perintah atasan
langsung
14 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
15 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
16 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
 17 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
18 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

SATPAM
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Membuka dan menutup pintu gerbang Sekolah bila ada
tamu yang datang atau pergi
2 Menerima dan memberikan informasi yang diperlukan
oleh tamu
3 Menghubungkan tamu yang datang ke guru piket atau
pelaksana hubungan Sekolah dan masyarakat
4 Memberi petunjuk atau mengantar tamu ke lokasi yang
dituju jika diperlukan
5 Melaksanakan piket jaga di pos satpam sesuai jadwal
yang sudah dibuat
6 Mengawasi siswa yang keluar masuk sekolah
pada saat KBM berlangsung
7 Mengisi buku ijin siswa yang keluar lokasi Sekolah
8 Menjaga ketenangan dan keamanan sekolah pagi, siang
dan malam hari
9 Melakukan kontrol keliling setiap piket jaga pagi, siang
dan malam secara berkala
10 Mengisi buku piket jaga
11 Mengisi buku catatan setiap kejadian
12 Membuat laporan jaga dan kejadian penting yang
dihadapi kepada petugas berikutnya secara tertulis
13 Melaporkan setiap kejadian penting, darurat dan
mencurigakan kepada staf pimpinan
14 Merawat dan menyimpan peralatan jaga
 15 Membantu bagian kesiswaan dalam menangani siswa
16 Menata dan menjaga keamanan parkir
17 Membantu tugas urusan ketatausahaan yang lain
18 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
19 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
20 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
21 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
22 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

PETUGAS TEKNISI
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Perbaikan komputer dengan kerusakan atau disfungsi.

2 Install atau download aplikasi komputer

3 Merakit bagian-bagian komputer.

4 Pemeliharaan jaringan dan pemecahan masalah

5 Periksa kapasitas komputer dan Pastikan fungsi

komputer

6 Memeriksa dan memperbaiki koneksi komputer

7 Menyarankan perawatan yang tepat dari komputer dan

program komputer terbaik dan merek.

8 Membantu kesulitan warga sekolah berkaitan dengan

komputer/ laptop
 9 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya

10 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)

dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat

11 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase

12 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan

konservasi air

113 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan

pemeliharaan tanaman/pohon

Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

PETUGAS LAYANAN CARAKA /KURIR / PESURUH
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Mengantar surat kedinasan

2 Mengambil surat atau dokumen dari Dinas, Sekolah lain

atau instansi lain

3 Membantu Tenaga Kependidikan lain dalam melakukan

transaksi di bank, kantor pos atau pihak lain

4 Mengirim atau mendistribusikan surat atau dokumen

dari atau kepada pihak luar

5 Membuat laporan pengiriman

6 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam

melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya

7 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)

dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat

8 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase

9 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan

konservasi air

10 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan

pemeliharaan tanaman/pohon

Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
Semarang, ………….. 2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

PETUGAS KEBERSIHAN DAN KEAMANAN
TAHUN 2021

Nama pegawai : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai CATATAN

0 1 2
1 Menjaga dan bertanggung jawab atas keamanan
lingkungan kantor dan Sekolah
2 Menyiapkan sarana keamanan
3 Menyimpan dan bertanggung jawab atas keberadaan
kunci lingkungan kantor dan Sekolah
4 Membuka dan mengunci ruang kelas setiap hari
5 Mencatat setiap kejadian yang terjadi dan melaporkan
ke pimpinan jika ada kejadian darurat dan mencurigakan
6 Melaksanakan dan menjaga kebersihan serta kerapian
ruangan lingkungan kantor guru, TU dan ruang rapat
lantai atas
7 Melaksanakan dan menjaga kebersihan kamar mandi/
WC ruang Kepala Sekolah setiap hari
8 Memelihara tanaman dan bunga di sekitar lingkungan
kantor
9 Merawat dan memelihara peralatan kebersihan yang ada
agar terawat dan dapat digunakan
10 Melayani dan menyediakan minum pendidik, tenaga
kependidikan Sekolah dan tamu
11 Membuat laporan penggunaan bahan baku minum
12 Menggunakan bahan kebutuhan rumah tangga
untuk keperluan Sekolah
13 Menggunakan inventaris Sekolah hanya untuk
kepentingan Sekolah
14 Merawat dan menyimpan inventaris
peralatan rumah tangga Sekolah
15 Melakukan kontrol tentang ketersediaan air
16 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam
melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
17 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
18 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
19 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
konservasi air
20 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
 pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah Skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal

Rubrik : 0 =Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua

Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

TENAGA PERSURATAN DAN PENGARSIPAN
TAHUN 2021
Nama pegawai : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....
No Indikator/Aspek yang diamati Skor
0 1 2 Catatan
1 Memiliki agenda surat masuk dan keluar serta
dikerjakan sesuai ketentuan
2 Memiliki buku kendali surat masuk dan keluar

3 Megarsipkan surat masuk dan keluar dengan baik

4 Membuat surat keputusan kepala sekolah dan

diarsipkan dengan baik dan benar
5 Memiliki buku ekspedisi yang selalu digunakan
secara rutin
6 Memiliki buku notulen rapat pembinaan personil

7 Memiliki agenda khusus surat edaran kepala sekolah

8 Mengarsipkan khusus surat edaran

9 Buku Catatan Guru/TU Mengikuti Diklat/ MGMP/

Sejenisnya
10 Buku Catatan Lomba dan Kegiatan

11 Kumpulan SK Pembagian Tugas Guru dan Staf TU

12 Kumpulan SK Kepanitiaan Kegiatan Sekolah

13 Surat Ijin Guru/ Karyawan

14 Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam

melaksanakan tugas lain yang dibebankan kepadanya
15 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun)
dalam berinteraksi dengan warga sekolah maupun
masyarakat
16 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase

17 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi

dan konservasi air
18 Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
 pemeliharaan tanaman/pohon
Jumlah skor
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

TENAGA PERPUSTAKAAN
TAHUN 2021

Nama laboran : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

Skor CATATAN
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyusun program kerja
2 Melaksanakan kebijakan
3 Melakukan perawatan koleksi buku
4 Mengembangkan koleksi perpustakaan sekolah/madrasah
5 Melakukan pengorganisasian informasi
6 Memberikan jasa dan sumber informasi
7 Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi
8 Mengembangkan keterampilan memanfaatkan informasi
9 Melakukan promosi perpustakaan
10 Memberikan bimbingan literasi informasi
Tersedianya perlengkapan di perpustakaan seperti :
a. Buku induk pengunjung
b. Klasifikasi buku
c. Katalog
d. Kartu peminjam
11
e. Buku peminjam
f. Daftar pengunjung
g. Kartu buku
h. Lemari, rak, meja baca + kursi
i. Tata tertib
12 Terpeliharanya kebersihan perpustakaan
13 Membuat laporan tahunan
Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam melaksanakan
14
tugas lain yang dibebankan kepadanya
membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun) dalam
15
berinteraksi dengan warga sekolah maupun masyarakat
16 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
17
konservasi air
Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
18
pemeliharaan tanaman/pohon
JUMLAH SKOR
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

LABORAN
TAHUN 2021

Nama laboran : …………………………………………………....

Hari/Tanggal : …………………………………………………....

Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 catatan
1 Laboran menginventaris peralatan dan bahan praktikum
2 Laboran mencatat kegiatan praktikum
3 Laboran merawat ruang laboratorium sekolah
4 Laboran mengelola bahan dan peralatan laboratorium sekolah
5 Menata, menjaga, dan merawat alat-alat lab
6 Laboran melayani kegiatan praktikum
Laboran menjaga kesehatan dan keselamatan kerja di
7
laboratorium sekolah
8 Laboran melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian
9 Buku catatan kerusakan alat tersedia dan terisi lengkap
10 Buku perbaikan alat tersedia dan terisi lengkap
11 Buku Bon alat laboratorium tersedia dan terisi lengkap
12 Buku Penggunaan barang lab tersedia dan terisi lengkap
13 Jadwal penggunaan laborat tersedia dan terisi lengkap
14 Membuat daftar laporan keadaan dan mutasi alat-alat
15 Membuat daftar kebutuhan bahan pratikum
Membantu kepala sekolah/ kepala TAS dalam melaksanakan
16
tugas lain yang dibebankan kepadanya
membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun) dalam
17
berinteraksi dengan warga sekolah maupun masyarakat
18 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan
19
konservasi air
Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan
20
pemeliharaan tanaman/pohon
JUMLAH SCOR
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 14 SEMARANG
KOTA SEMARANG
Jalan Kokrosono Semarang 50177 ' (024) 3513404, Fax. (024) 3564343
Email : sman14smg_padblass@yahoo.com Web : http://sman14-smg.sch.id

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

KEPALA LABORAN
TAHUN 2021
Nama laboran : …………………………………………………....
Hari/Tanggal : …………………………………………………....

Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 catatan
1 Perabot, alat dan bahan
a. Meja demonstrasi, meja dan kursi guru, papan tulis, meja dan kursi siswa,
wastafel, lemari tempat alat dan lemari tempat bahan kimia, khusus lab.
kimia SMU ada lemari asam.
b. Alat dan bahan praktikum masih berfungsi dan cukup banyak
c. Ada alat pemadam kebakaran yang masih berfungsi
Ada kotak PPPK dan isinya memadai
2 Pengelola laboratorium, laboran dan petugas kebersihan
Ada pengelola lab (guru IPA), laboran (petugas yang terlatih terampil) dan
petugas kebersihan lab.
3 Jadwal penggunaan laboratorium IPA
Jadwal terpasang di ruang lab. Meliputi:hari, jam penggunaan, mata pelajaran
(jika lab. digunakan bersama untuk Fisika, Biologi, Kimia), kelas dan guru
pembimbing
Tata tertib dan informasi /petunjuk penting terpasang di ruang lab.
a. Tata tertib berhubungan dengan keselamatan kerja, pencegahan bahaya dan
keamanan alat/bahan praktikum
4 b. Daftar rambu/tanda untuk bahan kimia yang berbahaya
c. Petunjuk mengenai cara menanggulangi kecelakaan yang kecil
d. Petunjuk buku percobaan
Petunjuk penggunaan alat pemadam kebakaran
Penyimpanan alat dan bahan
a. Alat-alat lab. di dalam lemari kaca, tertata rapi, tertutup aman
5 Bahan kimia disimpan dalam botol/stoples tertutup, semua diberi label,
disimpan di dalam lemari/rak. Khusus asam kuat disimpan di dalam lemari
asam
6 Administrasi laboratorium
a. Struktur organisasi dan program kerja
b. Buku inventaris alat dan bahan, buku harian/jurnal kegiatan
c. Kartu stock, format permintaan/peminjaman alat, format perbaikan
alat/reparasi
Lembar kerja siswa (LKS) untuk Fisika, Kimia, Biologi
Frekuensi pendayagunaan alat lab. setiap mata pelajaran IPA
7 a. Dibuat rekapnya setiap bulan berdasarkan buku harian/jurnal
b. Ada sampel hasil kegiatan praktik siswa/LKS yang diisi siswa
22 membiasakan 5S (senyum salam sapa sopan santun) dalam berinteraksi dengan
 warga sekolah maupun masyarakat
23 Memelihara kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
24 Mendukung pengelolaan sampah, konservasi energi dan konservasi air
Mendukung kegiatan pembibitan, penanaman dan pemeliharaan
25
tanaman/pohon
JUMLAH SCOR
jumlah skor
Nilai akhir= x 100
skor maksimal
Rubrik : 0 = Tidak dikerjakan 1 = dikerjakan sebagian 2 = dikerjakan semua
Kriteria : amat baik 86 < x < 100 baik 70 < x < 85 kurang x < 70