PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Pangkat / Golongan :

5 Komponen Supervisi : PROGRAM PERENCANAAN KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Ada visi dan misi

2 Ada tujuan sekolah

3 Ada analisis swot

4 Melaksanakan evaluasi diri sekolah (EDS)

5 Memiliki RKS, Rencana Kerja Jangka Panjang (8

tahun), mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM,

6 4 tahun), mencakup 8 Standar Nasional
pendidikan

7 Memilik Rencana Kerja Tahunan (1 tahun),

mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah

8 (RKAS), memuat sumber pendapatan sekolah dan
penggunaan untuk 8 Standar Nasional Pendidikan
serta pembayaran gaji Pegawai

9 Menyusun jadwal kegiatan

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Juli 2021

Kepala SMA/SMK/PK Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PELAKSANAAN RENCANA KERJA KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Struktur organisasi sekolah atau madrasah

2 Kurikulum Tingkat satuan pendidikan (KTSP)

3 Kalender pendidikan / Akademik

4 SK. Pembagian tugas mengajar guru, Bimbingan

Konseling dan tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah

7 Kode etik sekolah

Penggunaan Laboratorium, perpustakaan, dan

8 fasilitas lainnya

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Agustus 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Tebing Tinggi

2 Nama Kepala Sekolah : Eko Prayitno, S.Pd, M.Pd
3 NIP : 198204302009041002
4 Hari / Tanggal Pembinaan : Selasa, 09 Nopember 2021

5 Komponen Supervisi : KURIKULUM

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1. Memiliki Buku I, KTSP v 1

2. Memiliki Buku II, Silabus v 1

3. Memiliki Buku III, RPP v 1

SK pembagian tugas mengajar dan bimbingan

4. konseling, jadwal pelajaran dan kalender v 1
pendidikan

5. Pedoman Pelaksanaan Proses pembelajaran v 1

6. Buku Piket Guru v 1

7. Buku Jurnal Kelas v 1

8. Buku Jurnal Guru v 1

9. Tata Tertib Peserta Didik Baru v 1

10 Program Penilaian v 1

11. Laporan pelaksanaan penilaian v 1

Perolehan Nilai Skor 0 2 18 16 36

Total Perolehan Skor 44

Nilai Kinerja 81.82 BAIK

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Balangan, Juli 2021

Kepala SMAN 1 Tebing Tinggi Pengawas Pembina,

Eko Prayitno, S.Pd, M.Pd H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. 19820430 200904 1 002 NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KESISWAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Program Kerja Kesiswaan

2 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku Induk Siswa
7 Buku mutasi siswa
8 Buku klaper
9 Buku/Dokumen pengumuman
10 Majalah dinding
11 Papan pengumuman
12 Pengajuan Blanko STTB
13 Buku Tanda terima STTB
14 Laporan Penggunaan STTB
15 Daftar Kumpulan Nilai
16 File surat masuk/keluar kesiswaan
17 Buku pembina upacara
18 Absen siswa
19 Penelusuran alumni
20 Layanan pendidikan lanjutan
21 Pembinaan peserta didik untuk berprestasi
22 Pencatatan prestasi peserta didik
23 Layanan siswa inklusif
24 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 96
Nilai Kinerja 0.00 KURANG
KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :

Saran Pembinaan :
Perlu perhatian hasil penilaian yang mendapatkan nilai 2
Tingkatkan kinerja yang mendapatkan nilai 3
Pertahankan laporan kegiatan yang mendapatkan nilai 4

Mengetahui: ......................., … Agustus 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEUANGAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Kas Umum

2 Buku Kas pembantu BOS/BOSDA

3 Buku Bank

4 Buku Rekening BOS/BOSDA

5 Laporan bulanan BOS/BOSDA

6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh

Kepala Sekolah

7 Buku Pajak BOS/BOSDA

8 Berita Acara Pemeriksaan Kas

9 Memiliki buku perencanaan belanja

10 Transparansi dan Akuntabilitas

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … September 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : INVENTARIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Dokumen inventaris

2 Dokumen non inventaris

3 Buku penerimaan

4 Buku stock barang

5 Buku pengeluaran barang

6 Buku peminjaman barang

7 Buku pemeriksaan barang

8 Buku penghapusan barang

9 Buku catatan barang rusak

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … September 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPEGAWAIAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Induk Kepegawaian

2 File kepegawaian
3 Daftar hadir guru/staf
4 Notulen rapat
5 Arsip hasil PKG
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru/staf
8 Buku tamu umum
9 Buku tamu pembinaan
10 Buku catatan pribadi guru
11 Data kenaikan gaji berkala
12 Data Kenaikan pangkat

Papan data pegawai lengkap dengan NIP, Gol,

13 Pangkat dll

Melaksanakan pengelolaan tenaga pendidik dan

kependidikan meliliputi pembagian tugas,
14 sistem penghargaan, promosi dan penempatan,
pengembangan serta mutasi.

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 56

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
 D: Kurang 0 - 60

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … September 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. H. GUSNANTA, M.Pd.
NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

6 Komponen Supervisi : OSIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Ada Struktur Organisasi OSIS

2 Menyusun Program OSIS

3 Memiliki buku (Jurnal) kegiatan ekstra kurikuler

4 Memiliki dokumen kegiatan ekstra kulrikuler

5 Ada Ruang OSIS

6 Buku inventaris OSIS

7 Rencana Tindak Lanjut (RTL)

8 Buku tamu

9 Laporan kegiatan bulanan

10 Daftar hadir Pembina kegiatan ekstrakurikuler

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
 D: Kurang 0 - 60

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … September 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PERPUSTAKAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Ruang Perpustakaan
2 Pengelola Pepustakaan
3 Pengelola Pepustakaan Bersertifikat
4 SK Pengelola Perpustakaan
5 Ruang Baca dan Meja Baca
6 Rak Buku dan Lemari Buku Referensi
7 Perangkat Akses E-Book
8 Struktur Organisasi
9 Program Kerja
10 Buku kunjungan siswa
11 Buku kunjungan pendidik/guru
12 Buku pinjaman
13 Daftar catalog atau E-katalog
14 Daftar nama buku
15 Grafik kunjungan siswa
16 Tata tertib penggunaan perpustakaan
17 Buku penerimaan buku
18 Laporan bulanan
19 Buku Induk Anggota Perpustakaan
20 Daftar Buku Fiksi dan Non Fiksi
21 Kartu Peminjam
22 Catatan buku rusak dan atau hilang
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 88
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
 D: Kurang 0 - 60

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Juni 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPALA SEKOLAH SEBAGAI SUPERVISOR AKADEMIK

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Kepemilikan program supervisi akademik

Menyusun rencana pelaksanaan supervisi

2 akademik (RPSA)
Melaksanakan supervisi administrasi
3 perencanaan pembelajaran
Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (proses
4 pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP

6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian

pembelajaran

7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil

supervisi/penilaian
8 Buku pembinaan khusus
Memiliki program pengembangan peningkatan
9 hasil pembelajaran
10 Untuk peningkatan kinerja guru, dilakukan PKG
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 40
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … September 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Hubungan Masyarakat

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Memiliki Program Kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas

3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program

kehumasan
4 Menyusun RTL
5 Buku notulen rapat
6 Dokumen kegiatan Humas
7 Dokumen Kerja dengan lintas sektoral/DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang
mendukung peningkatan pelaksanaan pendidikan
8 dan pembelajaran di sekolah ( sistem informasi dan
manajemen elektronik, media cetak dll).

9 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif

dan mudah di akses pembelajaran

Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah di

lingkungan nya secara efisien dan efektif
menggunakan media teknik dan komunikasi: siaran
10 radio, tv lokal, stiker dan kalender, poster,
perlombaan, leaflet, dialog langsung, home visit,
partisipasi dalam kegiatan masyarakat, dan
penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100
A: Baik Sekali 90,01 - 100
B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Mei 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Laboratorium

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Strukrur Organisasi

2 Program kerja

3 Tata tertib penggunaan laboratorium

4 Jadwal penggunaan laboratorium

5 Buku penggunaan alat saat praktek

6 Buku penggunaan bahan saat praktek

7 Daftar alat dan bahan

8 Laporan keadaan alat dan bahan

9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium

10 Buku penghapusan alat

11 Buku catatan alat bahan yang rusak

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100
A: Baik Sekali 90,01 - 100
B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … April 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KELENGKAPAN KELAS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 Meja siswa
5 Absen siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar Presiden/Wakil Presiden
9 Lambang NKRI (Gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat-alat kebersihan
15 Alat-alat Bantu KBM (penggaris dll)
16 Fasilitas untuk pajangan produk
pembelajaran
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 64
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Maret 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KOMITE SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Ada Struktur Organisasi
2 SK. Pengurus Komite Sekolah
3 Program Kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan Program Kerja
5 Notulen Rapat dan Daftar Hadir
6 Buku Kas Komite Sekolah

Buku Penerimaan uang, barang dan jasa dari

7 masyarakat

8 Laporan Program Kerja

9 Menyusun Rencana Tindak Lanjut (RTL)
10 Dokumen Kegiatan Komite Sekolah
11 Ada ruang kerja Komite Sekolah
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Februari 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

6 Komponen Supervisi : LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

Kepemilikan Program Kerja 7 K dan

1 Pengembangan Budaya Sekolah

2 Keterlibatan seluruh Warga Sekolah dalam

menjalan Program 7 K

3 Kepemilikan Taman Sekolah

4 Kepemilikan Alat Kebersihan

5 Kepemilikan tempat pembuangan sampah

6 Pelaksanaan Program Olahraga bersama

Menjalankan Gerakan 3S, Senyum, Salam dan

7 Sapa dilingkungan sekolah

8 Melaksanakan Peringatan Hari-Hari Besar

Nasional dan Keagamaan

9 Menjalankan Program Gerakan Kebersihan

Lingkungan Kelas dan Sekolah

Melaksanakan Evaluasi hasil pelaksanaan

10 program kerja secara berkala

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40
Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
 D: Kurang 0 - 60

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Januari 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

Mengelola sistem informasi manajemen yang

1 memadai untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif efiisien dan akuntabel

Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,

2 efektif dan mudah di akses

Mengembangkan komunikasi antar warga

sekolah di lingkungan nya secara efisien dan
efektif menggunakan media teknik dan
3 komunikasi: siaran radio, tv lokal, stiker dan
kalender, poster, perlombaan,leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam kegiatan
masyarakat dan penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 12

Nilai Kinerja 0.00 KURANG

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah sub komponen x 4
Nilai Kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100

A: Baik Sekali 90,01 - 100

B: Baik 75,01 - 90
C: Cukup 60,01 - 75
D: Kurang 0 - 60
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: ......................., … Desember 2021

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama H. GUSNANTA, M.Pd.

NIP. NIP. 19651017 198811 1 003