PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Pangkat / Golongan :

5 Komponen Supervisi : PROGRAM PERENCANAAN KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Visi dan misi

2 Tujuan sekolah

3 Analisis SWOT

4 Melaksanakan evaluasi diri sekolah (EDS)

5 Memiliki RKS, Rencana Kerja Jangka Panjang (8 th),

mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM, 4

6 tahun), mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

7 Memilik Rencana Kerja Tahunan (1 tahun), mencakup 8

Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS),

8 memuat sumber pendapatan sekolah dan penggunaan
untuk 8 Standar Nasional Pendidikan serta
pembayaran gaji Pegawai

9 Memiliki jadwal kegiatan

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36
Total Perolehan Skor 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
 D : Kurang ( 0% - 60% )

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru,
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PELAKSANAAN RENCANA KERJA KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1. Struktur organisasi sekolah atau madrasah

2. Kurikulum Tingkat satuan pendidikan (KTSP)

3. Kalender pendidikan / Akademik

SK. Pembagian tugas mengajar guru, Bimbingan

4. Konseling dan tenaga kependidikan

5. Peraturan akademik

6. Tata tertib sekolah

7. Kode etik sekolah

Penggunaan Laboratorium, perpustakaan, dan

8. fasilitas lainnya

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 32

Total Perolehan Skor 32
Total Perolehan Skor 100.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 100.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Kepala SMA/SMK … Banjarbaru,

Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Sungai Pandan

2 Nama Kepala Sekolah : H. Midehan Nabhani, M,Pd
3 NIP : 19640104 198703 1 016
4 Hari / Tanggal Pembinaan : 14 Januari 2022

5 Komponen Supervisi : KURIKULUM

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1. Memiliki Buku I, KTSP V V

2. Memiliki Buku II, Silabus V V

3. Memiliki Buku III, RPP V V

4. SK pembagian tugas mengajar dan bimbingan konseling, V V

jadwal pelajaran dan kalender pendidikan

5. Pedoman Pelaksanaan Proses pembelajaran V V

6. Buku Piket Guru V V

7. Buku Jurnal Kelas V V

8. Buku Jurnal Guru V V

9. Tata Tertib Peserta Didik Baru V V

10 Program Penilaian V V

11. Laporan pelaksanaan penilaian V V

Perolehan Nilai Skor 0 4 3 32 39

Total Perolehan Skor 44

Total Perolehan Skor 88.64%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% 88.64%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
Secara umum dokumen sudah lengkap
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
Buku Pedoman Pelaksanaan Program Pembelajaran dibuat sesuai Surat Edaran yang terbaru
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru,
Kepala SMAN 1 Sungai pandan Pengawas Pembina,

H. Midehan Nabhani, M.Pd Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. 19640104 198703 1 016 NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Sungai Pandan

2 Nama Kepala Sekolah : H. Midehan Nabhani, M.Pd
3 NIP : 19640104 198703 1 016
4 Hari / Tanggal Pembinaan : Rabu, 16 Maret 2022

5 Komponen Supervisi : KESISWAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Program Kerja Kesiswaan V V

2 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) V V
3 Masa pengenalan peserta didik baru V V
4 Implementasi peminatan V V
5 Implementasi lintas minat V V
6 Buku Induk Siswa V V
7 Buku mutasi siswa V V
8 Buku klaper V V
9 Buku/Dokumen pengumuman V V
10 Majalah dinding V V
11 Papan pengumuman V V
12 Pengajuan Blanko STTB V V
13 Buku Tanda terima STTB V V
14 Laporan Penggunaan STTB V V
15 Daftar Kumpulan Nilai V V
16 File surat masuk/keluar kesiswaan V V
17 Buku pembina upacara V V
18 Absen siswa V V
19 Penelusuran alumni V V
20 Layanan pendidikan lanjutan V V
21 Pembinaan peserta didik untuk berprestasi V V
22 Pencatatan prestasi peserta didik V V
23 Layanan siswa inklusif V V
24 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler V V
Perolehan Nilai Skor 1 6 18 56 81
Skor Maksimal 96
Prosentasi Kinerja 84.38%
KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Prosentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 84.38%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )

Kesimpulan :
Penyelenggaraan kegiatan kesiswaan sudah berjalan dengan baik dan lancar

Saran Pembinaan :
Perlu perhatian hasil penilaian yang mendapatkan nilai 2
Tingkatkan kinerja yang mendapatkan nilai 3
Pertahankan laporan kegiatan yang mendapatkan nilai 4

Mengetahui: Banjarbaru,
Kepala SMAN 1 Sungai pandan Pengawas Pembina,

H. Midehan Nabhani, M.Pd Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. 19640104 198703 1 016 NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Sungai Pandan

2 Nama Kepala Sekolah : H. Midehan Nabhani, M,Pd
3 NIP : 19640104 198703 1 016
4 Hari / Tanggal Pembinaan : April 2022

5 Komponen Supervisi : KEUANGAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Kas Umum V V

2 Buku Kas pembantu BOS/BOSDA V V

3 Buku Bank V V

4 Buku Rekening BOS/BOSDA V V

5 Laporan bulanan BOS/BOSDA V V

6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh Kepala V V

Sekolah

7 Buku Pajak BOS/BOSDA V V

8 Berita Acara Pemeriksaan Kas V V

9 Memiliki buku perencanaan belanja V V

10 Transparansi dan Akuntabilitas V V

Perolehan Nilai Skor 0 0 12 24 36

Total Perolehan Skor 40
Total Perolehan Skor 90.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 90.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
Sudah bagus catatan pembukuannya
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
Berita Acara Pemeriksaan Kas tolong dibuat tiap bulan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

H. Midehan Nabhani, M.Pd Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. 19640104 198703 1 016 NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Sungai Pandan

2 Nama Kepala Sekolah : H. Midehan Nabhani, M,Pd
3 NIP : 19640104 198703 1 016
4 Hari / Tanggal Pembinaan : April 2022

5 Komponen Supervisi : INVENTARIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Dokumen inventaris V V

2 Dokumen non inventaris V V

3 Buku penerimaan V V

4 Buku stock barang V V

5 Buku pengeluaran barang V V

6 Buku peminjaman barang V V

7 Buku pemeriksaan barang V V

8 Buku penghapusan barang V V

9 Buku catatan barang rusak V V

Perolehan Nilai Skor 1 2 6 20 29

Total Perolehan Skor 36

Persentasi kinerja 80.56%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 80.56%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
Secara Umum sudah lengkap
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
Buku pemeriksaan barang dan buku pengeluaran tolong untuk diisi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

H. Midehan Nabhani, M.Pd Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. 19640104 198703 1 016 NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPEGAWAIAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Induk Kepegawaian

2 File kepegawaian
3 Daftar hadir guru/staf
4 Notulen rapat
5 Arsip hasil PKG
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru/staf
8 Buku tamu umum
9 Buku tamu pembinaan
10 Buku catatan pribadi guru
11 Data kenaikan gaji berkala
12 Data Kenaikan pangkat
13 Papan data pegawai lengkap dengan NIP, Gol, Pangkat dll

Melaksanakan pengelolaan tenaga pendidik dan kependidikan

14 meliliputi pembagian tugas, sistem penghargaan, promosi dan
penempatan, pengembangan serta mutasi.

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 56
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMAN 1 Sungai Pandan

2 Nama Kepala Sekolah : H. Midehan Nabhani, M.Pd

3 NIP : 19640104 198703 1 016

4 Hari / Tanggal Pembinaan : Rabu, 16 Maret 2022

6 Komponen Supervisi : OSIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Struktur Organisasi OSIS V V

2 Program OSIS V V

3 Buku (Jurnal) kegiatan ekstra kurikuler V V

4 Dokumen kegiatan ekstra kulrikuler V V

5 Ruang OSIS V V

6 Buku inventaris OSIS V V

7 Rencana Tindak Lanjut (RTL) V V

8 Buku tamu V V

9 Laporan kegiatan OSIS V V

10 Daftar hadir Pembina kegiatan ekstrakurikuler V V

Perolehan Nilai Skor 1 0 9 24 34

Total Perolehan Skor 40

Persentasi kinerja 85.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 85.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
Sudah bagus
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
Buku Tindak Lanjut perlu dibuat tiap tahun
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMAN 1 Sungai pandan Pengawas Pembina,

H. Midehan Nabhani, M.Pd Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. 19640104 198703 1 016 NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PERPUSTAKAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Ruang Perpustakaan
2 Pengelola Perpustakaan
3 SK Pengelola Perpustakaan
4 Ruang Baca dan Meja Baca
5 Rak Buku dan Lemari Buku Referensi
6 Perangkat Akses E-Book
7 Struktur Organisasi
8 Program Kerja
9 Buku kunjungan siswa
10 Buku kunjungan pendidik dan Tenaga Kependidikan
11 Buku peminjaman
12 Daftar catalog atau E-katalog
13 Daftar nama buku
14 Grafik kunjungan siswa
15 Tata tertib penggunaan perpustakaan
16 Buku penerimaan buku
17 Laporan bulanan
18 Buku Induk Anggota Perpustakaan
19 Daftar Buku Fiksi dan Non Fiksi
20 Kartu Peminjam
21 Catatan buku rusak dan atau hilang
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 84
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPALA SEKOLAH SEBAGAI SUPERVISOR AKADEMIK

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Program supervisi akademik

2 Rencana pelaksanaan supervisi akademik (RPSA)

Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan

3 pembelajaran
Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (proses
4 pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP

6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian

pembelajaran

7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil

supervisi/penilaian
8 Buku pembinaan khusus

9 Memiliki program pengembangan peningkatan

hasil pembelajaran
10 Pelaksanaan PKG
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 40
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Hubungan Masyarakat

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Program Kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas

3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program kehumasan

4 Rencana Tindak Lanjut (RTL)

5 Buku notulen rapat
6 Dokumen kegiatan Humas
7 Dokumen Kerja (MoU) dengan lintas sektoral/DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang mendukung
peningkatan pelaksanaan pendidikan dan pembelajaran
8 di sekolah ( sistem informasi dan manajemen elektronik,
media cetak dll).

Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan

9 mudah di akses pembelajaran

Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah di

lingkungan nya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi: siaran radio, TV lokal,
10 stiker dan kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam kegiatan
masyarakat, dan penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Laboratorium (BIOLOGI, KIMIA, FISIKA, KOMPUTER)

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Struktur Organisasi

2 Program kerja

3 Tata tertib penggunaan laboratorium

4 Jadwal penggunaan laboratorium

5 Buku penggunaan alat saat praktek

6 Buku penggunaan bahan saat praktek

7 Daftar alat dan bahan

8 Laporan keadaan alat dan bahan

9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium

10 Buku penghapusan alat

11 Buku catatan alat bahan yang rusak

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KELENGKAPAN KELAS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 Meja siswa
5 Absen siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar Presiden/Wakil Presiden
9 Lambang NKRI (Gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat-alat kebersihan
15 Alat-alat Bantu KBM (penggaris dll)
16 Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 64
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Komite Sekolah

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Struktur Organisasi
2 SK. Pengurus Komite Sekolah
3 Program Kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan Program Kerja
5 Notulen Rapat dan Daftar Hadir
6 Buku Kas Komite Sekolah

7 Buku Penerimaan uang, barang dan jasa dari masyarakat

8 Laporan Program Kerja

9 Rencana Tindak Lanjut (RTL)
10 Dokumen Kegiatan Komite Sekolah
11 Ruang kerja Komite Sekolah
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

6 Komponen Supervisi : LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Catatan Perbaikan
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Kepemilikan Program Kerja 7 K dan

Pengembangan Budaya Sekolah

2 Keterlibatan seluruh Warga Sekolah dalam

menjalan Program 7 K

3 Kepemilikan Taman Sekolah

4 Kepemilikan Alat Kebersihan

5 Kepemilikan tempat pembuangan sampah

6 Pelaksanaan Program Olahraga bersama

Menjalankan Gerakan 3S, Senyum, Salam dan

7 Sapa dilingkungan sekolah

8 Melaksanakan Peringatan Hari-Hari Besar Nasional

dan Keagamaan

9 Menjalankan Program Gerakan Kebersihan

Lingkungan Kelas dan Sekolah
Melaksanakan Evaluasi hasil pelaksanaan program
10 kerja secara berkala
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 40
Nilai Kinerja 0.00 KURANG
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

Pengelolaan sistem informasi manajemen yang

1 memadai untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif efiisien dan akuntabel

2 Penyediaan fasilitas informasi yang efisien, efektif

dan mudah di akses

Pengembangan komunikasi antar warga sekolah di

lingkungan nya secara efisien dan efektif
menggunakan media teknik dan komunikasi:
3 siaran radio, tv lokal, stiker dan kalender, poster,
perlombaan,leaflet, dialog langsung, home visit,
partisipasi dalam kegiatan masyarakat dan
penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 12

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Drs. H. SAIPUL ANWAR, M.Pd

NIP. NIP 19640218 199002 1 003