PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Sutisna Senjaya No. 231 Kel Empangsari Kec. Tawang
KOTA TASIKMALAYA

SUPERVISI DOKUMEN PERANGKAT AJAR

KURIKULUM 2013

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………

NAMA PENDIDIK : ………………………………………………………………………………………

NIP/NRG : ………………………………………………………………………………………

MATA PELAJARAN : ………………………………………………………………………………………

KELAS YANG DIAMPU : Kls 10 = ….. JP; Kls 11 = ….. JP; Kls 12 = …… JP; Total = ……… JP

SEMESTER/TH AJARAN : ……………………../……………………

Petunjuk Pengisian
 Berilah tanda (√) di bawah kolom skor capaian sesuai kriteria
 Kriteria penskoran: 4= sangat lengkap; 3= lengkap; 2= cukup lengkap; 1= kurang lengkap; 0 = tidak ada

SKOR CAPAIAN
NO ASPEK PEMANTAUAN CATATAN
4 3 2 1 0
1 Program Tahunan (asumsi 36 mg/th)
2 Program Semester
3 Silabus (SNP/LSP/Diversifikasi*)
4 Analisis KD untuk merumuskan Tujuan
Pembelajaran, alokasi waktu, dan lainnya
5 Rencana Pembelajaran (RPP/MA, Jenis lannya) Semua KD/UK
6 Buku Teks (manual dan/atau digital)
7 Rencana Penilaian per Semester
8 Instrumen Penilaian Harian pada setiap KI-KD 3 Ranah
9 Instrumen Penilaian Formatif pada setiap KI-KD
10 Rubrik Penilaian Harian dan Sumatif
11 Lembar Penugasan (terstruktur dan mandiri)
12 Dokumen KKM
13 Buku Nilai (Sikap, Pengetahuan, Keterampilan)
1
 SKOR CAPAIAN
NO ASPEK PEMANTAUAN CATATAN
4 3 2 1 0
14 Program dan Laporan Hasil Remedial/
Pengayaan
Skor perolehan
Nilai Capaian = (Skor perelehan : 56) x 100%
Kualifikasi :
Amat Baik (91-100) / Baik (81-90) / Cukup Baik (71-80) / Kurang Baik (61-70) / Buruk (0-60) *)
Rekomendasi :
Lengkapi/Kembangkan* untuk mencapai kualifikasi : Baik/Amat Baik*

Tasikmalaya, …………………..
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran Pengawas Sekolah

……………………………………. ………………………………… Drs. H. USEP SAEPUDIN, MM

NIP … NIP. 19600511 198303 1 011
NIP

Rubrik Penilaian

Rentang Nilai Sebutan

91-100 Amat Baik
81-90 Baik
71-80 Cukup Baik
61-70 Kurang Baik
0-60 Buruk