PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
(KABUPATEN SIDOARJO – KOTA SURABAYA)
Jl. Ponti No.09 Lingkar Barat, Telp. 03199706003
SIDOARJO 61212
Email: cabdin.sidoarjo@gmail.com , cabdinsby@gmail.com

INSTRUMEN PELAKSANAAN MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH (MPLS)

JENJANG SMA/SMK TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : ......................................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................................
NPSN : ......................................................................................
Hari / Tanggal : ......................................................................................
Lama Pelaksanaan MPLS : ......................................................................................

JUMLAH PESERTA MPLS JUMLAH SISWA

NO PROGLI KELAS X KELAS XI KELAS XII KETERANGAN
JML JML JML
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

DOKUMEN SKOR PEROLEHAN

NO ASPEK / INDIKATOR TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3
ADA
A. PERSIAPAN
Tersedia Permendikbud no 18 tahun 2016 tentang
1.
pengenalan lingkungan sekolah (PLS)
Tersedia Panduan MPLS Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
2.
Timur
3. Ada SK Kepanitiaan yang disertai uraian tugas
4. Sekolah memiliki notulen rapat kepanitiaan
5 Sekolah melakukan pra- MPLS secara daring
6 Sekolah menyusun buku panduan MPLS
7 Sekolah mempunyai daftar nama peserta MPLS
8 Sekolah menyusun jadwal dan tata tertib MPLS
Sarana/prasarana yang dibutuhkan sesuai protokol
9
kesehatan
Sekolah memasang baliho, spanduk, poster himbauan
10
pencegahan penyebaran virus Covid-19
B. PELAKSANAAN
1 Pelaksanaan MPLS secara daring
2 Tidak ada kunjungan peserta didik ke sekolah.
3 Tersedia Daftar Hadir Peserta secara online
4 Tersedia Daftar Hadir Panitia
5 Melaksanakan pembukaan MPLS secara daring
Kegiatan MPLS sesuai dengan Panduan MPLS Dinas
6
Pendidikan Provinsi Jatim
7 Kegiatan MPLS melibatkan OSIS.
8 Kegiatan MPLS Tidak melibatkan Alumni Sekolah
Sekolah menyiapkan materi video berisi profil sekolah,
9
pengenalan lingkungan sekolah dll.
10 Aplikasi yang digunakan berjalan lancar.
11 Kegiatan MPLS diawali menyanyikan lagu Indonesia Raya
 DOKUMEN SKOR PEROLEHAN
NO ASPEK / INDIKATOR TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3
ADA
Selama MPLS, Peserta Didik mengenakan seragam sekolah
12
asal
13 Kegiatan MPLS melibatkan narasumber dari luar
14 Semua siswa aktivitasnya terpantau secara daring
Sekolah berkoordinasi dengan satgas covid 19 kota
15
Surabaya
C MATERI MPLS
1 Pengenalan terhadap potensi diri
2 Pengenalan Lngkungan sekolah
3 Penumbuhan motiasi semangat dan cara belajar efektif
Pengembangan interaksi positif antar siswa dan warga
4
sekolah lainnya
5 Menumbuhkan perilaku positif.
Penguatan pendidikan karakter (PPK) melalui wawasan
6
kebangsaan, cinta tanah air dan bela negara.

D Evaluasi Harian
1 Prosentase Kehadiran Peserta daring H: TH :
2 Kelancaran program aplikasi
Ada Tim Pemantau Sekolah dengan menggunakan
3
Instrumen
PEROLEHAN SKOR
NILAI
KUALIFIKASI
E PERMASALAHAN, SOLUSI DAN SARAN
1 PERMASALAHAN
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
2 SOLUSI
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
3 SARAN
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..
………………………………………………...……………………………...……………………………………………………………………………..

Surabaya,……………………..2021

Kepala Sekolah, Pengawas 1 Pengawas 2

....................................... …………………………….. ………………………………

NIP

KETERANGAN :
Nila 0 Apabila indikator tidak terpenuhi
Nilai 1 apabila indikator terpenuhi sebagian
Nilai 2 apabila indikator terpenuhi semua

NILAI = Jumlah Perolehan Skor

X 100
Skor Maksimal (102)

KUALIFIKASI NILAI = ......................

A = Amat Baik (91 - 100)

B = Baik (81 - 90)
C = Cukup (≤ 80)